Consideraciones y papel del médico de familia en la desestimulación del hábito de fumar

Luis Augusto Céspedes Lantigua,1 Alcides Lorenzo Rodríguez,2 Juan F. Castañer Herrera3 y Pablo Pérez Coronel4

Resumen

Se hace una síntesis de cómo abordar al paciente fumador en nuestra práctica diaria. Se ofrecen elementos al Médico de Familia sobre este nocivo hábito, así como instrumentos que le permitan identificar e intervenir en las fases del proceso de abstinencia, y con ello lograr un manejo adecuado que facilite reducir con éxito la tasa de fumadores en nuestras comunidades.

DeCS: MEDICOS DE FAMILIA; MEDICINA FAMILIAR; TABAQUISMO/prevención & control; CESE DEL TABAQUISMO; ATENCION PRIMARIA DE SALUD.

El hábito de fumar es uno de los principales problemas de salud de nuestro país y del mundo moderno, de más está mencionar las múltiples alteraciones que genera este nocivo hábito en quienes lo practican, y hay suficiente evidencia científica que respalda este criterio,1 incluso ya son detectables alteraciones que ocurren en fumadores pasivos a los que se atribuye un riesgo de enfermedad coronaria de un 25 % mayor, que en los no expuestos.2 Esto se traduce en un importante problema de salud, por lo que la OMS ha declarado el tabaquismo como la principal causa de muerte anticipada evitable del mundo occidental. El dejar de fumar es la principal decisión en materia de salud que puede adoptar un fumador a lo largo de toda su vida.3

Nuestro personal de salud, y en especial nuestros médicos de familia, deben de estar preparados para enfrentar y manejar este tema, y debemos comprender que con intervenciones breves, podemos tener un alto impacto en la salud de nuestra población.4

Desarrollo

El primer requisito básico para enfrentar correctamente este problema radica en que el médico debe estar convencido de que su paciente debe dejar de fumar, debe asumir, como guardianes de la salud de las familias en el entorno, que tiene la responsabilidad sobre el tabaquismo de los pacientes. Los estudios han demostrado que un simple consejo médico es capaz de duplicar la tasa de cesación anual.5,6 El papel del Médico de Familia implica un rol fundamental en la lucha contra el tabaquismo, y debemos tener presente varios aspectos:

Somos guías e instructores de un proceso que llevará a cabo el paciente.

Somos educadores de la comunidad, y siempre debemos señalar la incidencia que tiene el tabaquismo en el deterioro de la salud de la población.

Somos modelo de hábitos de conducta saludables para nuestra comunidad; por tanto, el médico que fuma hace perder credibilidad y confianza al mensaje que debemos dar sobre el tabaquismo. Según la primera encuesta nacional realizada sobre factores de riesgo y actividades preventivas de enfermedades no trasmisibles en Cuba en 1995, en el país había un 25 % de médicos fumadores y un 29 % de enfermeras (Primera Encuesta Nacional de Factores de Riesgo y Actividades Preventivas de Enfermedades, 1995.).

Para lograr nuestros objetivos debemos tener en cuenta algunos conceptos como que el tabaquismo es una conducta aprendida, nadie nace fumando, la persona hace un proceso de aprendizaje7 hasta convertirse en un consumidor regular, de carácter adictivo. Del 60 al 90 % de los fumadores cumplen los criterios exigidos para adicción al consumo de sustancias.8,9

Como toda adicción "no tiene cura",10 sino recuperación, y esto es muy importante para que el médico entienda su papel ante su paciente. Hay solo 2 formas de dejar de fumar, y esto debemos hacerlo entender a nuestros pacientes. Una poco inteligente, y otra inteligente. La primera consiste en esperar para abandonar el cigarro a que aparezca la enfermedad, si sobrevive y queda en condiciones de que valga la pena dejar de fumar, cuando esto ya verdaderamente no es factible, pues el daño en esos momentos es irreversible en la mayoría de los casos, e incluso en ocasiones una vez pasado el momento angustioso y olvidado el susto vuelve de nuevo la adicción. El método más inteligente es el admitir que se padece de una enfermedad crónica de adicción, y esta es la verdadera razón de su consumo. Por más excusas que esgriman de que da placer y relaja los nervios, nuestros pacientes deben conocer que tienen responsabilidad en su recuperación y tienen que aceptar que esto lleva un sacrificio de su parte, abstinencia y tiempo (E. Bianco. Dejar de fumar como un proceso. Intervención en el sistema sanitario. Publicación del I Taller para Formación de Formadores en el abandono del hábito del tabaquismo de la comisión honoraria de lucha contra el cáncer [Uruguay] 4 y 5 de junio de 1999.).

La adicción al consumo de tabaco se basa en 3 aspectos fundamentales:

1. Farmacológico: La nicotina es capaz de generar un proceso químico de adicción en nuestro cerebro, igual o incluso superior al de la cocaína y la heroína.
2. Factor psicoemocional: Atan su consumo a las diferentes actividades y lugares de su vida cotidiana, y refieren el tabaquismo como herramienta para el manejo de emociones y situaciones.
3. Factor social: Hacen recaídas de su abstinencia por compartir su vida, tanto laboral como familiar, con personas aquejadas de la misma adicción que estimulan, de manera consciente o inconsciente sus recaídas.

Estos factores pueden estar presentes uno o varios en cada fumador, y hay que tenerlos en cuenta para evitar recaídas. La suma de ellos determina el grado de dependencia y el tipo de fumador, como en toda adicción leve, moderada o severa.

Etapas por las que el paciente transita para dejar de fumar y la participación médica en cada una de ellas

Este es un proceso dinámico, caracterizado por 2 elementos que debemos tener en cuenta. El primero es la desintoxicación del organismo del paciente, y sobre todo de su cerebro, los cuales deben acostumbrarse a funcionar sin drogas; y el segundo es cuando el paciente debe modificar su conducta, basado en un aprendizaje que lleva tiempo y su esfuerzo, donde la persona llega a hacer las actividades de su vida sin que necesite fumar, también tiene que liberarse de las excusas para mantenerse fumando porque todo sería un autoengaño.11,12

Se describen 5 períodos fundamentales que pasa el paciente antes de lograr una cesación prolongada. Estos incluso se repiten de 2 a 7 veces cíclicamente antes de que un paciente logre la abstinencia prolongada. A continuación las describiremos y cómo podemos actuar los Médicos de Familia en cada una de ellas (Fundación Interamericana de Corazón y Heart and Stroke of Canada. Guía a sus pacientes a un futuro libre de tabaco: taller de capacitación de instructores. Otawa, Ontario, Canadá. Abril de 1998. Material de apoyo para participantes.):

1. Precontemplación. En esta etapa el paciente no reconoce el peligro de los riesgos y predominan en él criterios de los supuestos beneficios, no está pensando en dejarlo por lo menos en los próximos 6 meses. En este momento nuestro objetivo es educarlo, eliminar falsos conceptos, estimularlo para que deje de fumar sin discusiones, personalizarle el riesgo, y darle el problema a él como principal ejecutor de la acción. Se considera un éxito lograr cambiarlo para la segunda etapa.
2. Contemplación. En esta etapa las personas están muy ambivalentes, predomina su criterio de que el hábito es perjudicial sobre los beneficios, pero piensa dejarlo, no ahora, sino contemplan esta posibilidad en los próximos 6 meses. Aquí debemos trabajar para quitar esta ambivalencia e inseguridad, y debemos darle toda la información científica que avale el éxito de dejar de fumar.
3. Preparación. La persona está consciente de que tiene un problema que resolver y pide ayuda nuestra en ocasiones. Está presto para ensayar una sensación en los próximos 30 días, y hacen cambios que tienden a ella, como pueden ser las abstinencias circunstanciales, la reducción de la cantidad de cigarrillo, etcétera.
4. Acción. La persona logra abstinencia e intenta manejar sus síntomas de privación, esta etapa dura 6 meses. Tanto en la tercera como en la cuarta etapa debemos negociar un plan de abstinencia, estimularlo y utilizar todos los recursos a nuestro alcance, igualmente fomentar la idea de que realicen ejercicios, buscarles mecanismos para que soporten situaciones que le sugieren el fumar.
5. Mantenimiento. Pasados 6 meses de abstinencia, debemos tener en cuenta que una vez lograda la abstinencia hay una etapa de vulnerabilidad química a la nicotina, por lo que debemos trabajar para que el paciente no consuma ningún cigarrillo, pues esto suele ser la base de las recaídas. Debemos definir si ha desarrollado recursos para mantener la abstinencia en situaciones que le inducen al consumo de tabaco como pudieran ser las discusiones; y si existiera una recaída debemos centrarnos en lograr que el paciente vuelva a intentar la cesación, librarlo de sentimientos de culpa, y explicarle que esto es la regla y no la excepción, devolverle la autoestima personal en esta situación que se manifiesta no por su voluntad.

En la práctica diaria de nuestros consultorios podemos hacer 2 tipos de intervenciones; una mínima, que es de pocos minutos con nuestro paciente, incluso en el contexto de una consulta por cualquier otro motivo, ya sea en el consultorio o en la actividad de terreno; y una avanzada, que requiere interacción con el paciente en estos temas de 15 a 20 min. Esta, que tiene como elemento fundamental el apoyo al paciente, es la que en nuestro medio deberíamos aplicar los Médicos de Familia por ser el tabaquismo un importante problema de salud en nuestras comunidades. Dentro de las acciones con nuestro paciente debemos tener en cuenta que cuanto más apoyo y más le organicemos el camino, mayores serán los resultados que obtendremos, sin tener tendencias paternalistas, y concientizarlo con la máxima de que él es el que juega el papel principal en este proceso y que él será el mayor beneficiado.

Consejos que pueden apoyar al paciente que fuma

Se le puede aconsejar anotar los cigarrillos que consume diariamente, para hacerlo consciente del consumo, separándolo por períodos del día donde él pueda identificar la causa que provoca este consumo (Bianco E. Cómo abordar al paciente que fuma. Congreso Virtual de Cardiología. Argentina, 2000.).

Debe igualmente aprender a identificar desencadenantes, como el café, el alcohol, etc, que pueden inducirlo a encender cigarrillos.

También es importante identificar algunas conductas alternativas que lo ayuden a repeler los impulsos por fumar, como por ejemplo, ingerir abundantes líquidos, masticar chiclets, aprender técnicas de relajación, iniciar la práctica de ejercicios físicos e informar al entorno que dejará de fumar próximamente.

Es inconveniente eliminar todo objeto que se relacione con el tabaquismo (fosforeras, ceniceros), así como suspender el café y el alcohol. Debemos señalar que existen algunos sustitutos nicotínicos que se utilizan si el grado de dependencia es significativo (como los chiclets de nicotina); y hay medicamentos, no nicotínicos, como el bupoprión, con buena efectividad, pero estos todavía no son utilizados en nuestro medio.

Conclusiones

1. El Médico de Familia debe manejar este tema para poder ayudar a los pacientes fumadores.
2. En toda consulta de APS se debe hacer hincapié en la desestimulación del hábito de fumar.
3. Debemos ofrecer intervenciones de apoyo a cada fumador que desee dejar de fumar.

Summary

A synthesis is made on how to approach the smoking patient in our daily practice. The Family Physician is given elements on this harmful habit and instruments that allow him to identify and take part in the stages of the process of abstinence in order to achieve an adequate management that makes possible a successful reduction of the rate of smokers in our communities.

Subject headings: PHYSICIANS, FAMILY; FAMILY PRACTICE; SMOKING/prevention & control; SMOKING CESSATION; PRIMARY HEALTH CARE.

Referencias bibliográficas

1. Hill M. Behavior and biology: the basic sciences for AHA action. Circulation 1998;97:807-10.
2. He J, Vupputuri SA, Prerost MR, Hughes J, Whelton PK. Passive smoking and the risk of coronary heart disease-a meta analisis of epidemiologic studies. N Engl J Med 1999; 340:920-6.
3. Organización Panamericana de la Salud. Tabaquismo: un desastre para la salud pública. DSI-TOS, No s 8 y 9, 31 de Mayo de 1997, p:4-6.
4. Maxwell P. Formal smoking cessation programs: which are good? Effective strategies for smoking cessation in primary care practice. J Respir Dis 1998; Suppl:50-5.
5. Warner K. Smoking cessation: a global perspective. Effective strategies for smoking cessation in primary care practice. J Respir Dis 1998;suppl:26-32.
6. US Departament of Health and Human Services. Public Health Service. Agency for Health Care Policy and Research Centers for Diseases Control and Prevention. Smoking cessation. Washington DC: Clinical Practice Guideline; 1996, p. 19-33.
7. Chertok. Las causas de nuestra conducta. 4a ed. Set. 1995, Montevideo, Uruguay.
8. Cohen C, Henningfield J. Cigarrette smoking and addiction. Clin Chest Med 1994;12 (4): 701-9.
9. Benowitz N. Tabaquismo de cigarrillos y adicción al consumo de nicotina. Tabaquismo de cigarrillos: guía clínica para la valoración y el tratamiento. Clín Méd Norteam 1992; 2:409-43.
10. Lewis DC. A disease model of addiction. Principles of addiction medicine, pp:1-7.N.S.Miller (Ed), 1994.
11. Prochascka JO, Goldstein MG. Process of smoking cessation. Implications for clinicians. Clin Chest Med 1991;12(4):727-35.
12. Golberg DN, Hoffman AM. Physician delivery of smoking. Cessation advice based on the stages of change model. Am J Prevent Med 1994;10:267-74.

Recibido: 5 de junio de 2000. Aprobado: 13 de septiembre de 2001.
Dr. Luis Augusto Céspedes Lantigua. Calle 194 entre 11 y 13 # 1109, reparto Siboney, municipio Playa, Ciudad de La Habana, Cuba.

 

1 Especialista de I Grado en Medicina General Integral del Policlínico Docente de Playa. Profesor Instructor de Medicina General Integral del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana.
2 Especialista de I Grado en Medicina General Integral del Policlínico "26 de Julio".
3 Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. 4 Especialista de I Grado en Medicina Deportiva. Responsable de la Sección de Rehabilitación Cardiovascular del Hospital CIMEQ.