Micosis superficiales. Candidiasis y pitiriasis versicolor

Rubén José Larrondo Muguercia,1 Aymée Rosa González Angulo2 y Luis Manuel Hernández García3

Resumen

Se exponen las características clínicas de las lesiones cutáneas en las candidiasis y la pitiriasis versicolor. Se hace hincapié en las medidas de educación, prevención y control de estas afecciones a nivel primario de atención médica. Se exponen además las diferentes maniobras terapéuticas, tanto tópicas como sistémicas, con las que se cuenta para su tratamiento, y se hace referencia a las medidas terapéuticas alternativas que brinda la medicina natural y tradicional para estas afecciones.

DeCS: DERMATOMICOSIS/prevención & control; DERMATOMICOSIS/terapia; CANDIDIASIS/prevención & control; CANDIDIASIS/terapia; TIÑA VERSICOLOR/ prevención & control; TIÑA VERSICOLOR/terapia; ATENCION PRIMARIA DE SALUD; MEDICINA TRADICIONAL; AGENTES ANTIFUNGICOS/uso terapéutico.

 

Las micosis superficiales constituyen una importante causa de morbilidad, tanto general como dermatológica en nuestro país. Larrondo y otros reportan en un estudio de 1 año en un consultorio del Médico de la Familia, 306 consultas motivadas por afecciones de la piel; de ellas, micóticas fueron 80, y al dividirlas se halló: por dermatofitos 29, por Candida 28 y por pitiriasis versicolor 23.1,2

El 28,5 % de las afecciones dermatológicas que motivan la consulta en la atención primaria son de etiología micótica, según reportan Abreu y otros en encuestas realizadas entre 1991 y 1995 en consultorios cubanos.1 Por su parte en los Estados Unidos, según estudios de morbilidad realizados por la doctora Marie Louis Johnson, la prevalencia de infecciones micóticas es de 81,1 × 1 000 habitantes.3

Tanto las candidiasis como la pitiriasis versicolor son afecciones muy frecuentes en nuestro medio.1-4 Está bien documentado que las afecciones cutaneomucosas por Candida o Monilia son muy frecuentes entre los diabéticos y obesos, que constituyen causa importante de leucorrea durante la gestación, que de manera oportunista provocan múltiples manifestaciones entre pacientes inmunodeprimidos e inmunosuprimidos, y que ellas pueden provocar complicaciones sistémicas de gravedad.4-9

Por otro lado la pitiriasis versicolor se considera como una de las afecciones cutáneas más frecuentes y cosmopolitas, y aunque generalmente no provoca complicaciones sistémicas, sí afecta de forma importante la constitución psicológica y estética de los pacientes.3,8-10 Por ello se hace necesario que los médicos de asistencia primaria manejen adecuadamente estas patologías, que, sin duda, se les presentan con alta frecuencia en su trabajo cotidiano.

Desarrollo

Candidiasis o moniliasis

Son aquellas afecciones cutaneo-mucosas, y en ocasiones sistémicas, producidas por el género Candida aunque la más frecuente es la Candida albicans, y provocan lesiones en la piel, en las membranas mucosas y semimucosas, en la matriz de la uña y en órganos internos.11,12

Características generales de las Candidas o Monilias:

1. Viven en y a expensas de las secreciones, por lo que provocan lesiones en espacios intertriginosos y las mucosas y semimucosas del organismo.
2. Las lesiones que producen son húmedas y segregantes.
3. Son sensibles a los álcalis, el medio ácido les favorece.
4. En el examen directo se observan pseudohifas o pseudomicelios.
5. Provocan lesiones en órganos internos.

Lesiones cutaneomucosas producidas por las Candidas o Monilias:

En la piel se afectan fundamentalmente las superficies que retienen secreciones. El tercer espacio interdigital de la mano es colonizado frecuentemente por estos gérmenes, observándose eritema y maceración del espacio, muchas veces se constata exudación y el prurito acompañante es la regla. Los pliegues inguino-crurales submamarios, infraabdominales, interglúteos y axilares se afectan por la Candida y aparece el llamado intertrigo moniliásico; cualquiera de estos pliegues aparecerá intensamente eritematoso y segregante, con algunos exudados algodonosos en su fondo y las características micropústulas satélites en el borde de la placa. Este borde no se define, o sea, se pierde paulatinamente con la piel vecina no lesionada, y se presenta el prurito como un síntoma dominante y a veces insoportable en este tipo de patología. Los espacios interdigitales de los pies pueden también estar afectados por estos gérmenes (generalmente se afectan todos los espacios interdigitales de uno o ambos pies), se observa un macerado húmedo en el fondo del espacio y eritema de las caras laterales de los dedos de los pies. La piel plantar vecina puede decolarse, y es causa importante de invalidez para la marcha, pues el prurito y el dolor dominan el cuadro.5,8,9,11-13

En la mucosa oral provocan el perleche o boquera con eritema y fisuración pruriginosa, y a veces dolorosa de las comisuras labiales; el muguet o sapillo, frecuente en niños, donde se observa una mucosa oral enrojecida y sembrada de exudados algodonosos, es muy molesta y puede interferir con la alimentación. La vulva y la vagina se afectan con muchísima frecuencia, observándose enrojecimiento muy pruriginoso de estas áreas, y la presencia de leucorrea blanquecina con pequeños grumos; asimismo se presentan anitis y anoproctitis, balanitis y balano-postitis, otitis por Candida, y en no pocos casos conjuntivitis.3,5,7-9,11-15

Las uñas también son colonizadas en muchas ocasiones por las Candidas. En estos casos el reborde ungueal aparece inflamado y enrojecido (perionixis), en ocasiones doloroso, y si se exprime suavemente se podrá observar la salida de una secreción de color blanco amarillenta viscosa rica en Candidas. Es muy fre-cuente en diabéticos y en pacientes que someten sus manos a humedad durante largos períodos.5,8,9,11,12,15,16

Diagnóstico

El diagnóstico clínico muchas veces es evidente máxime cuando se trata de un diabético, o de un paciente con alguna enfermedad que favorezca la infección por Candida; no obstante, en ocasiones es necesario coordinar con el laboratorio del policlínico o del hospital correspondiente para su confirmación.11-14

Educación y prevención

Las medidas educativas encaminadas a la disminución de la incidencia de las candidiasis, así como la prevención en la transmisión y en sus recidivas en la población general y en algunas poblaciones de pacientes en particular, son elementos que deben integrar la labor diaria de los Médicos de Familia en cualquiera de sus múltiples funciones.

La educación debe estar encaminada a los cambios en los hábitos sexuales, a la evitación de la promiscuidad y de la liberalidad sexual, al aprendizaje del correcto aseo oral y genital en la mujer, al correcto cuidado de los pezones durante la lactancia, al uso individual de la ropa interior y del calzado que muchas veces son usados por hermanos, parientes o amigos cercanos; además, es importante proporcionar material a maestros y personal asistente durante las estancias en las escuelas al campo o en el campo y enseñar el correcto secado de los pies, o sea, deben preconizarse las medidas de educación en lo referente a este grupo frecuente de afecciones. Desde los círculos infantiles hasta los comedores obreros debe programarse la educación hacia el uso individual de cubiertos, vasos y jarros al igual que en los hogares, y para ello los Médicos de Familia juegan un papel fundamental.3,4,8,9,11,12,17,18

La prevención por su parte debe encaminarse hacia las medidas de prevención de la obesidad y el control de la diabetes mellitus que constituyen funciones permanentes de la atención primaria de salud en Cuba. Estas favorecen, indudablemente, la disminución de la incidencia en las infecciones por Candida o Monilia. Se debe realizar examen dermatológico periódico a aquellos casos con enfermedades como la diabetes mellitus, los obesos, los casos seropositivos a VIH o en franco SIDA, a pacientes con cáncer o con tratamiento inmunosupresor; así como también a aquellos en los que se haya presentado una candidiasis previa, se le debe orientar colocar el calzado al sol y también los pies, por citar ejemplos sencillos, y son medidas muy eficaces en la prevención de las moniliasis de los pies. El cumplimiento de las normas de higiene del trabajo impedirá la frecuencia aumentada de moniliasis en personal que se desempeña como auxiliar de limpieza, fregadores, dependientes, y en oficios o profesiones en los cuales las manos permanecen húmedas por largos períodos.3,4,8,9,11,12,17,18

Medidas terapéuticas tópicas

Independientemente de que existen cremas y pomadas con potente acción antimoniliásica, en las lesiones cutáneas y mucosas por Candida, la piel se presenta en estado agudo, o sea, con eritema y exudación; por tanto, las maniobras terapéuticas tópicas iniciales serán a través de fomentos, las preparaciones alcalinas de bicarbonato de sodio o biborato de sodio, así como también las que contienen violeta de genciana acuosa son muy efectivas, y en muchas ocasiones erradican la infección por Candida. Cuando el estado de la piel lo permita se podrán usar cremas o pomadas como la nistatina, la natamicina, la ciclo-piroxolamina, el miconazol, el clotrimazol y el ketoconazol, aplicándolas 2 ó 3 veces al día suavemente sobre las áreas afectadas.4,8,9,11,12,17-20

En las mucosas, las embrocaciones y los colutorios con violeta de genciana, bicarbonato de sodio o biborato de sodio resultan muchas veces curativos. Las preparaciones en gel específicos para mucosas de ciclopiroxolamina, clotrimazol y miconazol tienen indudable efecto antimoniliásico. Los comprimidos tipo óvulos vaginales de nistatina y clotrimazol resultan muy efectivos en las colpitis por estos gérmenes.4,8,9,11,12,17-20

Para las uñas se recomiendan las mismas cremas y pomadas mencionadas anteriormente; sin embargo, resulta imprescindible que el paciente se abstenga de mantener sus manos húmedas.4,8,9,11,12,17-20

Medidas terapéuticas sistémicas

El prurito es un síntoma que está presente siempre en estas afecciones, por lo que el uso de antihistamínicos en las dosis habituales siempre estará indicado.9,12,13,15

En cuanto a los antimicóticos, el ketoconazol en comprimidos de 200 mg podrá usarse siempre que las medidas tópicas fallen, o bien cuando exista una moniliasis extensa, que entonces se recomienda una dosis de 200 mg diarios por 15 a 21 días para el control de la mayoría de las afecciones producidas por estos gérmenes. No obstante, para las vulvovaginitis y balanitis por monilias se recomienda 1 dosis de 200 mg 2 veces al día por 5 días, y para las onicomicosis por monilias debe prolongarse el tratamiento por 3 meses, si son de las manos, y 6 si son de los pies.3,5,8,9

Actualmente se recomienda el fluconazol (50, 100 y 150 mg) en dosis de 150 mg como tratamiento único en las afecciones vulvovaginales y en genitales masculinos; en las otras formas se podrán utilizar 150 mg semanales durante 3 ó 4 semanas con una efectividad alta.3,5,8,9,11,12,16,18

Revisar siempre las contraindicaciones y efectos colaterales de estos imidazoles, máxime cuando el Médico de Familia trabaja con población en todos los ciclos de vida, es algo que no se puede olvidar.

Medidas terapéuticas de medicina natural y tradicional

Se recomienda una dieta con bajo contenido en azúcares y rica en frutas y vegetales que aporten sobre todo vitaminas del complejo B y vitamina C. Los alimentos que contienen o promueven la levadura como los productos horneados, el alcohol y el vinagre deben evitarse hasta que se solucione el problema.21

Las plantas medicinales que contengan berberina tienen efecto antimoniliásico, y entre estas se destacan la hidrastia, la mahonia y el agracejo. Estas deberán ingerirse en forma de infusión para tomar 2 ó 3 veces al día.21 Los cataplasmas de manzanilla y de romero tienen efecto antiinflamatorio y antimoniliásico, y con esta preparación se evita el contacto directo de la planta con la piel inflamada. Podrá usarse además la sábila en forma de óvulos o supositorios. Otros productos naturales como el jengibre y la canela se recomiendan por otros naturistas.21-24

La estimulación de los meridianos que intervienen en la función sexual, el bazo y el estómago mediante digitopuntura, moxa, acupuntura o laserpuntura refuerzan la respuesta inmunológica y favorecen la curación de la enfermedad. La aromaterapia con aceite de árbol del té y la hidroterapia constitucional también podrán utilizarse.21

Pitiriasis versicolor

La pitiriasis versicolor fue considerada siempre como una dermatofitosis, incluso ha recibido el nombre de tiña versicolor; sin embargo, es una afección producida por una levadura dimórfica y lipofílica saprofita de la piel humana que se denomina Pitirosporum orbiculare u ovale. Esta bajo determinadas condiciones del terreno adopta su forma patógena y produce enfermedad.10,11,12,25

Los factores predisponentes para la pitiriasis versicolor son la alta humedad relativa y las altas temperaturas, la piel grasienta, la hiperhidrosis, la herencia, el tratamiento con corticoides sistémicos, el tratamiento inmunosupresor, la malnutrición por defecto o exceso y las deficiencias en la inmunidad mediada por células.3,8-11

Las máculas de la pitiriasis versicolor asientan de preferencia en el cuello, tronco y raíz de los miembros, caracterizándose por pequeñas máculas de diferentes colores (de ahí la denominación de versicolor), desde la hipocromía, pasan por el amarillo grisáceo, al rosado, hasta el pardusco. No es infrecuente observar varios tipos de colores en un mismo paciente, aunque por lo general se presenta en una sola variante. Un golpe seco y en ángulo agudo en una placa provoca un desgarro característico denominado signo de la uñada; y subjetivamente puede existir prurito más o menos intenso, que tiende a aumentar con la exposición al sol o con la sudoración excesiva.3,8-11,26

Diagnóstico

El diagnóstico de la pitiriasis versicolor se basa en:4,26

Síntoma clínicos: Signo de la uñada. Examen con lámpara de Wood: Se observa una fluorescencia naranja. Examen micológico directo: Presencia de esporas redondeadas entre mallas de micelios.

Educación y prevención:

Es importante explicar al paciente la etiología del cuadro y los factores que la predisponen, pues si se presentan nuevamente las condiciones favorecedoras, la enfermedad reaparecerá.4,8,11,17,18 La prevención debe encaminarse al control de la obesidad, la dieta sana, el uso de ropas frescas y adecuadas para nuestro medio, y aconsejar que el adecuado uso de algunos medicamentos previenen la aparición de esta afección.4,8,11,17,18

Medidas terapéuticas tópicas:

La pomada de Whitfield con o sin azufre en frotaciones diarias durante 4 a 6 semanas es un método sencillo para curar esta afección.8,17,19,20,25 También en zonas pequeñas de la piel se pueden utilizar las pinceladas de bicloruro de mercurio, y en frotaciones diarias por el mismo tiempo.

Nunca usar en áreas extensas por la posibilidad de daño renal.8,17,19,20,25

Los preparados comerciales como el econazol, el miconazol, el ketoconazol, el bifonazol, la ciclopiroxolamina y el sulfuro de selenio constituyen posibilidades excelentes en la terapéutica de esta afección, siempre debe indicarse en forma de frotaciones fuertes en el área lesionada, y en las áreas aledañas de piel aparentemente normal.8,17,19,20,25

Medidas terapéuticas sistémicas:

Solo utilizar en aquellos casos de grandes placas de pitiriasis versicolor, así como en los casos en que todas las posibilidades terapéuticas locales hayan fracasado. Se recomienda el ketoconazol (200 mg diarios durante 10 días), aunque se puede utilizar también el esquema de 400 mg semanales durante 2 semanas con excelentes resultados.3,8,9,25

Medidas terapéuticas de medicina natural y tradicional:

La estimulación de los meridianos yin que intervienen en la función sexual, el bazo y el estómago mediante digitopuntura, moxa, acupuntura o laserpuntura refuerzan la respuesta inmunológica y favorecen la curación de la enfermedad.21

Summary

The clinical characteristics of the skin lesions in candidiasis and pityriasis versicolor are dealth with. Emphasis is made on the measures of education, prevention and control of these affections at the primary health care level. The different topic and systematic therapeutic maneuvers to be used in the treatment are explained. Reference is made to the alternative therapeutic measures offered by traditional and natural medicine for these affections.

Subject headings: DERMATOMYCOSES/prevention & control; DERMATOMYCOSES/therapy; CANDIDIASIS/prevention & control; CANDIDIASIS/therapy; TINEA VERSICOLOR/prevention & control; TINEA VERSICOLOR/therapy; PRIMARY HEALTH CARE; MEDICINE, TRADITIONAL; ANTIFUNGAL AGENTS//therapeutic use.

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Recibido: 28 de mayo de 2001.
Aprobado: 3 de julio de 2001.

Dr. Rubén José Larrondo Muguercia. Calzada # 603 entre B y C, apartamento C, Vedado, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Especialista de II Grado en Dermatología. Jefe de Servicio. Clínica de Medicina Natural y Tradicional del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Comandante Manuel Fajardo".
2 Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Especialista de I Grado en Logopedia y Foniatría. Jefa del Departamento de Logopedia. Policlínico Docente Plaza de la Revolución.
3 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Jefe del Departamento de Medicina Natural y Tradicional del Policlínico Docente Puentes Grandes.