Actualidades en escabiosis

Manuela de la Caridad Valdés Abreu

RESUMEN: Se ofrece una revisión teórica actualizada sobre la terapia, la prevención y el control de la escabiosis a partir de la literatura revisada en las bases de datos MEDLINE, LILACS, y de la Literatura Cubana de Medicina de los años 1987 a 1996; también se incluyen algunos clásicos propios de la temática, localizados en los órganos de información del Sistema Nacional de Información de Ciencias Médicas, así como la carpeta metodológica que contiene el desarrollo de las estrategias del MINSAP para 1996. Se abordan otros aspectos de interés como el modo de transmisión y las manifestaciones clínicas.

Descriptores DeCS: ESCABIOSIS/transmisión; ESCABIOSIS/tratamiento; ESCABIOSIS/prevención & control.

Es curiosa la historia de la escabiosis; pues ha tenido que descubrirse y redescubrirse para que se lograra la convicción de que la sarna es una afección parasitaria.^1,2

El arador de la sarna es un ácaro de distribución cosmopolita y absolutamente democrático en la elección de sus víctimas, parasita tanto al hombre como a animales domésticos, y produce la enfermedad denominada sarna en el hombre y tiña en los animales.^3,4

Nuestro país, durante los últimos años, ha tenido un notable incremento de escabiosis y pediculosis, enfermedades que no son excluyentes en los países desarrollados, aunque está claro que la situación higiénico-sanitaria, personal y ambiental, inciden en su aparición. Ante esta problemática, su repercusión individual, familiar, social y económica, el MINSAP implementa un plan de acción emergente que a pesar del poco tiempo de aplicación evidencia una disminución de la parasitosis. De acuerdo con esto, se ofrece esta revisión actualizada sobre una de las dermatosis más frecuentes producidas por parásitos animales: la sarna. Esta revisión pretende enriquecer los conocimientos científicos de todo el personal de salud del nivel de atención primaria e incluso de los representantes de la comunidad como se señala en la Carpeta Metodológica del MINSAP en la Presentación del Desarrollo de Estrategias para 1996.⁵

No obstante que la presente revisión está dirigida a desarrollar los aspectos de profilaxis y tratamiento de la escabiosis (sarna), se hace necesario bosquejar otros aspectos como el modo de transmisión y las manifestaciones clínicas por la importancia que tiene actualizar estos conocimientos.

Modo de transmisión

La transferencia de los parásitos se hace por contacto cutáneo directo, y también pueden adquirirse por relaciones sexuales.^2,4

La difusión del parasitismo a diferentes zonas del cuerpo se produce al rascarse el individuo afectado, y transfiere los ácaros de un lugar a otro. La infección puede adquirirse también a partir de animales domésticos parasitados, este tipo de afección humana es, generalmente, de corta duración.⁴ Tam-bién es frecuente el contagio por intermedio de ropas de cama usadas antes por un enfermo. Por el mismo motivo debe estimarse la sarna como una auténtica enfermedad venérea. Es raro, en cambio el contagio diurno mediante vestidos, libros u otros objetos.²

El poder infestante es bajo y se requiere un contacto directo y prolongado para su transmisión; de ahí el carácter familiar, la importancia del hacinamiento y la promiscuidad.^6,7

Manifestaciones clínicas y localización de las lesiones

Por parte del parásito hay una tétrada: surcos o galerías, distribución típica de las lesiones, prurito nocturno, y contagiosidad, que comprende costras hemáticas, excoriaciones, pústulas y piodermitis. Por parte del hospedero existe un mecanismo de reacción que, en ocasiones, va ligado a hipersensibilidad y que comprende papulovesículas, reacciones urticarianas y eczematosas.^1,6,8

El prurito persistirá, mientras no desaparezcan los ácaros, y se caracteriza por ser casi exclusivamente nocturno, pues es durante la noche, y favorecidas por el calor de la cama, cuando las hembras labran sus galerías.^6,8

Al prurito el enfermo agrega, con el rascado, excoriaciones, lesiones costrosas hemáticas, infeciones desde pústulas a forunculosis, ectima y otras piodermitis.^1,6,8

En las personas inmunodeficientes y en los ancianos, la infestación produce una dermatitis generalizada.²

La erupción vésico-pápulo-eczematosa en los niños, configura un prurito agudo que sí compromete los miembros, palmas y plantas.^4,9 Como manifestaciones importantes se encuentran: en el niño -las afecciones renales por la impetiginización- y en el adulto -la concomitancia con enfermedades transmitidas sexualmente- especialmente la sífilis a la que enmascara completamente.²

Hay una variedad de escabiosis, la sarna noruega, en la que el síntoma prurito no existe y el cuadro semeja una psoriasis hiperqueratósica y costrosa, generalmente se presenta en ancianos, enfermos inmunodeprimidos o con hábitos de higiene muy pobres.^4,9

En cuanto a la localización de las lesiones, se reporta que estos surcos se localizan preferentemente en los espacios interdigitales de las manos, la cara anterior de las muñecas, codos y el borde inferior de las axilas, las nalgas (sobre todo alrededor de los surcos subglúteos e interglúteos), la cintura pelviana, muslos y el abdomen bajo. En el hombre, se observa con más frecuencia en el pene; y en la mujer, en las mamas. La sarna del adulto respeta la cara, el cuello, las palmas de las manos y las plantas de los pies, regiones que son afectadas en el lactante. En éste son más frecuentes las eczematizaciones y las piodermitis. Las zonas anteriores no suelen afectarse en los ancianos. Como puede notarse, la localización de las lesiones es un factor coadyuvante en el diagnóstico.^1,7,8,10

Dos semanas después del contagio, se inicia una reacción alérgica causada por la saliva irritante y los restos de los ácaros muertos.^4,6,11,12

Tratamiento

Antes de indicar el tratamiento, la escabiosis debe diferenciarse clínicamente de entidades pruriginosas o descamativas, como psoriasis, pitiriasis rubra pilaris, ictiosis, alergias, hiperqueratosis folicular, etcetéra.⁷

En caso de sospecha de sarna es importante observar las zonas de localización preferidas por ella.⁶

En los distintos ciclos de vida del ácaro -desde el huevo, pasando por las fases de larva y ninfas, hasta la forma adulta- los medicamentos no actúan con igual eficacia.^1,9

Los sarcopticidas más completos son el azufre y sus derivados, pero tienen varios inconvenientes, pues de-ben usarse a concentraciones altas y con frecuencia producen dermatitis. El betanaftol y los petróleos, actúan tanto sobre el ácaro adulto como sobre los huevos, las larvas y las ninfas. El bálsamo del Perú, y su derivado, el benzoato de bencilo, actúan, preferentemente sobre el parásito adulto. El DDT y el hexacloruro de gammabenceno (lindano) actúan de manera selectiva sobre las larvas y las ninfas.^1,9

Actualmente, el medicamento de elección es el benzoato de bencilo, preparado con una base de crema evanescente, de magma de bentonita, con alcohol y jabón, o asociado son otros parasiticidas.^1,2,10

Otros autores utilizan con mucha frecuencia y éxito la aplicación de lindano o una emulsión de benzoato de bencilo, 2 veces al día en todo el cuerpo, excepto la cabeza y el cuello; los detalles del tratamiento varían con cada fármaco. Ambos productos se comercializan y utilizan en Cuba con efectividad en la mayoría de los casos. El prurito puede persistir 1 ó 2 semanas, y durante este lapso no debe considerarse como signo de fracaso terapéutico o de reinfestación. En un 5 % de los enfermos puede ser necesario un segundo tratamiento después de un intervalo de 7 a 10 días, si los huevos sobrevivieron al primer tratamiento.^{2,4,6,7,13,15}

Según la literatura consultada, el tratamiento debe ser dirigido a:

1. Desparasitar al paciente y a los convivientes con o sin síntomas, pues el prurito sólo aparece 2 ó 3 semanas despúes del contagio y persiste por otras 2 semanas, aproximadamente después de la curación.
2. Tomar medidas de higiene con respecto a las ropas de cama y del paciente, la cuales deben cambiarse por lo menos, mientras dure el tratamiento y plancharse en caliente.
3. Evitar el contagio, proveniente de otras personas que frecuentan el hogar y de las que se sospeche la enfermedad.
4. Indicar tratamiento sintomatológico del prurito, con antihistamínico y de las infecciones secundarias. Debe tratarse la piodermitis (pus en la piel) con la limpieza de la zona con sustancias antisépticas; se indicaran los antibióticos de acuerdo con la causa.^9,12,13
5. Indicar tratamiento específico: uti-lizando varias drogas y combinaciones a base de azufre y lindano.¹⁴

El procedimiento será tomar un baño en la noche y aplicar la emulsión en todo el tegumento en los niños; en los adultos se exceptúan la cara y el cuero cabelludo. Dejar secar y mantenerla hasta el día siguiente, después se tomará el baño regular seguido del cambio de ropas personales y de cama usadas el día anterior y durante la noche. Este procedimiento se repite la cuarta y octava noches para mayor seguridad.^3,7,14

El lindano, producto derivado del benzoato de bencilo, se aplica en forma similar, aunque su potencial toxicidad ha sido motivo de controversia en los últimos años. Es mejor evitar su aplicación en etapas de embarazo o lactancia.^6,7,9,15

El crotamitón, probado durante años con buenos resultados, es especialmente útil en los niños, gracias a su atoxicidad. El régimen recomendado es una aplicación diaria por 4 ó 5 días.

El permetrín, piretroide sintético, al 5 % en crema, es igualmente efectivo después de una simple aplicación y tiene muy baja toxicidad. Este último se indica mucho en los pacientes con la denominada escabiosis noruega, en casos de una severa escamadura puede aplicarse además el gel de petróleo.^3,7,16

Reportes recientes dan cuenta del uso del ivermectín de 12 mg en dosis oral única, para tratar la escabiosis noruega; esta aplicación casi siempre se acompaña del ungüento de ácido salicilíco.^17,18 Cabe mencionar como antiescabioso la crema de tiabendazol al 5 %. Uno de los últimos reportes de la agencia noticiosa IPS informa que científicos estadounidenses alertaron sobre los efectos adversos que puede producir el lindano, pues en animales se han detectado graves modificaciones hormonales, degeneración del tejido testicular, abortos, reducción del ritmo ovulatorio y de los espermatozoides en el semen. Existe además un aumento en la incidencia del cáncer entre los niños tratados con lindano. (Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas. Grupo de Información Especial Boletín de Información Diaria 12 agosto de 1996.)

Por su parte, la Coalición de prevención del cáncer señala que su uso en dosis mayores a la recomendada ha ocasionado convulsiones, estados de coma, retardo mental permanente, e incluso la muerte. La Organización Mundial de la salud reclamó la prohibición del lindano desde finales de la década del 40, y recomienda el uso de pesticidas derivados de ciertas plantas como alternativa. La FDA efectuó un estudio y concluyó que el lindano era, por lo general, seguro y efectivo cuando se usa de acuerdo con las indicaciones aprobadas.(Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas. Grupo de Información Espe-cial Boletín Especial de Información Diaria 12 de agosto de 1996.

Según lo notificado en el documento del MINSAP: Presentación del Desarrollo de la Estrategia para 1996, el tratamiento que se usa actualmente en nuestro país es el lindano al 1 % y el benzoato de bencilo, aplicado de la misma forma que se expuso anteriormente.⁵ En la literatura internacional, se reportan experiencias exitosas, en el tratamiento de la escabiosis con el sulfato de selenio en suspensión al 2,5 %. Asimismo, hay resultados terapéuticos positivos con la deltametrina sobre el Sarcoptes scabie, por lo que se expende como un nuevo medicamento altamente potente. Con el lindano también se informa una buena tolerancia con apenas algún caso de hipersensibilidad.^14,15,19,21

De acuerdo con lo consultado en la Farmacopea Martindale de 1993, además de los conocidos, son muy utilizados como acaricidas: el malathion (loción al 0,5 %, champú 1 %), el monosulfirán en solución alcohólica al 25%, que puede ser diluida en agua antes de usarse.¹⁵

Prevención y control

MÉTODOS DE CONTROL

Entre las medidas preventivas se destacan la educación de la población sobre el modo de transmisión, diagnóstico temprano, tratamiento de los pacientes infestados y control de los contactos.^3,13,22,23

Para cumplir con dichas medidas deben excluirse de las escuelas y los sitios laborales a todas las personas infestadas. Los pacientes hospitalizados deben aislarse durante 24 horas, después del comienzo del tratamiento eficaz.³

Se recomienda lavar la ropa interior, prendas de vestir y sábanas utilizadas por el paciente durante las 48 horas anteriores al tratamiento, y plancharlas o exponerlas al sol.^24,25

Asimismo, deben investigarse los casos no notificados y no diagnosticados entre los compañeros o miembros del núcleo familiar. Deben tratarse profilácticamente las personas que han tenido contacto cutáneo con personas infestadas (incluidos los miembros de la familia y los contactos sexuales).

En caso de epidemia se considerarán las medidas siguientes:

1. Organización de programas coordinados de tratamiento colectivo.
2. Los esfuerzos para identificar casos deben extenderse a familias completas, unidades militares o instituciones, y de las personas infestadas, si es posible.
3. Es esencial contar con jabón e instalaciones para el baño de gran número de personas, y para el lavado de las ropas.
4. Se ofrecerá educación para la salud a las personas infestadas y a las expuestas al riesgo, así como se indicará el tratamiento idóneo. Es necesaria la colaboración de las autoridades civiles o militares, y a menudo de ambas.^3,24,25

En el documento Presentación del Desarrollo de las Estrategias para 1996, se señalan como prioridades las acciones de prevención y control siguientes:⁵

• Desarrollar una estrategia de información, educación y comunicación para lograr hábitos de higiene y conductas favorables para enfrentar la enfermedad.
• Realizar la búsqueda activa de los casos y realizar los controles de focos de forma oportuna.
• Capacitar el personal de salud, factores sociales y comunidad.
• Trabajar conjuntamente el MINSAP con el MINED en el tratamiento de los casos y en el mantenimiento de las condiciones higiénico-sanitarias.
• Garantizar el tratamiento y las condiciones higiénico-sanitarias adecuadas en campamentos y otras instituciones cerradas, in-cluyendo MINFAR-MININT.
• Mejorar la producción y distribución de los medicamentos hasta los usuarios.

Estas acciones tienen como objetivos:⁵

1. Reducir la morbilidad de la pediculosis y la escabiosis, a niveles que no constituyan un problema de salud y prevenir las complicaciones y enfermedades transmitidas por estas ectoparasitosis.
2. Fortalecer la participación social y propiciar mediante acciones educativas actitudes y hábitos positivos de higiene personal en relación con la prevención, control y tratamiento de las ectoparasitosis.
3. Lograr un correcto diagnóstico y tratamiento de los pacientes y sus contactos.
4. Realizar la búsqueda activa de casos y los controles de foco. Asimismo, en cuanto a la vigilancia se mantendrá un control estricto de los grupos más vulnerables en centros educacionales e instituciones de salud; se reportarán los casos, brotes y complicaciones por estas enfermedades.

SUMMARY: An updated theoretical review on the therapy, prevention and control of scabies is offered based on the literature reviewed in the MEDLINE and LILACS data bases, and on the Cuban medical literature from 1987 to 1996. Some classics on the topic, found in the information organs of the National Medical Information System, as well as the metodological instructions containing the development of the strategies of the Ministry of Public Health for 1996, are also included. Other aspects of interest, such as the mode of transmission and the clinical manifestations are approached.

Subject headings: SCABIES/transmission; SCABIES/therapy; SCABIES/prevention and control.

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Recibido: 17 de febrero de 1997. Aprobado: 15 de marzo de 1997.
Lic. Manuela de la Caridad Valdés Abreu. Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas. Calle 27 No.110 entre M y N, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.