Consumo de antimicrobianos en APS

María Cristina Lara Bastanzuri,1 Miriam Cires Pujol2 y Ana Julia García Miliam3

Resumen

Con el propósito de describir el patrón de uso de los medicamentos para el tratamiento con antimicrobianos en APS en Cuba en el período de 1989 al 2000, se diseñó un estudio descriptivo, observacional y retrospectivo clasificado dentro de los estudios de utilización de medicamentos como de consumo. Para ello se calcularon las dosis diarias definidas cada día de determinado fármaco de los grupos clasificados según ATC como tetraciclinas, anfenicoles, penicilinas de amplio espectro, cefalosporinas, sulfonamidas y trimetoprim, macrólidos, estreptomicinas y quinolonas. Además, se tomaron las cifras de pacientes inscriptos a penicilina benzatínica y se comparó con la población expuesta obtenida a partir de las DHD. Las penicilinas son las de mayor consumo con tendencia al aumento, igual que los aminoglucósidos, mientras que la tetraciclina presenta cifras mayores de DHD. La tendencia del cloranfenicol es a disminuir. La población expuesta está muy por debajo de los pacientes inscriptos en penicilina benzatínica y las líneas de tendencia no son similares. Excepto la docixiclina, el resto de los antimicrobianos recomendados en la Guía Terapéutica para APS se encuentran en el Listado Básico de Medicamentos del país para el nivel primario de atención médica.

DeCS: ANTIBIOTICOS/economía; ANTIBIOTICOS/uso terapéutico; ENFERMEDADES TRANSMISIBLES/quimioterapia; HABITOS DE CONSUMO DE MEDICAMENTOS; PRESCRIPCION DE MEDICAMENTOS; ATENCION PRIMARIA DE SALUD; AUTOMEDICACION; FARMACOEPIDEMIOLOGIA.

El uso indiscriminado de los medicamentos puede producir efectos desfavorables ocasionando consecuencias graves para los pacientes expuestos, además de determinar un incremento de los costos de salud. En la mayoría de los grupos farmacológicos, incluyendo los antimicrobianos, los criterios para su comodidad de administración son la eficacia, la conveniencia y el coste.

En el caso de los antimicrobianos (AM) la eficacia sustentada en el ensayo clínico no es hallada con frecuencia y debemos realizar la selección de acuerdo con la información bacteriológica de las distintas alternativas.

En nuestro medio la patología infecciosa ocupa un lugar importante entre los motivos de consulta en APS (Dirección Nacional de Estadísticas. Anuarios Estadísticos 1986-1987. MINSAP. Cuba), lo que conlleva a un aumento del uso de antimicrobianos. Sin embargo, estos fármacos deben ser objeto de vigilancia ya que su prescripción, en ocasiones, no es adecuada ni racional.1 De su empleo depende en gran medida que se logre vencer un proceso infeccioso grave evitando complicaciones.2 Es absolutamente necesario referirnos a la definición de estudios de utilización de medicamentos (EUM), como los que tratan de la comercialización, la distribución, la prescripción y el uso de fármacos en una sociedad, con énfasis especial en las consecuencias médicas, sociales y económicas resultantes.3,4

En nuestro estudio nos preguntamos cómo se comporta el patrón de consumo de medicamentos usados para el tratamiento de las patologías infecciosas más frecuentes en la APS en Cuba en el período de 1989 al 2000, y nos trazamos como objetivo general describir el patrón de uso de medicamentos para el tratamiento de dichas patologías en el período mencionado. Para ello, nos proponemos identificar el comportamiento del consumo de los medicamentos utilizados en el tratamiento de las patologías infecciosas en APS, así como comparar la población expuesta a la penicilina benzatínica, con los datos registrados de pacientes inscriptos por tarjeta de control para el tratamiento con este antimicrobiano.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo, observacional, retrospectivo, que se clasifica dentro de los EUM como de consumo.5 El universo estuvo constituido por todos los datos de consumo de los medicamentos utilizados para el tratamiento con antimicrobianos en APS en Cuba. La muestra estuvo formada por los datos de consumo desde el 1 de enero de 1989 hasta el 31 de diciembre de 2000 (12 años) de los medicamentos clasificados según ATC:6

J01A	Tetraciclinas
J01B	Anfenicoles
J01C	Penicilinas de amplio espectro
J01D	Cefalosporinas
J01E	Sulfonamidas y trimetoprim
J01F	Macrólidos
J01G	Estreptomicinas
J01M	Quinolonas

Se consideraron dentro de cada subgrupo aquellos principios activos comprendidos dentro de una presentación farmacológica utilizada para el tratamiento con antimicrobianos en APS. Se tomaron también los datos de los pacientes inscriptos (PI) para penicilina benzatínica de los registros que posee el Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología (CDF).
Las variables que se utilizaron fueron:

• Consumo en dosis diaria definida (DDD) por 1 000 habitantes por día (DHD) de los medicamentos utilizados para el tratamiento con antimicrobianos en Cuba. El cálculo se realizó para cada medicamento y año, del período analizado, según la fórmula:

  

  • Población expuesta (PE) a medicamentos. Se realizó para la penicilina benzatinica en el período analizado según la fórmula:

 



• DDD. Unidad técnica de medida de consumo de fármacos conocida como dosis diaria definida, y que expresa la dosis diaria de un fármaco para su principal indicación en adultos.
  
• DHD. Expresa el número de habitantes de cada 1000 que consumen una DDD cada día de determinado fármaco.
  
• Consumo. Cantidad de medicamentos, en cualquiera de sus formas de presentación, vendido por los almacenes provinciales a las unidades de salud para su utilización.
  
• Pacientes inscriptos (PI). Pacientes que están registrados en la farmacia a través de un certificado médico para poder adquirir un medicamento clasificado de tarjeta control por el Programa Nacional de Medicamentos.
  
• Población expuesta (PE). Cantidad de pacientes expuestos a un determinado medicamento. Se calcula a partir de la DHD.

Los datos de consumo se recogieron a través del registro nacional de consumo de medicamentos del CDF. Se calcularon las DHD por métodos computadorizados mediante un programa diseñado al efecto, e igualmente se tomaron los datos de los pacientes inscriptos (PI) en penicilina benzatínica de los registros que posee el CDF.

Los resultados se expresan en una figura y se elaboraron en el programa Microsoft Excel de Windows 98. Se calculó la fracción de población expuesta a partir de la DHD, que nos permitió definir el porcentaje de la población con medicamentos, y su comparación con el número de pacientes inscriptos en los medicamentos controlados por tarjeta, que en el caso de los antimicrobianos, solo se encuentra la penicilina benzatínica.

FIG. Compartamiento del consumo de los principales antibióticos orales por DHD en Cuba desde 1989 al 2000

Resultados y Discusión

En el tratamiento de las infecciones más frecuentes en la atención primaria de salud durante el período analizado se emplearon 28 medicamentos, que representan 14 principios activos. De estos, 13 son inyectables (ámpulas y bulbos) y 25 son de administración oral (tabletas y jarabes). Estos medicamentos se corresponden a los grupos de tetraciclinas, anfenicoles, penicilinas, cefalosporinas, sulfonamidas, trimetoprim, macrólidos, quinolonas y estreptomicinas.

A continuación se expresan los resultados por grupos farmacológicos del consumo expresado en DHD.
Penicilinas: De forma general este grupo presenta una tendencia a incrementar su consumo en el tiempo, alcanzando sus mayores cifras en el año 1999. Las benzilpenicilinas son las de mayor consumo, y su tendencia también es a aumentar en el tiempo. Se destaca el comportamiento de las ampicilinas y las amoxicilinas, las cuales estuvieron en reposo del 95 al 97 y se vuelven a presentar a partir del 98 en el mercado, pero con disponibilidad inestable que se refleja en el comportamiento del consumo.

Aminoglucósidos: Dentro de este grupo, la kanamicina y la gentamicina, medicamentos estos del nivel hospitalario se encuentran entre los fármacos autorizados para la APS para su uso en pacientes que ingresan en el hogar. Aunque el análisis del consumo se ha realizado considerando también las cifras del consumo hospitalario, estos medicamentos que poseen un estrecho margen de seguridad, producen ototoxicidad y nefrotoxicidad, por lo que sus indicaciones para el uso extrahospitalario son limitadas.

Tetraciclinas: Este medicamento tiene una marcada tendencia a incrementar su consumo en el tiempo. Es la presentación oral de mayor consumo, presentando valores de DHD entre 2,42 y 6,71 alcanzados en 1999.

Cloranfenicol: Hay una tendencia a la disminución de su uso y el comportamiento de las 2 presentaciones orales disponibles en el mercado cubano es a decrecer. Este comportamiento es el esperado, ya que debido a la disponibilidad de otros antimicrobianos de menor toxicidad, el uso clínico del cloranfenicol se debe restringir al tratamiento de algunos casos de fiebre tifoidea. Debe vigilarse el aumento de consumo en el 2000 con respecto al 99, que puede ser debido a la no disponibilidad de otras alternativas de tratamiento.

Macrólidos: En este grupo se observó una ligera tendencia al incremento del consumo al analizar la presentación en suspensión oral, no así en el caso de las grageas, que de forma general disminuyeron ligeramente su consumo, aunque en el período del 97 al 2000 este creció.

Co-trimoxazol: En general su tendencia es a incrementar el consumo, siendo de las presentaciones orales la segunda de mayor consumo con cifras de DHD entre 3,19 y 5,08. Al analizar cada presentación por separado vemos un comportamiento similar apareciendo el co-trimoxazol como la suspensión oral de mayor consumo en el período; sin embargo, contrario a lo que ocurre en nuestro medio, en la actualidad el uso clínico de las sulfamidas se encuentra limitado debido a la aparición de cepas resistentes y a la elevada incidencia de efectos indeseables.

Ciprofloxacina: Este medicamento tiene una marcada tendencia al aumento, atribuido al consumo elevado en el año 2000 en que se cuadruplica el consumo del 1999 (cifras de 0,0776 a 0,314), debido a una mayor disponibilidad en el mercado. Estos datos son una alerta que nos hace preguntarnos si se justifica este comportamiento.

Cefalexina: Este fármaco está presente como suspensión oral. En el período analizado eleva su consumo a partir del 1995 hasta 1999, pero tiene una caída brusca en el 2000.

Metronidazol: Su comportamiento es estable, con ligera tendencia al aumento. Este medicamento es el tercero más consumido entre las presentaciones orales.

La penicilina benzatínica: Está entre los medicamentos controlados por tarjeta desde 1992 en que se implantó el Programa Nacional de Medicamentos. Su uso está regulado para pacientes con fiebre reumática. En el año 1997, teniendo en cuenta que es un fármaco de elección en el tratamiento de la faringoamigdalitis estreptocócica en niños, se aprobó la prescripción de 1 bulbo a todo paciente menor de 15 años con este diagnóstico, siempre que el facultativo valorara esta terapéutica como la más conveniente. Su consumo tiende a incrementarse en el tiempo, que se hizo más evidente en los últimos 3 años cuando se autorizó la prescripción en el tratamiento de la faringoamigdalitis estreptocócica.

Los valores de PE están muy por debajo de los de PI, que puede tener su explicación en que la PE se calcula a partir de las DHD, las cuales parten de valores de DDD para la indicación principal de este medicamento, y otra causa puede ser el uso de toda la población como denominador, ya que este medicamento en nuestro contexto tiene un uso concentrado en grupos específicos de pacientes.

Al analizar el comportamiento de los PI vemos que la tendencia en el tiempo es a decrecer, al contrario del consumo que tiende a incrementarse. Eso nos hace pensar que este aumento es debido a la indicación de este medicamento en niños en el tratamiento de la faringoamigdalitis estreptocócica.

Al analizar el grupo de antimicrobianos consumidos en este período, con los medicamentos de elección en el tratamiento de las principales patologías infecciosas más frecuentes en APS2, vemos que excepto la doxiciclina, recomendada para pacientes con hipersensibilidad a las penicilinas con neumonía adquirida en la comunidad por Micoplasma pneumoniae, no disponible en el nivel primario, el resto de los fármacos se encuentran dentro de la lista básica de medicamentos del país. Suponemos que una de las causas que puede estar afectando el uso racional de antimicrobianos en el nivel primario, y que condiciona el comportamiento inestable de su consumo, pudiera ser la inestabilidad de la disponibilidad de estos fármacos en el mercado.

Conclusiones

Como conclusión, es necesario destacar que en nuestro mercado farmacéutico los medicamentos recomendados en el tratamiento de las infecciones más frecuentes en la APS se encuentran en el cuadro básico de nuestro país, y que el número de PI no es un buen indicador del consumo en el caso de la penicilina benzatínica.

Cabría entonces recomendar que se realice un EUM para conocer cómo se están usando los aminoglucósidos y la ciprofloxacina en el nivel primario, analizar el comportamiento de la morbilidad en la patología infecciosa en APS, y buscar asociación con el consumo de medicamentos, determinar la recuperación económica que conlleva el uso irracional de antimicrobianos, y comparar el comportamiento del consumo de medicamentos para el tratamiento de las infecciones en APS en Cuba con la de otros países.

Summary

With the objective of describing the pattern of drug use in antimicrobial-based treatment in the primary health care in Cuba from 1989 to 2000, we designed a retrospective descriptive and observational study, classified into the study of drug use as consumption. To this end, the daily doses of certain drugs from the ATC-classified groups were calculated, which included tetracycline, amphenicols, broad spectrum penicilins, cephalosporins, sulfonamides, trimethoprim, macrolides, streptomycin and quinolones. Also, the number of patients registered as benzathine peniciline consumers was taken and compared to the exposed population data obtained from the DHD. Penicillins are the most consumed drugs, with a rising tendency together with aminoglycosides whereas tetracycline showed higher DHD values. The consumption of chloramphenicol tends to decrease. The amount of exposed population is much lower than the number of patients registered as benzathine penicillin consumers and the tendency lines are not similar. Except for doxycilline, the rest of recommended antimicrobials in the Therapeutical Guide for Primary Health Care are included in the Basic Drug List of the country for the primary health care.

Subject headings: ANTIBIOTICS/economics; ANTIBIOTICS/therapeutic use; COMMUNICABLE DISEASES/drug therapy; DRUG USE HABITS; PRESCRIPTION, DRUG; PRIMARY HEALTH CARE; SELF MEDICATION; PHARMACOEPIDEMIOLOGY.

Referencias bibliográficas

1. Guía terapéutica para la atención Primaria de Salud en Cuba. 1994. La habana: Edit. José Martí; 1995.
   
2. Guglielmo B. Practical estrategies for the apropiate use of antimicrobials. Pharm World Sci 1995;17(4):96-102.
   
3. Laporte JR, Tognoni G. Principios de epidemiología del medicamento. 2da. ed. Masson-Salvat. Medicina; 1993:67-93.
   
4. Laporte JR. Principios básicos de investigación clínica. Ed. Ergon; 1993:60.
   
5. Arnáu JM. Medidas de contención del gasto farmacéutico e indicadores de calidad en el uso de medicamentos. ¿ Prescribir menos o prescribir mejor? Aten Prim 1994;13(4):155-8.
   
6. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) classification index. 1995:16-25.

Recibido: 16 de septiembre de 2002. Aprobado: 14 de febrero de 2003.
Dra. María Cristina Lara Batanzuri. Centro para el Desarrollo Farmacoepidemiología.

1 Ingeniera Industrial Especialista. Asesora del Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología.
2 Especialista de II Grado en Farmacología. Profesora Auxiliar. Especialista del Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología.
3 Especialista de I Grado en Farmacología del Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología.