Esteroides inhalados: pilar fundamental en el tratamiento actual del asma

Roidel Pérez Pérez,1 Alexis López Martínez2 y Mario Fajardo Pérez3

Resumen

El asma bronquial es una de las enfermedades a las que más se enfrenta el médico cubano, y un mejor conocimiento de su fisiopatología ha provocado modificaciones en la estrategia terapéutica. Con el propósito de actualizar conocimientos referentes al tema de los antiinflamatorios esteroides y el uso de los dispositivos para la terapia inhalatoria, se realizó una revisión bibliográfica, para lo cual se consultó la información disponible en Medline, Medscape, Infomed y Doyma; se realizó además un bosquejo sobre la evolución fisiopatológica del asma y su repercusión en la terapéutica actual; se resumieron los aspectos más importantes de la terapia por vía inhalatoria, los dispositivos empleados para este fin, así como las drogas más usadas; y se concluyó que son fundamentales en el tratamiento del asma y que deben ser usados precozmente en todo asmático crónico, que los efectos adversos son mínimos usados adecuadamente, y que es de importancia capital el uso correcto de esos inhaladores.

DeCS: ASMA/terapia; ASMA/fisiopatología; TERAPIA RESPIRATORIA; NEBULIZADORES Y VAPORIZADORES/utilización; AGENTES ANTIINFLAMATORIOS ESTEROIDES/uso terapéutico; ADMINISTRACION POR INHALACION.

El asma bronquial es una enfermedad conocida desde hace más de 20 siglos, pero su definición ha sufrido cambios importantes en las últimas 2 décadas debido al mejor conocimiento que se tiene de su fisiopatología.

A finales de los años 50 que se planteaba que era un estrechamiento de las vías aéreas de duración breve y que no era consecuencia de una enfermedad cardiovascular, posteriormente apareció el concepto de hiperreactividad bronquial y entonces se hablaba de factores externos irritativos que provocaban broncoesparmos, y finalmente, a principios de los años 90, se definió como enfermedad inflamatoria bronquial crónica que implica además una hiperreactividad bronquial.1,2

La utilización de biopsias endobronquiales permitió el descubrimiento de todo un fenómeno inflamatorio con infiltración de mastocitos, linfocitos y eosinófilos, así como un depósito de gran cantidad de colágeno III, hipertrofia de la musculatura lisa bronquial, así como hiperplasia de las células caliciformes y de las glándulas de la submucosa. Estas alteraciones de la histología bronquial con aumento de hasta un 70 % del depósito de colágeno III por producción exagerada de los miofibroblastos, es lo que hoy se conoce como remodelado bronquial, fenómeno irreversible de catastróficas consecuencias para el funcionamiento del aparato respiratorio del paciente.3,4

A partir de estos conocimientos la terapéutica antiinflamatoria comienza a ser el pilar básico del tratamiento de estos pacientes. La utilización de esteroides por vía bucal traía consigo efectos sistemáticos indeseables, de ahí que comenzaron a desarrollarse una serie de dispositivos para la inhalación de forma crónica y con la menor repercusión sistémica posible.5,6 Por todo lo anterior podemos decir que estos fármacos son la piedra angular con que contamos en la actualidad para conseguir el control de estos pacientes. Este artículo es una revisión sobre el uso actual de los antiinflamatorios, así como de los dispositivos utilizados para su inhalación.

Desarrollo

El gran reto de la terapia inhalatoria es el logro de un mayor depósito pulmonar, o sea aumentar el por ciento de medicamento inhalado que llega a las vías aéreas bajas. La utilización de esta modalidad en niños pequeños choca con el inconveniente de que el infante tiene vías aéreas pequeñas y altos flujos pulmonares asociados a un pobre volumen tidal, además estos pacientes presentan respiración nasal y altas frecuencias respiratorias, lo que sumado a la pobre cooperación de algunos, hace algo más difícil su utilización.7-9 Además, en un niño irritable el depósito pulmonar que se logra es casi nulo, y las cámaras espaciadoras, si no están perfectamente acopladas, permiten la entrada del aire atmosférico lo cual reduce la disponibilidad del fármaco, tal es así que algunos médicos aconsejan su medicación con máscaras mientras duermen.

Por otra parte, muchos de ellos, a pesar de estar respirando tranquilamente, tienen respiración nasal. Este factor, y el hecho de no acoplar bien la mascarilla a la cara, son 2 elementos importantes en los aspectos científicos de la aerosolterapia.10-12

En el adulto, el principal problema es la técnica de la inhalación, básicamente en la utilización de los spray (inhaladores con cartucho presurizado) y la pobre disponibilidad de cámaras espaciadoras que, como se conoce, aumentan el depósito pulmonar hasta un 20 % de la dosis inhalada.13-15

Dispositivos

Nebulizador: Es el aparato más usado en nuestro país durante el tratamiento de la crisis aguda, muchas veces el adulto inhala el beta agonista aerosolizado con la boca constantemente abierta, lo que compromete su eficacia porque el medicamento escapa al ambiente. En los niños este inconveniente es mayor debido a que se necesitan de unos 10 a 15 min, y ello disminuye la probabilidad del cumplimiento. Se requiere además balón con oxígeno comprimido o compresores, cuya disponibilidad, tamaño y costo no están al alcance de todos. De todas maneras esta modalidad es la ideal en el tratamiento de la crisis, tanto en niños como en adultos.16-18

Inhalador en cartucho presurizado (spray): Poseen un mecanismo valvular, que activado manualmente, permite administrar el principio activado en forma de partículas cuyo tamaño rige la distribución, alcanzando solo el 10 % del árbol bronquial, mientras un 90 % es depositado en la cavidad oral y pasa al tubo digestivo durante la deglución para posteriormente ser absorbido, entrando así a la circulación sanguínea. De ahí la importancia de los colutorios y gargarismos que se deben hacer después de la inhalación de los esteroides, ya sea con agua bicarbonatada o con sal, para evitar tanto la deglución y la consiguiente absorción, como la candidiasis oral.19,21

Debido a la alta velocidad de salida del fármaco es necesaria una buena coordinación mano-boca, la cual es difícil; además, el impacto de las partículas de freón frío sobre el paladar blando puede originar detención de la inspiración (efecto freón frío). Para obviar estos problemas es imprescindible utilizar cámaras espaciadoras que mejoren el rendimiento de estos y eliminen la necesidad de la coordinación, además optimizan el tamaño de las partículas que penetran las vías respiratorias, y se logra un depósito pulmonar de un 20 %.22-24 Estas cámaras permiten que las partículas de mayor tamaño se evaporen o se impacten contra las paredes del espaciador, reduciendo el depósito faríngeo en 10 ó 15 veces por lo que se reduce la dosis corporal total administrada y se disminuye la cantidad que pasa por la vía digestiva; esto, a su vez, reduce el efecto freón frío.25-27

En los niños hay que tener en cuenta además el volumen de la cámara espaciadora, recordando que los flujos oscilan entre 0 a 40 lpm, y que el volumen tidal es de unos 50 ml, por lo que las cámaras grandes disminuyen la posibilidad de este al tener gran espacio muerto. Por ello, en los niños pequeños es preferible utilizar cámaras de pequeño volumen e inhaladores con válvulas unidireccionales de baja resistencia.

El adulto debe espirar hasta vaciar sus pulmones, posteriormente debe comenzar la inspiración, y 1 segundo después, accionar el dispositivo. Esta inspiración debe ser lenta, pero profunda, hasta llenar los pulmones. Posteriormente debe permanecer en apnea al menos 10 segundos para luego espirar como lo hace normalmente, o sea, no debe realizar una espiración forzada. En caso de que sean esteroides, debe realizar los cuidados anteriormente descritos para evitar que el medicamento sea absorbido o provoque candidiasis. La boquilla debe ser enjuagada al menos una vez por semana.28,29

Inhaladores en polvo seco (DPI): Son dispositivos accionados por el paciente cuyo principio activo está en forma de micropartículas respirables, que son aspiradas sin necesidad de ningún gas propelente. Son dispositivos pequeños, ligeros y fáciles de manejar. Presentan ventajas respecto a los spray como son el hecho de que carecen de gases contaminantes, no hay necesidad de coordinar el disparo con la inspiración, y además nos permite controlar el número de dosis disponibles para su uso.

A partir de los 6 años el flujo inspiratorio alcanzan los 30 lpm y es posible utilizar estos dispositivos, aunque ya se diseñó una cámara en la que el fármaco en polvo se administra con un dispositivo que logra suministrar el fármaco independientemente de la colaboración del paciente.30 Estos inhaladores son diseñados de 2 maneras: uno en forma de tubo, que es el turbuhaler, y otro en forma de disco, que es el denominado diskhaler. Estos aparatos tienen limitaciones porque durante la crisis asmática grave no se logra un buen depósito pulmonar debido a la caída del flujo inspiratorio, el paciente no debe espirar sobre la boquilla, por lo general no percibe la entrada de medicamentos, y la humedad puede provocar apelmazamiento de las micro partículas. A pesar de estos inconvenientes, esta es la forma más adecuada de administrar medicamentos en las vías aéreas.31

Esteroides inhalados

Beclometazona: Es el corticosteroide que está disponible en nuestras farmacias. Se trata de un inhalador con cartucho presurizado (spray), que suministra 50 mcg por disparo, se vende por receta médica a precio asequible. Existe una presentación denominada becloforte cuyo disparo tiene 250 mcg, pero este no está disponible en el país.

Se debe comenzar con dosis de 200 mcg que pueden llegar hasta 2 000 mcg, aunque algunos autores recomiendan llegar hasta 2 600 mcg por día en adultos y hasta 1 000 mcg al día en niños. Esta dosis total se suele dar en 2 subdosis diarias, que son igualmente efectivas y más cómodas que las pautas de 3 a 4 veces al día. Debe inhalarse 10 min antes un broncodilatador betaadrenérgico, para así asegurar la penetración máxima, y posteriormente enjuagarse la boca y la garganta por los motivos ya explicados.

El uso de cámaras espaciadoras ayuda a que penetren solo las partículas finas en las vías respiratorias, y disminuye el riesgo de disfonía y candidiasis oral. La dosis segura de esta droga está fijada por debajo de los 1 600 mcg en adultos y de 800 mcg en los niños; o sea, esta son la dosis en las cuales no se han demostrado efectos sistemáticos adversos sobre el eje hipotálamo hipofisario.

Estos medicamentos deben usarse en la menor dosis posible y durante el menor tiempo que se pueda porque, aunque es indiscutible que la terapia inhalatoria ha sido un gran paso de avance, los estudios a largo plazo aconsejan finalmente dejar las dosis más bajas, o al menos, por debajo de estas cifras. Existen investigaciones que demuestran una disminución de la densidad mineral ósea 5 años después de la terapia esteroidea inhalatoria con dosis acumulativas de 876 mcg.32

Budesonide: Es utilizado en pediatría especialmente en el tratamiento del Crup. Las dosis seguras son las inferiores a 1600 mcg al día. Este producto tiene tanta potencia antiinflamoria como la beclometazona, es inferior a la fluticasona, pero a la vez, es superior a la triamcinolona y al flunisolide. Si esta es administrada con un turbuhaler su potencia es equivalente a la fluticasona en spray, además tiene menos actividad sistemática que la fluticasona administrada con diskhaler. Este producto también se administra dos veces al día.33

Fluticasona: Es el esteroide inhalado más potente que existe. Está disponible en spray (inhalador con cartucho presurizado o ICP), y en diskhaler con el cual se logra mayor depósito pulmonar (20 %). Las dosis inferiores a 750 mcg son seguras. Existe un spray (ICP) para uso nasal que es usado en la terapia de la rinitis alérgica, y otros con disparos de 50 mcg y de 250 mcg, y para niños de 25 mcg. Tiene una actividad sistemática importante, de ahí que debamos extremar las medidas de lavado orofaríngeo. Este esteroide es de última generación y no está disponible en nuestro mercado farmacéutico.34,35

Conclusiones

1. El asma es una enfermedad inflamatoria bronquial cuyo tratamiento precoz es importante para evitar el remodelado bronquial.
2. Los antiinflamatorios inhalados son el pilar fundamental para el tratamiento del asma crónica o persistente.
3. Existe una variedad de esteroides a utilizar por vía inhalatoria con excelentes resultados y con dosis seguras para el paciente.
4. Los efectos adversos son mínimos y prevenibles, si se usan adecuadamente.
5. Es indispensable que los pacientes conozcan la técnica adecuada de la terapia inhalatoria para que los resultados sean los mejores.
   

Summary

Bronchial asthma is one of the diseases that is more commonly faced by the Cuban physician, so a better knowledge of its physiopathology has brought about changes in the therapeutic strategy. With the objective of updating knowledge about steroid anti-inflammatory drugs and the use of devices for inhaling therapy, a literature review was made using data available in Medline, Medscape, Infomed and Doyma. This was accompanied by an outline of the physiopathological evolution of asthma and its effect on the present therapy. The most important aspects of inhaling therapy, the devices used as well as the most used drugs were summarized and it was concluded that inhalers are fundamental in asthma treatment, that they should be early used in chronic asthma cases, their adverse effects are minimal if adequately applied and that the correct use of these devices are of vital importance.

Subject headings: ASTHMA/etiology; ASTHMA/physiopathology; RESPIRATORY THERAPY; NEBULIZERS AND VAPORZERS/utilization; ANTI-INFLAMATORY AGENTS, STEROIDAL/therapeutic use; ADMINISTRATION, INHALATION.

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Recibido: 15 de agosto de 2002. Aprobado: 1 de octubre de 2002.
Dr. Roidel Pérez Pérez. Calle Sol entre Aguiar y Habana, apto 5, La Habana Vieja, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Medicina Interna. Profesor Instructor de Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva.
2 Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
3 Residente de 2do año de Medicina General Integral.