Trabajos de revisión

Epidemiología de la conducta suicida

Wilfredo Guibert Reyes1

Resumen

El presente trabajo se realizó con el objetivo de analizar y exponer principales elementos que caracterizan la situación epidemiológica de la conducta suicida. Se valoró el determinismo social de la salud y la utilidad del análisis de los datos epidemiológicos del suicidio, así como también los intentos para aproximarnos a la realidad del comportamiento social de este problema de salud para la formulación de políticas efectivas en su prevención. Se muestran los principales datos epidemiológicos en el ámbito mundial, americano y nacional, se explican algunos de los significados que estos tienen, y los requerimientos para que sean fiables. Se valoran aspectos epidemiológicos del Programa Nacional de Prevención de la Conducta Suicida.

DeCS: SUICIDIO/prevención & control; ATENCION PRIMARIA DE SALUD; INTENTO SUICIDA.

Subject headings: SUICIDE/prevention & control; PRIMARY HEALTH CARE; SUICIDE, ATTEMPTED.

"Esta ciencia de la vida [Epidemiología] nos revela el estupendo hecho de que el hombre nace para la salud y la longevidad, que la enfermedad es anormal y que la muerte, excepto por vejez, es accidental y que ambas se pueden prevenir."
Dr. Stephen Smith, 1873.

Nuestro análisis de la epidemiología del problema de salud suicidio tiene que partir de una concepción amplia y profunda de la Salud Pública, para que pueda ser útil para la acción en el modelo cubano de Atención Primaria de Salud y en la concepción que tiene nuestra población de la salud y la enfermedad.

El determinismo social es efectivo para todas las esferas de actuación humana, no siendo la salud una excepción. La sociedad actúa sobre la individualidad en 2 niveles diferentes relacionados con la salud: un primer nivel, que se caracteriza por el apoyo estatal a medidas generales de higiene, prevención y servicios gratuitos o pagados, que garantizan la reducción brusca de todas las enfermedades contagiosas de origen externo, así como de otros indicadores, lo que se manifiesta en la mayoría de los sectores poblacionales de los países; en un segundo nivel, la sociedad afecta la salud humana en la medida en que las características de su funcionamiento y organización constituyen una mayor o menor fuente de estrés para el individuo. En él, todas las organizaciones, instituciones, reglas, tradiciones y regularidades del funcionamiento social, se convierten en elementos que pueden beneficiar o perjudicar la salud.

Este nivel es menos intencional que el primero, pues sus regularidades escapan a la proyección voluntaria de quienes orientan los procesos políticos y sociales, y aparecen sus resultados por la interrelación de múltiples y complejos elementos del funcionamiento integral en cada sociedad particular. Sin embargo, su importancia para la salud humana es vital, pues a partir de la acción de la sociedad se desarrollan muchas de las enfermedades que más afectan al mundo de hoy, entre ellas el suicidio.

Partiendo de que la salud y la enfermedad son resultantes de múltiples factores, y de que debido a estos, los esfuerzos para mejorar la salud deben ser multidimensionales, la utilidad de los datos epidemiológicos tradicionales es incuestionable, y aún más si estos provienen de una epidemiología comportamental que caracterice mejor a una población en variables de corte psicosocial. Estas variables son indispensables para intervenir en problemas de salud como el suicidio, donde es esencial el prisma personal con el que se analiza el entorno ecológico y los estilos de vida de los grupos humanos donde vive el individuo.
El presente trabajo se realiza con el objetivo de analizar y exponer los principales elementos que caracterizan la situación epidemiológica del suicidio en el ámbito mundial, americano y nacional.

Situación mundial

La calidad de los datos sobre mortalidad, incluso en los países más desarrollados, es variable en general, particularmente en lo que concierne a los suicidios. En muchos países, por prejuicios religiosos, cuestiones políticas o hábitos culturales, existe la tendencia a clasificar estas defunciones entre las de causas externas no intencionadas, o en las de causas indeterminadas; o se clasifican como muertes del corazón para evitar así los inconvenientes de la realización de autopsias u otro tipo de investigación indiscreta para conocer la causa.

Algunos investigadores1 opinan que probablemente las tasas efectivas son considerablemente superiores a las que resultan de los casos notificados. El hecho de que no se notifiquen muchos casos se debe a una combinación de factores tales como la resistencia a calificar de suicidio una defunción por las repercusiones de carácter judicial y social que tal calificación pudiera tener para la familia del muerto; en algunas ocasiones, el silencio se debe a las dudas en cuanto a las circunstancias en que se produjo la muerte, y en otras, por otros factores personales y culturales.2

No obstante estas dificultades, siempre los datos epidemiológicos nos aproximan a la realidad del comportamiento social del problema de salud (frecuencia, distribución y probabilidad de ocurrencia), y nos permiten inferir sobre causalidad y sobre los puntos clave que empeoran o podrían empeorar la situación de salud de los países, las poblaciones o una comunidad.

En general, en el mundo la importancia de los suicidios ha aumentado entre las causas externas de mortalidad. Así en 1990 en el mundo murieron por suicidio aproximadamente 818 000 personas, la mayoría de ellas (267 000) comprendidas entre las edades de 15-29 años, es decir, adolescentes y adultos jóvenes.

En los países desarrollados murieron por suicidio 189 500 personas, la mitad de ellas entre las edades de 30-44 años, y en el tercer mundo murieron de esta forma aproximadamente 106 500 personas, la mayoría de ellas en las edades de 15-29 años.3 Observamos que este fenómeno afecta en edades más tempranas a los países en vías de desarrollo, constituyendo un serio problema social, pues frustra miles de vidas potencialmente productivas en su período óptimo de formación y desarrollo psicosocial.

Los estimados mundiales de causas de muerte pronostican que el suicidio de la 12ma posición que ocupaba como causa de muerte en el mundo en el 1997, pasará hacia la 10ma causa de muerte mundial para el año 2020.4 Está comprobado que la mayoría de las personas que se suicidan en el mundo son hombres, y este hecho sucede en todas las culturas del Oriente y Occidente; la única excepción es la República Popular China, donde en los últimos años las tasas de suicidio de las mujeres es mayor que la de los hombres, tanto en las zonas rurales como en las urbanas,5 aunque no sabemos con exactitud las razones, pues son escasas las publicaciones que se difunden en el mundo sobre este tema en dicho país.
Según las tasas de suicidio × 100 000 habitantes, los diferentes países se pueden dividir en 4 grupos. En el año 1993 el cuadro a nivel mundial era el siguiente:

• Primer grupo: Comprende aquellos países que tienen una tasa de suicidio por encima de 25. Figuran aquí Lituania, 47,6; Rusia, 43,7; Estonia, 42,9; Hungría, 36,1; China, 33,8 y Finlandia, 27,7.
  
• Segundo grupo: Incluye a aquellos países cuyas tasas son de 19 a 25. Ellos son Ucrania, 23,7; Croacia, 23,1; Dinamarca y Austria, 22,4; Suiza y Francia, con 21,5.
  
• Tercer grupo: Son aquellos en los que las tasas están entre 12 y 18. Son Bulgaria, 17,5; Japón, 17; Suecia, 16,2; Alemania, 15,7; Polonia, 14,6; Noruega, 13,8; Canadá, 13,2; Estados Unidos, 12,1.
  
• Cuarto grupo: Con tasas menores de 11. En este grupo tenemos a Australia, 11,6; Puerto Rico, 9; Italia, 8,1; Corea del Sur, 8; España,7,2; Israel, 7; Chile, 4,9; Colombia, 3,1; Albania, 2,3; Azerbaizhan, 1,6 y Malta que tiene 0,5.

El país con mayor índice de suicidio en 1994 era Lituania, y el de menor, Malta, mientras que el grupo de países más afectados por el suicidio en los últimos años es el de Europa del Este, el llamado "cinturón suicida".
Las variaciones en las estadísticas parecen indicar que la comparación internacional de las tasas de suicidio sería más provechosa cuando los expertos de los países de que se trate pudieran reunirse para explicar los factores responsables de esas variaciones, la manera en que se llega al dictamen de suicidio en los diferentes países, y la forma en que una defunción por suicidio se registra en las estadísticas nacionales.

La evolución de las tendencias suicidas han resultado en un saldo desfavorable para las personas de la tercera edad. A mediados del siglo el volumen mayor de suicidios, se desplazó para los 40-50 años, mientras que actualmente la mayor prevalencia se encuentra a los 60 años en casi todos los países.6 También analizando las estadísticas mundiales de suicidio de acuerdo con la edad apreciamos que las tasas entre los jóvenes van en aumento en todos los países, y que en los adolescentes la relación entre suicidios frustrados y consumados se ha estimado en 40:1 en la mayoría de los países industrializados, mientras que en los mayores de 55 años es de 2:1.6,7 Además, el consumado es mucho más común en los jóvenes varones que en las muchachas, aunque estas, en cambio, cometen intentos de suicidio con mucha más frecuencia. A medida que avanza la edad es menor la proporción intento de suicidio/suicidio, y aumenta la letalidad del intento.

Estas realidades muestran la necesidad del uso de la Epidemiología en el monitoreo, evaluación y pronóstico del progreso hacia la salud por parte de todos los países y comunidades. Desgraciadamente, la experiencia ha demostrado que son precisamente los países y comunidades que más necesidades tienen, los que carecen de las actitudes requeridas para llevar a cabo un análisis epidemiológico eficaz, ya que generalmente a este no le dedican ni el tiempo que necesita, ni emplean en él todo el intelecto humano que tienen disponible.

Situación en las Américas

En el conjunto de los países de la región los suicidios representaron en 1984 el 12,2 % de todas las causas externas de muerte, proporción que aumentó ligeramente en 1994 a 12,4, principalmente con un aumento de los suicidios en los hombres y una disminución en las mujeres; en cuanto a las tasas específicas de mortalidad por suicidio, las diferencias entre lo observado en 1984 y en 1994 son pequeñas, pero disminuyeron8 también debido a una disminución de la tasa en las mujeres como vemos en la tabla 1.

Tabla 1. Comportamiento del suicidio en las Américas

	Suicidios
	% de las causas	Tasas × 100 000
	de muerte externas	habitantes
Sexo	1984	1994
Hombres	13,5	12,8
Mujeres	3,9	10,9
Total	8,7	12,4

Como en la mayoría de los casos, estas cifras globales ocultan grandes diferencias, tanto en relación con las tasas, y sus tendencias entre países y áreas geográficas de las Américas. Las tasas de suicidio más altas por región son América del Norte (12,2), Caribe Inglés (10,3) y Cono Sur (6,8); no obstante en América del Norte las tasas disminuyeron.

De los 24 países que informaron a la OPS, 5 tienen tasas de suicidio iguales o mayores al 20 % de sus defunciones por causas externas: Suriname con 31, Trinidad y Tobago con 29, Cuba con 27, Canadá con 26 y Estados Unidos con 20. Otros 7 países (Argentina, Barbados, Costa Rica, Chile, El Salvador, Puerto Rico y Uruguay) presentan valores entre el 10 y el 20 %.9

Al considerar la situación de cada país, las tasas elevadas de mortalidad se encuentran en países como Guyana, Trinidad y Tobago, Uruguay, Cuba y Canadá. Este aspecto precisa análisis y estudios psicosociales profundos, pues estos países son de los que presentan en general los mejores indicadores de salud de todo el continente.

En toda la región el 59 % de los suicidios ocurren entre los 15 y los 44 años, y alrededor del 17 % después de los 65 años. América del Norte es la subregión que presenta la tasa más alta de suicidio entre los hombres con 19,8 × 100 000 habitantes en 1944, en segundo lugar se encuentra el Caribe Inglés con 15,6 y en tercero el Cono Sur con una tasa de 13,9 entre los hombres. Las 2 primeras subregiones son también las que presentan las tasas más altas entre las mujeres, pero el Caribe Inglés supera a América del Norte (tabla 2).

Tabla 2. Tasas de muertes por suicidio × 100 000 habitantes, según sexo y por subregiones, alrededor de 1994

	América	Caribe	América Central		Área		Cono
	del Nortea	Inglésb	México y Caribe Latinoc		Andinad	Brasil	Sure
Suicidios	%	%	%	%	%	%	%
Masculino	19,8	15,6	6,1	9,5	7,2	8,5	13,9
Femenino	4,7	5,1	1,1	2,8	2,2	2,4	3,3
Total	12,2	10, 3	3,6	6,1	4,7	5,4	7,9

Leyenda:

a América del Norte: Canadá y Estados Unidos.
b Caribe Inglés: Anguila, Bahamas, Barbados, Belice, Dominica, Guyana, Islas Caimán, Islas Turcas y Caicos, Saint Kitts y Nevis, Santa Lucía, Suriname y Trinidad y Tobago.
c América Central y Caribe Latino: Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Nicaragua, Panamá, República Dominicana y Cuba.
d Área Andina: Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela.
e Cono Sur: Argentina, Chile, Paraguay y Uruguay.

La situación por edades y sexo presenta diferencias apreciables entre países, aunque siempre es mayor el número de suicidios en los hombres. En Canadá, Estados Unidos y Cuba, más del 60 % de los suicidios en ambos sexos ocurre entre los 15 y los 44 años, y declina a partir de los 45, más aún en las mujeres, aunque aumenta el número de suicidios en este grupo de año en año, a pesar de que en estos países se adoptan estrategias para la protección económica y social de los ancianos. En Argentina y Uruguay la frecuencia de suicidio ha aumentado en ambos sexos, con una tendencia creciente y en Costa Rica menos del 10 % de los suicidios ocurre a partir de los 65 años.

Actualmente el suicidio tiene también mayor frecuencia en el grupo de 15 a 24 años, con la mayor tasa global de las Américas en Cuba (22,6) y la menor en Jamaica, y tiende a presentarse a edades más bajas y ubicarse entre las 5 primeras causas de muerte entre los 5 y 14 años en Canadá, Estados Unidos y Puerto Rico.9

Los patrones demográficos de suicidio también difieren según el estado civil, con un mayor riesgo en las personas viudas, divorciadas y que viven solas. En los Estados Unidos las tasas ajustadas de suicidio de los negros han sido siempre del orden de la mitad que de los blancos (6,4 contra 11,6 × 100 000 en 1992), pero esa diferencia se reduce claramente en los jóvenes de 25 a 34 años, pues los jóvenes negros casi igualan a los blancos en dicho grupo de edad en ambos sexos: 19,2 en los hombres y 4,8 en las mujeres de la raza negra frente a 24,7 en los hombres y 5,0 en las mujeres de la raza blanca, en 1992.10 Pudiera estar influyendo en este fenómeno la homogeneización de las características de los cambios en la educación y en las dinámicas familiares de las familias americanas, con independencia del grupo racial al que pertenezcan.

La experiencia cubana enseña que profundos cambios en la estructura política y social condujeron a un Sistema Nacional de Salud de cobertura total, con orientación profiláctica, bases científicas y amplia participación popular que logró en corto plazo colosales progresos en el mejoramiento de la salud de la población. En nuestro país existe un registro unificado de los datos primarios de suicidio que estadísticamente se registran en todas las unidades del SNS como una enfermedad de declaración obligatoria, y comprende el suicidio e intento de suicidio. Las estadísticas cubanas de mortalidad por suicidio y lesiones autoinfligidas poseen una alta integridad y calidad, evaluadas a partir de estudios de certificación de causas de muerte. Las características socioculturales, regulaciones jurídicas o de otra índole no afectan, en nuestro medio, la declaración y certificación de esta causa por las autoridades sanitarias, lo que contribuye a la veracidad del dato, y es una premisa básica para aumentar la calidad y eficiencia de su empleo.

La tasa de mortalidad por suicidio en Cuba se incrementó en los años 80 con niveles superiores a 20 × 100 000 habitantes hasta los primeros años de la década de los 90, por lo que este comportamiento se convirtió en la 8va causa de muerte de los cubanos (tabla 3). A partir de 1996 se produce una reducción de la tasa de mortalidad, pero siguió siendo superior en el sexo masculino, más aún en los últimos 4 años, en que se han producido importantes reducciones en las tasas de las mujeres; las más importantes han sido en las edades de 15 a 24 años en un 15 % y de 25 a 34 años en un 34 %.11 Esta causa de muerte es la única, de las principales del país, donde los masculinos doblan a las mujeres.

Tabla 3. Mortalidad por suicidio y lesiones autoinfligidas en Cuba

		Suicidios y lesiones autoinfligidas
		Masculino	Femenino		Total
Años	Cruda	Ajustada	Cruda	Ajustada	Cruda	Ajustada
1970	13,6	15,6	9,9	11,2	11,8	13,5
1971	15,9	17,9	10,5	11,8	13,3	15,0
1972	16,4	18,6	12,1	13,9	14,3	16,3
1973	20,3	22,2	11,7	13,1	16,1	17,8
1974	20,8	22,8	14,4	16,2	17,7	19,7
1975	20,4	22,2	14,1	15,7	17,3	19,1
1976	19,8	21,6	15,2	17,0	17,6	19,4
1977	19,1	20,5	16,1	17,6	17,6	19,1
1978	20,5	21,6	17,3	18,4	18,9	20,0
1979	19,9	20,5	18,7	19,5	19,3	20,0
1980	21,9	22,4	20,9	21,5	21,4	22,0
1981	22,0	22,1	21,4	21,6	21,7	21,8
1982	24,1	23,9	22,3	22,1	23,2	23,0
1983	23,9	23,4	19,8	19,5	21,9	21,5
1984	21,8	21,0	20,4	19,8	21,1	20,3
1985	22,9	21,9	20,6	20,0	21,8	20,9
1986	24,1	22,5	21,2	19,6	22,7	21,0
1987	23,9	22,3	20,9	19,4	22,4	20,8
1988	22,9	21,0	19,8	18,4	21,3	19,6
1989	23,6	21,3	19,0	17,7	21,4	19,4
1990	23,0	20,3	17,8	16,3	20,4	18,2
1991	23,0	20,6	19,9	18,4	21,5	19,4
1992	24,5	21,5	17,9	16,4	21,3	18,8
1993	25,7	22,4	17,8	16,1	21,7	19,2
1994	26,2	22,4	15,3	13,6	20,8	17,9
1995	25,5	21,5	14,9	13,3	20,2	17,3
1996	24,5	20,5	12,1	10,7	18,3	15,5
1997	25,2	21,0	11,4	9,8	18,4	15,3
1998	25,0	20,8	11,6	10,1	18,5	15,3
1999	26,2	22,4	10,4	10,1	18,3	15,5

Nota: Tasa cruda y ajustada × 100 000 habitantes. Para las tasas ajustadas se tomó como población
tipo la del censo de 1981.
Fuente: Infomed.www.sld.cu/instituciones/dne/suicidio.htm

Los cubanos que viven en un medio rural urbano son los que más se suicidan con una tasa de 19,2 y los que menos lo hacen son los que viven en las ciudades con tasa de 13,5. De las provincias del país, las que tienen las tasas de suicidio más altas, para todas las edades, son: Matanzas, 24; La Habana, 23,2 y Sancti Spíritus, 22,9 y la de más baja tasa es Guantánamo con 9,5.

El suicidio es la 4ta causa de muerte en el grupo de edad de 15-49 años con 17,6 y su tasa en la capital del país descendió con relación al año pasado.11 En nuestro país se observa un ligero incremento en las tasas de intento suicidio entre 10-14 años (tabla 4), que se hace más preocupante si tenemos en cuenta que la proporción estimada intento/suicidio en este grupo de edad es de 60-40:1.

Tabla 4. Tasas de intentos suicidas según edad y sexo

Grupos de edad	1995		1999
(años)	Masculino	Femenino	Masculino	Femenino
10-14	28,7	148,4	39,3	248,3
15-24	94,5	400,4	103,8	396,4
25-59	41,4	154,7	57,8	149,6
60-64	25,3	59,7	39,4	63,8
65 y más	21,2	26,7	32,8	32,4

Tasa × 100 000 habitantes.

Las estadísticas nacionales han comenzado a ofrecer información sobre los intentos de suicidio, encontrándose que los intentos de suicidio por fallecidos por esta causa son más numerosos en las edades de 10-24 años, sobre todo en las mujeres, y va disminuyendo esta proporción con la edad (tabla 5). No obstante, datos preliminares obtenidos de los registros provinciales de las enfermedades de declaración obligatoria muestran que se mantiene el subregistro de los intentos, pues de 311 suicidios reportados por certificado de defunción, sólo se notificaron 242 intentos (Dirección Provincial de Salud. Cuadro de salud. Ciudad de La Habana, 1994. Centro Provincial de Higiene y Epidemiología; 1995.).

Tabla 5. Intentos suicidas por fallecidos según edad y sexo

Grupos de edad	1995		1999
(años)	Masculino	Femenino	Masculino	Femenino
10-14	112,0	55,2	41,0	198,0
15-24	6,2	21,2	8,0	52,1
25-59	1,5	9,4	1,9	13,6
60-64	0,5	2,4	0,9	0,8
65 y más	0,3	1,3	0,4	0,4
Total	1,6	10,5	5,0	6,0

En las estadísticas nacionales se reportan 6 intentos suicidas por cada fallecido por suicidio, cifra inferior a la esperada por los especialistas, lo cual evidencia un bajo reporte médico del intento suicida, además de la influencia de otros factores que se observan, por ejemplo en aquella población que acude a los servicios médicos por intentos de suicidio, pero distorsiona su motivo real de consulta por los prejuicios socioculturales que posee, y aquella que una vez realizado el intento no acude a los servicios médicos.

El comportamiento de estos datos en relación con el año anterior habla de resultados positivos importantes del Programa de Prevención de la Conducta Suicida del Ministerio de Salud Pública, pero en el plano de la organización y la gestión de salud es necesario no solo hacer algo, sino hacerlo de una manera organizada. Es preciso evaluar y hacer funcionar los servicios, y asegurar su cohesión entre niveles de atención y tipos mediante la comunicación, la colaboración, la coordinación y finalmente la integración, esta última exige el apoyo de la docencia y la investigación.

Referencias bibliográficas

1. Dublin L. Suicide: a sociological and statistical study. New York: Ronald Press; 1963:9-22.
   
2. Shneidman E. The suicidal mind. Oxford:University Press; 1998:26-63.
   
3. Christopher J, Murray L, López A. Patrones de distribución mundial y regional de las causas de defunción en 1990. Bol Of Sanit Panam 1995;118:323-44.
   
4. Murray L, Christopher J, López AD. Mortality by cause for eight regions of the world global burden of disease study. Lancet 1997;349:1025-37.
   
5. World Health Organization .World Health Statistical Annual 1995. Ginebra; 1996.
   
6. Mesa JP. El suicidio en la vejez. En: Buendía J. ed. Envejecimiento y psicología de la salud. Madrid: Siglo XXI; 1994. p. 299-311.
   
7. Hendin H. Suicide in America. New York: Brunner, Mazel; 1997:34-54.
   
8. OPS. La salud en las Américas vol 1. Washington DC: OPS; 1998; 80-195.
   
9. Las condiciones de salud en las Américas. vol. 1. Washington DC: OPS; 1994: 219-20. (Publicación Científica; 549).
   
10. Centers for Disease Control and Prevention. Monthly vital statistic report, annual summary of births, marriage, divorces and deaths, United States, 1992. National Center of Health Statistics, September 1993:13-23.
    
11. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Dirección Nacional de Estadísticas. Temas de estadísticas de salud: mortalidad por suicidio y el intento suicida en Cuba. Situación actual. La Habana: Servimpres, mayo 2000:2-15.

Recibido: 25 de junio de 2001. Aprobado: 27 de febrero de 2002.
Lic. Wilfredo Guibert Reyes. Serrano # 561 (altos) entre Santa Irene y San Bernardino, Santos Suárez, municipio 10 de Octubre, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista en Psicología de la Salud. Policlínico Docente "Reina". Máster en Psicología Clínica.