Factores psicosociales de riesgo de la conducta suicida

Msc. Wilfredo Guibert Reyes1 y Dra. Eloísa R. Del Cueto de Inastrilla2

Resumen

Se realizó un estudio analítico del tipo casos y controles, con los pacientes reportados como intento suicidia entre enero de 1998 y diciembre de 1999, pertenecientes a los policlínicos "Reina" y "Van Troi" de Centro Habana, con el objetivo de comparar las diferencias entre ellos y personas supuestamente sanas con relación a factores psicosociales esenciales de riesgo de la conducta suicida. Se estudiaron 46 pacientes y 92 personas controles. Se les aplicó un cuestionario de indicadores de riesgo diseñado al efecto, los resultados se sometieron a análisis porcentual y al estadígrafo Odd Ratio. Se concluyó que existen diferencias significativas entre las personas supuestamente sanas y con intento suicida con relación a los factores psicosociales estudiados, y se encontró que los factores: sentimiento de desesperanza y culpa, depresión mayor, hostilidad, impulsividad, antecedentes de intento suicida, ausencia de apoyo familiar y social, y amenaza o proyecto suicida tienen relación significativa de causalidad con la conducta suicida, mientras que el factor antecedente de suicidio familiar no guarda relación de causalidad con esta conducta. Recomendamos utilizar el cuestionario aplicado como un instrumento diagnóstico de riesgo suicida.

DeCs: SUICIDIO/psicología; INTENTO DE SUICIDIO/psicología; FACTORES DE RIESGO.

Han sido muchos los médicos, psicológicos y sociológicos que han dedicado sus investigaciones al suicidio, presente siempre en la historia de la humanidad, que se incrementa a escala mundial causando la pérdida de aproximadamente un millón de vidas cada año, lo que equivale a una muerte cada 40 segundos.

En el año 2000 la OMS hizo público que la tasa de suicidios mundial fue de 16 cada 100 000 habitantes.1 En nuestro continente el suicidio ha alcanzado proporciones epidémicas durante los últimos decenios, convirtiéndose en una preocupación seria en materia de salud pública.2

La tasa de mortalidad por suicidio en Cuba se incrementó en los años 80 con niveles superiores a 20 por cada 100 000 habitantes, hasta los primeros años de la década de los 90. A partir de 1996 se produce una reducción de la tasa de mortalidad (Cuba. Ministerio de Salud Pública. Temas de Estadísticas de Salud: mortalidad por suicidio y el intento suicida en Cuba. Situación actual. La Habana: Dirección Nacional de Estadísticas, mayo 2000).A pesar de ello, el suicidio es la cuarta causa de muerte en el grupo de edad de 15-49 con una tasa de 17,6 por 100 000 habitantes. En el 2001 la tasa de suicidio de Cuba bajó a 14,7 x 100 000 habitantes (Cuba. Ministerio de Salud Pública.Situación de salud de Cuba. Indicadores básicos 2001 no.6.La Habana:MINSAP-OPS/OMS, 2002.).

En análisis estadísticos realizados en el municipio donde trabajamos, constatamos que en el período comprendido entre 1993 y 1996 se registraron cifras significativas de muerte por suicidio, mientras que de 1997 al 2000 se observa una disminución gradual, hasta cerrar el año 2001 con una tasa de 4,5 por 100 000 habitantes (Dirección Municipal de Salud Centro Habana. Estadísticas Municipales).

Si alarmantes son las cifras de suicidio más lo son los intentos. Los investigadores afirman que a nivel mundial por cada suicidio se realizan unos 10 intentos, calculándose que cada día se efectúan unos 12 000 intentos suicidas en el mundo. La Dirección Nacional de Estadísticas del MINSAP en Cuba reporta, aproximadamente 6 intentos por cada fallecido por suicidio.(Cuba. Ministerio de Salud Pública. Temas de Estadísticas de Salud: Mortalidad por suicidio y el intento suicida en Cuba).

La conducta suicida incluye no solamente el suicidio, sino el intento suicida que generalmente se entiende de dos maneras, cuando el sujeto realiza un acto de autoagresión con amenaza de muerte, pero su intención final no era quitarse la vida, y cuando fracasa en su intento de darse muerte una vez realizado el acto.

En 1986, el grupo de trabajo sobre suicidio de la OMS3 estableció la definición de parasuicidio (o intento suicida) que asumimos como un acto con una consecuencia no fatal, en la cual el individuo realiza deliberadamente una conducta no habitual con amenaza de muerte que, sin la intervención de otros, le causará auto daño, o ingiere una sustancia superior a la dosis terapéutica generalmente reconocida y cuyo objetivo es producir cambios que él o ella desea a través de las consecuencias físicas y/o psíquicas reales o esperadas cercanas a la muerte.

La aplicación del enfoque de riesgo al estudio de la conducta suicida es uno de los pasos más importantes en el conocimiento y prevención del suicidio que se ha producido a escala mundial, pues los factores de riesgo pueden ser causa o indicadores del comportamiento, pero su importancia radica en que son observables o identificables antes de la ocurrencia de este, lo cual nos permite anticipar una atención preventiva, adecuada y oportuna a fin de evitar dicha conducta patológica.

Los factores psicosociales de riesgo individuales que, de acuerdo con las investigaciones científicas más actuales en concepción (Guibert W. El suicidio. Análisis y enfrentamiento. TTR. Ciudad de La Habana, 1997)4-8 son esenciales en la ocurrencia de un intento suicida son: presencia generalizada de sentimientos de desesperanza y culpa, presencia de depresión mayor, personas que han sobrevivido al intento suicida, personas que han llamado la atención por presagiar o amenazar con el suicidio (proyecto suicida), antecedentes familiares de suicidio o de intento, personas sin apoyo social y familiar y presencia de impulsividad o de ansiedad y hostilidad.

Con el presente trabajo pretendemos profundizar en la determinación de los factores de riesgo psicosocial que tienen mayor influencia causal en la conducta suicida que son, en nuestra opinión, los que predicen el problema con un mayor grado de probabilidad por su carácter psicosocial igual a la esencia del fenómeno en estudio.

Métodos

Se realizó un estudio analítico, retrospectivo de corte transversal tipo caso-control. La muestra fue de 138 personas comprendidas en las edades entre 12 y 85 años, formada por 46 que realizaron intento suicida en el área de salud de los policlínicos Docentes "Reina" y "Van Troi", del municipio Centro Habana en el período comprendido entre enero de 1998 y diciembre de 1999, y un grupo control de 92 personas, aparentemente sanas, que en los últimos 3 años no habían realizado intento suicida y vivían en la misma área de salud. Con vistas a aumentar la validez de nuestro estudio, se realizó la homogenización de la muestra en las variables siguientes: sexo, edad (más menos 2 años), raza, escolaridad y estado civil.

Para obtener la información se les aplicó un cuestionario de indicadores de riesgo diseñado por los autores (anexo), que fue validado por criterios de expertos, y aplicado mediante visitas a los domicilios en condiciones de privacidad y consentimiento informado de las personas estudiadas.

Este cuestionario recoge variables epidemiológicas generales como: sexo, edad, raza, estado civil y escolaridad, y variables indicadoras de los factores psicosociales esenciales de riesgo de la conducta suicida como son: desesperanza y culpa (ítems 1 y 9), depresión mayor (ítems 7 y 11), impulsividad (ítems 2 y 8), hostilidad (ítem 12), falta de apoyo social y familiar (ítems 10 y 13), presagio, amenaza o proyecto suicida (ítems 5 y 6), antecedentes de suicidio familiar (ítem 4) y antecedente personal de intento suicida (ítem 2).

Las variables complejas fueron operacionalizadas de la manera siguiente:

Persona sin apoyo social y familiar: Vivencia de soledad y de falta de apoyo emocional con independencia de la convivencia con otras personas.

Sentimiento de desesperanza y culpa: Este sentimiento comprende sensación de imposibilidad absoluta de obtener una determinada cosa o de que ocurra algo que pudiera cambiar la realidad existente, con pasividad del sujeto.

Intento suicida previo: Haber realizado un intento de matarse anterior al momento de la evaluación con el cuestionario, aunque no haya sido registrado en las estadísticas sanitarias.

Presagio, amenaza o proyecto suicida: Sujeto que ha tenido y tiene deseos de matarse y ha presagiado, amenazado y preparado planes concretos para hacer realidad sus ideas.

Impulsividad: Vivencia del sujeto de no tener control de la intensidad de sus emociones con desequilibrio entre sus procesos de excitación e inhibición ante la tensión psíquica mantenida.

Hostilidad: Sentimientos de resentimientos hacia otros, producto de inhabilidad para expresar la agresión recibida.

Los datos fueron procesados en una microcomputadora según el programa SPSS, y a los mismos se les aplicó el análisis porcentual y el estadígrafo odd ratio (OR) con un intervalo de confianza del 95 % para mostrar la fuerza de asociación entre las variables estudiadas.

Resultados

En la tabla 1 se observó que el sexo femenino predominó entre los intentos suicidas con un 60,8 % del total. En relación con la edad, el grupo más afectado correspondió a las edades comprendidas entre 25 y 39 años con un 41,3 % y se encontró un predominio de las personas de la raza blanca, (58,69 %).

Tabla 1. Características sociodemográficas de la población estudiada

Variables sociodemográficas		Casos % n= 46 Controles % n= 92
Sexo	F	60,86
	M	39,13
Edad (en años)	15-19	15,20
	20-24	13,04
	25-39	41,30
	40-59	17,39
	60 y +	13,04
Raza	Negra	13,04
	Mestiza	28,26
	Blanca	58,69
Escolaridad	Primaria	17,39
	Secundaria	36,96
	Preuniversitaria	41,30
	Universitaria	4,35
Estado civil	Soltero	56,52
	Casado	39,13
	Viudo	4,35

Fuente: Cuestionario.

Referente a la escolaridad encontramos que el mayor por ciento de suicidio fue entre los preuniversitarios (41,3 %), seguidos de cerca por los graduados de secundaria con un 36,96 %. Los solteros son los que realizan intentos suicidas más frecuentes con un 56,52 %.

Con relación a los factores psicosociales de riesgo esenciales para la conducta suicida, en la tabla 2 observamos que la desesperanza y la culpa son mayoritarias en los casos, (71,7 %) y el OR fue de 3,55. La depresión mayor es más frecuente en los casos estudiados, con un 73,91 % en contraste con los controles que la tienen en un 38,04 %, con un valor de OR de 13,03; y el factor de riesgo presagio, amenaza o elaboración de un proyecto suicida aparece en un 54,3 % de los casos estudiados, con un mientras que solo un 1 % de los controles tenían este antecedente con un OR de 64.

Tabla 2. Factores psicosociales de riesgo

Factores psicosociales de riesgo	Comportamiento	Casos n= 46 %	Controles n= 92 %	OR	Intervalo de confianza al 95 %
Desesperanza y culpa	Presencia	71,73	48,91	3,556	1,696 - 7,453
	No presencia	28,26	51,08
Depresión mayor	Presencia	73,91	38,04	13,031	5,585 - 30,405
	No presencia	26,08	61,96
Presagio, amenaza o proyecto suicida	Presencia	54,30	1,10	64,037	8,193 - 500,54
	No presencia	45,70	98,90

Fuente: Cuestionario.

En la tabla 3 vemos que el factor falta de apoyo social y familiar está presente en el 58,07 % de los controles, en contraste con el 27,2 % de los casos y el valor del OR es de 3,808. La hostilidad está presente en la mayoría de los casos (63 %), y no así en los controles (38 %) al aplicar el OR el valor es de 2,778; y la impulsividad está presente en el 65,2 % de los casos y el 36,96 % de los controles con un OR de 3,87.

Tabla 3. Factores psicosociales de riesgo

Factores psicosociales de riesgo	Comportamiento	Casos n= 46 %	Controles n= 92 %	OR	Intervalo de confianza al 95 %
Ausencia de apoyo social y familiar	Presencia	58,07	27,20
	No presencia	41,30	72,80	3,808	1,807 - 8,025
Sentimiento de hostilidad	Presencia	63	38	2,778	1,336 -5,775
	No presencia	37	62
Impulsividad	Presencia	65,20	36,96	3,875	1,836 - 8,180
	No presencia	34,80	63,04

Fuente: Cuestionario.

Al analizar la tabla 4, podemos observar que el antecedente de suicidio familiar está presente en el 30,4 % de los casos y el 21,7 % de los controles con OR igual a 1,57 y límite inferior del intervalo de confianza menor de cero, y que el antecedente de intento suicida previo existe en un 88 % de los casos en comparación con solo el 6 % en los controles con OR de 10,6.

Tabla 4. Factores psicosociales de riesgo

Factores psicosociales de riesgo	Comportamiento	Casos n= 46%	Controles n= 92 %	OR	Intervalo de confianza al 95 %
Antecedente de suicidio familiar	Presencia	30,40	21,70	1,575	0,708 - 3,505
	No presencia	69,60	78,30
Intento suicida previo	Presencia	88	6	10,06	2,78 - 29,32
	No presencia	12	94

Fuente: Cuestionario.

Discusión

Las variables sociodemográficas se comportaron de forma similar a la generalidad de los estudios epidemiológicos precedentes, tanto nacionales como internacionales (Mesa G, Ochoa R, et al. Seguimiento de una cohorte de intento suicida. La Habana: MINSAP, 1984. [Publicación restringida] ).10 Así existen factores socioculturales relacionados con el género y sus roles sociales que tienen un comportamiento parecido en casi todas las latitudes del planeta y que influyen en la postura de los varones de acumular mayor carga física y psíquica sin pedir ayuda, y en las de la hembras de pedir ayuda más rápido, muchas veces mediante el propio intento suicida.

Específicamente en nuestro país, el suicidio es la cuarta causa de muerte en el grupo de edades de 15 a 49 años, y en nuestro estudio el subgrupo que aporta un mayor por ciento de intentos está en este intervalo. Consideramos que esto se debe a que la vida del adulto joven que finaliza hacia los 39 años se caracteriza por una revisión de los valores, logros, fracasos y vivencias mediante el autoanálisis y el reexamen crítico de la propia personalidad. Así, en este período acontecen momentos de crisis relacionadas con el auto-análisis al plantearse el sujeto redimensionar su personalidad.11

La raza no es en sí un factor predisponente para que un individuo lleve a cabo una idea autoquírica, pero sí es portadora de una postura que contiene creencias y actitudes con respecto a la vida y la muerte y que influyen en el modo en que el individuo refleja la realidad y afronta las problemáticas. Quizás las personas blancas están menos preparadas en nuestro medio para los obstáculos o fracasos y las relaciones afectivas al interior de su familia son más frías y hostiles, y la agresividad psicológica le es más difícil socializarla, debido al patrón sociocultural de inhibición reforzado por la sociedad. Muchos investigadores12,13 consideran el ser soltero o sufrir divorcio o viudez reciente es una condición importante para la conducta suicida, pues la vivencia de soledad y la falta de apoyo son variables importantes en el desencadenamiento del proceso suicida.

Analizando el comportamiento de los factores psicosociales esenciales de riesgo de la conducta suicida vemos que la desesperanza y la culpa tienen una asociación significativa de tipo causal con la conducta suicida, haciendo 3 ½ veces más probable la aparición de un intento suicida en la persona que la posee. La desesperanza comprendida como la sensación de imposibilidad absoluta de obtener una determinada cosa, o de que ocurra algo que pueda cambiar la realidad existente, va generando impotencia y culpa por su destino que conduce al abandono de la lucha por la vida. La sabiduría popular nos dice que un individuo sin esperanza ya está vencido por la muerte.

Muchos pacientes son capaces de soportar elevados niveles de dolor psicológicos, si esperan algo importante en el futuro, pero los suicidas potenciales más graves son lo que abrigan sentimientos de impotencia y desesperanza, agotamiento, culpa y fracaso, y la sensación de "ya no puedo más", lo cual resulta una combinación, en el sujeto, de agitación y confusión facilitadora del acto de autodestrucción.14,15

La depresión nos traduce una relación significativa de causalidad con el intento suicida al hacerlo 13 veces más probable, y se acompaña generalmente de sentimientos de desesperanza; en los casos estudiados ambos síntomas son muy frecuentes. Los individuos con depresión generalmente tienen una baja autoestima y son atormentados por ideas de muerte recurrente, que en muchos casos, llegan al suicidio cuando aparece la desesperanza.

Beck15 ha relacionado la "triada negativa" de la depresión con el suicidio, basándose en que el pensamiento del individuo se deforma cuando se encuentra dentro del proceso suicida, este adquiere una opinión negativa de sí mismo, del futuro y del mundo. Sin embargo, Farberow16 y Hendin17 están de acuerdo en que la depresión no es el sine qua non del suicidio, y la psicodinamia del suicidio necesita de otras variables no presentes en la depresión.

En cualquier persona, el hecho de presagiar y tener elaborado un plan para terminar con la vida nos indica que en esta persona se ha potenciado una fuerte motivación hacia la muerte y el efecto de otros factores de riesgo, y que se encuentra en el peldaño más cercano al intento suicida, haciendo 64 veces más probable la ejecución del acto.

El factor de riesgo ausencia de apoyo social y familiar tuvo una relación significativa de causalidad con la conducta suicida. En nuestro criterio esto se explica por dos mecanismos: en primer lugar, puede reflejar la sensación del sujeto de que no es necesario, significativo o útil dentro del grupo social en que se desenvuelve; y en segundo lugar, con su aislamiento reduce las posibilidades de recibir apoyo y de evitar la conducta suicida como solución. Debemos tener en cuenta por otros estudios que el suicidio necesita apoyo social de tipo emocional valorativo.18 El contacto humano posibilita amortiguar la tensión, la tristeza y aumenta el sentimiento de solidaridad.

Un sujeto con hostilidad tiene según nuestro estudio 2,7 veces más probablidad de realizar un intento suicida. La hostilidad aparece como expresión de un aprendizaje incorrecto del manejo de la agresión recibida, y es un fallo en la adaptación del individuo que se origina cuando a una agresión recibida, no se le da una respuesta satisfactoria desde la percepción del sujeto y este continúa rumiando el daño percibido, ampliando su significado emocional y prolongándolo en el tiempo.6

Cuando un sujeto ha perdido el control sobre sus impulsos emocionales, su vulnerabilidad para realizar un intento suicida aumenta significativamente sobre todo en un ambiente de hostilidad.6,13 En general puede manifestarse por pérdida en el control del apetito, del sueño, por conductas de las que el propio individuo se arrepiente y por otros síntomas de ansiedad.

El intento suicida previo de la persona es otro importante factor que hace 10 veces más probable que esta realice un intento de autodestruirse, ya que una vez que el individuo rompe las barreras que lo protegen del suicidio intentándolo, es mucho más probable que lo repita; es como si perdiera el miedo a autodañarse y tuviera más seguridad en el cómo hacerlo, de hecho un elevado por ciento de las personas que sobreviven un intento suicida lo repiten, y logran su propósito de morir en menos de un año.

Con relación al factor antecedente de suicidio familiar, aunque se observa mayor frecuencia en los casos, las diferencias entre estos dos grupos no son tan marcadas, y al aplicarles el OR vemos que no hay asociación significativa de tipo causal. Creemos que esto se debe a que este factor actúa indirectamente generando procesos imitativos y mecanismos de aprendizaje familiar no específicos del suicidio, además actualmente las personas se educan en ámbitos sociales más amplios que el familiar que influyen sobre los aprendizajes del individuo. Este resultado difiere de los obtenidos en estudios internacionales previos.7,9,13

Conclusiones

Existen diferencias significativas entre las personas con intento suicida y las aparentemente sanas, con relación a los factores psicosociales de riesgo esenciales de la conducta suicida que fueron investigados.

Los factores psicosociales de riesgo esenciales: sentimiento de culpa y desesperanza, depresión mayor, hostilidad, impulsividad, intento suicida previo, ausencia de apoyo familiar y social, y presagio, amenaza o elaboración de un proyecto suicida, tienen relación significativa de tipo causal con la conducta suicida, mientras el factor psicosocial de riesgo
antecedentes de suicidio familiar no tiene relación de causalidad con esta conducta.

Recomendamos utilizar el cuestionario que aplicamos en nuestra investigación como un instrumento diagnóstico de riesgo suicida en la prevención del suicidio, realizándole las modificaciones pertinentes según los expertos.

Anexo. Cuestionario de indicadores de riesgo (CIR)

Nombre: _________________________Edad: _________________ Sexo: _______________
Escolaridad: _____________________________ Ocupación: __________________________
Estado Civil: ______________________________ Color de la piel: _____________________

Instrucción: Analice cada pregunta y responda, con sinceridad, la alternativa que más se aproxime a su situación real. Esto hará precisa la evaluación y podremos ayudarlo mejor. GRACIAS.

1. ¿Se ha sentido atormentado, angustiado, desesperanzado con intensidad en estos últimos 8 meses?
Sí ______ No____
2. ¿Ha realizado intento suicida alguna vez en su vida?
Sí ______ No____
3. ¿Toda la vida he tenido dificultad para manejar la ira y una gran rapidez para estallar de furia?
Sí ______ No____
4. ¿En su familia alguien ha realizado un intento suicida?
Sí ______ No____
5. ¿Ha tenido ideas, fantasías o deseo de matarse o hacerse daño en este último año?
Sí ______ No____
6. ¿Alguna vez ha elaborado planes concretos para matarse en el último año?
Sí ____No ____
7. ¿Con frecuencia piensas que los demás estarían mejor sin usted?
Sí ______ No____
8. ¿Con frecuencia le dan impulsos emocionales?
Sí ______ No____
9. ¿Se siente desilusionado con su vida actual y con dificultades para cambiarla?
Sí ______ No____
10. ¿Se siente solo (a) y aislado (a) en los últimos tiempos?
Sí ______ No____
11. ¿Se ha sentido triste, sin deseo de nada y pesimista durante varios días más de una vez en este último año?
Sí ______ No____
12. ¿Se siente molesto por no responder con igual intensidad a agresiones psicológicas y/o físicas que otras personas le hacen?
Sí ______ No____
13. ¿Tiene alguna persona con la cual analiza sus problemas íntimos, sus conflictos y preocupaciones, al menos una vez al mes?
Sí ______ No____

Summary

An analytical case-control study was performed on patients who had been reported with attempted suicides from January 1998 to December 1999 in "Reina" and "Van Troi" polyclinics located in Centro Habana municipality. The objective was to compare them to supposedly healthy persons as to essential psychosocial risk factors of suicidal behavior. 46 patients and 92 controls were studied. They were administered a tailored-made questionnaire of risk indicators and the results were processed by percentage analysis and Odd ratio stadigraph. It was concluded that there are significant differences between supposedly healthy persons and persons with attempted suicide as to the studied psychosocial factors; additionally it was found that factors such as feelings of hopelessness and guilty, major depression, hostility, impulsiveness, history of attempted suicides, lack of family and social support and suicidal threats or projects are significantly related with suicidal behavior whereas history of family suicide has no causality relation with such a behavior. We recommend using the applied questionnaire as a diagnostic tool for suicidal risk.

Subject headings: SUICIDE/psychology; SUICIDE, ATTEMPTED/psychology; RISK FACTORS.

 

Referencias bibliográficas

1. Guibert W. Epidemiología de la conducta suicida. Rev Cubana Med Gen Integr 2002 (en prensa).
   
2. Organización Panamericana de la Salud. Vigilancia epidemiológica de homicidios y suicidios. Informe del Taller de Cali. Bol of Sanit Panam 1996;120(4):316-24.
   
3. Rodríguez F, González F, Marrero C, Darias CD et al. Las personas con autolesiones. En: Rodríguez F, Vázquez JL, Desviat M, (Eds).Psiquiatría Social y Comunitaria I. Madrid:ICEPSS; 1997:719-40.
   
4. White TW. How to identify suicidal people: a systematic approach to risk assessment. Philadelphia: Charles Press;1999:27-49.
   
5. Shneidman ES. The suicidal mind.New York: Oxford University Press;1996:2-15.
   
6. Guibert W.El suicidio. Un tema complejo e íntimo. La Habana:Científico- Técnica; 2002:89-97.
   
7. Steblaj A, Tavcar R, Dernovsek MZ.Predictor of suicide in psychiatric hospital. Acta Psychiatr Scand 1999;100(5):383-8.
   
8. Links PS, Balchand K, Dawe I, Watson WJ. Preventing recurrent suicidal behaviour. Can Fam Physician 1999;45:2656-60.
   
9. Pérez S, Sánchez M. Epidemiología de la conducta suicida en Bayamo, Granma en 1990. Rev Cubana Med Gen Integr 1994;10(2):109-14.
   
10. Montalbán R. La conducta suicida.Madrid: Ed Libro del año; 1997:12-30.
    
11. Tolstig A. El hombre y la edad. Moscú:Editorial Progreso; 1989:77-94.
    
12. Montero I, Ruiz I. Apoyo social y salud mental. En: Rodríguez F, Vázquez JL, Desviat M, (Eds).Psiquiatría social y comunitaria I. Madrid:ICEPSS;1997:253-68.
    
13. Abdala NE. Sobre el suicidio: algunas consideraciones clínicas. Rev Arg Psiquiatr Vertex 1993;4(11):25-35.
    
14. Minkoff K, Bergman E, Beck AT, Beck R. Hopelessness, depression and attempted suicide.Am J Psychiatr 1973;130:455-9.
    
15. Beck AT, Brown G, Steer RA. Prediction of eventual suicide in psychiatric
    inpatients by clinical rating of hopelessness. J Consult Clin Psychol 1989;57:309-10.
    
16. Farberow NL, Shneidman ES. Necesito ayuda. Un estudio sobre el suicidio y su prevención. México: Prensa Médica Mexicana; 1969:123-32.
    
17. Hendin H. Psychodynamic motivational factors in suicide. Psych Quaterly 1951;25:672-8.
    
18. Horwitz D, Ravizza L. Suicide and depression. Emerg Med Clin North Am 2000;18(2):263-71.
    

Recibido: 10 de enero de 2003. Aprobado:13 de febrero de 2003.
Lic. Wilfredo Guibert Reyes. Serrano no.561 (altos) e/ Santa Irene y San Bernardino, Santos Suárez, municipio 10 de Octubre, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista en Psicología de la Salud. Policlínico Docente"Reina".Máster en Psicología Clínica.
2 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlínico Docente "Reina".