Calidad de las remisiones en un servicio de medicina legal

Héctor Barreiro Ramos, 1 Adriana Barreiro Peñaranda,2 Eugenio Fernández Viera4 y Ofelia Marrero Martín4

Resumen

Los servicios de Medicina Legal están designados para la atención de las muertes de interés judicial, sin embargo, muchas veces se remiten a ellos fallecidos que no les corresponden lo que genera demoras innecesarias, gastos extras y otras dificultades. Las causas que originan estas remisiones innecesarias son entre otras, las pocas horas dedicados en los planes de estudio para estudiar estos problemas en la etapa de pregrado, incluirlos en el 5to. año de la carrera e impartir dichas clases, generalmente de forma teórica; sin embargo, la mayoría de los países iberoamericanos las programan para 6to. año y dedican un promedio de 20 horas prácticas para cada alumno. Con el propósito de conocer estas actuaciones y la repercusión negativa que tienen, se realizó un estudio descriptivo de todas las muertes ocasionadas por enfermedades, cuyos fallecidos fueron enviados al Centro Provincial de Medicina Legal de la provincia Ciudad de La Habana, correspondientes a los años de 1999 y 2001. Se confeccionó una planilla de recolección de información, y los datos fueron expresados en porcentajes. Los resultados demostraron, que un 22 % de las remisiones, en estos años, correspondieron a muertes naturales, que no son de la competencia de Medicina Legal y las causas por las cuales se remitieron, no fueron precisamente por sospecha de criminalidad, sino por no conocerse las causas de muerte, haber fallecido la persona en el cuerpo de guardia, en el trayecto o fuera de un servicio de salud. Todo esto indica desconocimiento de las actuaciones médico legales respecto a los fallecidos.

Palabras clave: Procedimientos médico legales, muerte imprevista, muerte repentina, muerte sospechosa, muerte violenta, muerte por enfermedad.

 

La importancia y necesidad de abordar la problemática de las actuaciones médico legales, en los fallecidos, hay que verla, sobre todo, desde una perspectiva humana y social, más que científica, económica o de cualquier otro tipo, sin restarle valor a ninguna de ellas. Pese a todo el esfuerzo docente, administrativo y legal que se ha realizado, aún se presentan dificultades en estas actuaciones. Varios autores han abordado la confección del certificado médico de defunción del adulto.1-3 Otros han abordado cuestiones como la falta de correlación clínico patológica.4-7

En este trabajo se analizan los basamentos fundamentales de las actuaciones del especialista en Medicina Legal.

La determinación de la muerte natural de la persona y su certificación se hace por el personal facultativo autorizado, conforme a las regulaciones establecidas por el organismo competente (Ley 59. Código Civil).

La necropsia clínica se realiza en las unidades del Sistema Nacional de Salud Pública, para confirmar o conocer las causas de la muerte con fines científicos u otros; pero cuando se trate de actuación médico legal, se efectúa por disposición de la autoridad competente en los procedimientos judiciales (Ley 41. Ley de Salud Pública).

Cuando el proceso penal tenga lugar por causa de muerte violenta o sospechosa se procederá a la práctica de la necropsia por médicos forenses; en el caso de que la muerte tenga lugar en un centro asistencial se avisará al instructor policial (Art.142. Ley de Procedimiento Penal); si se trata de una muerte natural, el médico de asistencia confeccionará el certificado médico de defunción, con o sin la realización de la necropsia clínica, y en casos de muertes violentas deberán comunicarlo a la PNR (Resolución No.9 de 1992 del Ministerio de Salud Pública).

El médico que al asistir a una persona o reconocer un cadáver note u observe signos de lesiones externas por violencia o indicios de intoxicación, envenenamiento o de haberse cometido cualquier delito, tiene que dar cuenta inmediatamente a las autoridades, consignando los datos correspondientes (Código Penal, Art.162).

Estas actuaciones son parte de los procedimientos médico legales, definidos como las reglas y formas de conducta del médico pautadas por leyes, reglamentos o costumbres.8

Todo está establecido, desde lo administrativo a lo legal, pero aún hay algunas muertes como la imprevista o súbita que los médicos confunden con la violenta o sospechosa, lo cual carece de fundamento, pues la muerte imprevista es aquella que ocurre en un individuo aparentemente sano, en un período de tiempo corto y que obedece siempre a causas naturales.9 A esta definición, el autor le amplía lo siguiente: no diagnosticadas en vida.

La muerte sospechosa es aquella en la que se presupone un delito de homicidio o de responsabilidad penal.10 En Patología y en Clínica no se hace distinción entre muerte imprevista y repentina, sin embargo, en Medicina Legal se entiende por esta última la que ocurre en una persona enferma, pero en un momento no esperado.10,11

Por todo lo anterior, se decidió que era necesario estudiar y profundizar en los procedimientos médico legales que son aplicados en los fallecidos en la provincia Ciudad de La Habana, con el fin de contribuir al esclarecimiento de los mismos.

Método

El universo de trabajo lo constituyeron todos los fallecidos de muerte natural atendidos en el Centro Provincial de Medicina Legal de la provincia Ciudad de La Habana , en los años de 1999 al 2001, de estos se excluyeron los remitidos directamente por la PNR, por tratarse de reclusos, extranjeros, putrefactos y otros sin la intervención del medico de asistencia. Del libro de registro de entrada de cadáveres del centro provincial, se extrajeron todos los expedientes que tuvieron como causa básica de muerte una enfermedad, es decir, que no habían sido accidentes, homicidios ni suicidios, posteriormente se localizaron las remisiones de los médicos de asistencia.

Para la recolección de los datos, tanto del libro de registro como del protocolo de necropsia, se confeccionó una planilla (anexo). Así mismo se contó con el apoyo de 2 especialistas de Medicina Interna con categoría docente, para que dieran su opinión de sí existía correlación clínico patológica en estos fallecidos, de acuerdo a los antecedentes clínicos y los resultados de la necropsia.

Otros 2 especialistas de Medicina General Integral, actuaron también como expertos independientes para valorar en cuáles de estos fallecidos habían suficientes argumentos para ser enviados a Medicina Legal con la valoración de sus antecedentes, que incluían: datos generales y los criterios por los que habían sido enviados por los médicos de asistencia. Los resultados se expresaron en porcentajes.

Resultados

De un total de 980 personas fallecidas entre los años 1999 y 2001 atendidos en Medicina Legal un 20 % fue mal remitidos en 1999 y 2000; en el 2001 la cifra se elevó a un 25 % (tabla 1); es decir, que la quinta parte de ellos correspondieron a muertes ocasionadas por enfermedades. De los 213 que traían malas remisiones, en sólo 130 (61 %) se decía explícitamente el por qué de su envío a dicho centro; en 62 se desconocían las causas; en 28 porque la muerte se había producido antes de llegar a la institución médica, 21 por fallecer en el cuerpo de guardia o a las pocas horas de su llegada al mismo y 19 por fallecer fuera de instituciones médicas (tabla 1).

Tabla 1. Total de fallecidos y su clasificación

Año	Fallecidos	Malas remisiones	%
1999	361	74	20
2000	313	63	20
2001	306	76	25
1999-2001	980	213	22

          Fuente: Centro Provincial de Medicina Legal, Cuidad de La Habana.

En 83 de los remitidos no se planteaban los motivos de su envío, aunque implícitamente eran las mismas causas antes mencionadas de acuerdo a los datos que aportaron en sus remisiones (tabla 2).

Tabla 2. Causas de las remisiones

Causas	Fallecidos	%
Por desconocerse las causas de la muerte	62	29
Fallecidos en el trayecto	28	13
Fallecidos en el cuerpo de guardia	21	10
Fallecidos fuera de las instituciones médicas	19	9
Motivos desconocidos	83	39
Total	213	100

          Fuente: Centro Provincial de Medicina Legal, Cuidad de La Habana.

Las causas de muerte registradas con mayor frecuencia en la necropsia fueron: hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica y la arterioesclerosis generalizada seguidas muy de cerca estas últimas, por las afecciones respiratorias (tabla 3).

Tabla 3. Causas de la muerte

Enfermedades	No.	%
Hipertensión arterial esencial	50	23,4
Cardiopatía isquémica	31	14,5
Arteriosclerosis generalizada	31	14,5
Otras cardiopatías	8	3,7
Afecciones respiratorias	30	14,0
Enfermedad cerebro vascular	20	9,3
Diabetes Mellitus	16	7,5
Otras	27	12,6
Total	213	100

          Fuente: Centro Provincial de Medicina Legal, Cuidad de La Habana.

Los antecedentes patológicos personales (APP) se recogieron en 171 de los fallecidos, el 80,2 % del total de los remitidos. Los antecedentes más frecuentes encontrados fueron: hipertensión arterial la cardiopatía isquémica y la arteriosclerosis generalizada (tabla 4).

Tabla 4. Antedecentes patológicos personales (APP)

	No.	%
Hipertensión arterial esencial	42	19,7
Cardiopatía isquémica	42	19,7
Arteriosclerosis generalizada	36	16,9
Enfermedad cerebrovascular	20	9,3
Afecciones respiratorias	11	5,1
Otras	20	9,3
Total	171	80,2

          Fuente: Centro Provincial de Medicina Legal, Ciudad de La Habana.

Puede apreciarse que estos antecedentes casi se superponen a las causas de muerte, por eso, no es de extrañar, que la comisión de expertos clínicos haya dictaminado que existió correlación clínico patológica en 147 (69 %) de los fallecidos remitidos al servicio de Medicina Legal (tabla 5).

Tabla 5. Relación entre APP y causas de la muerte

Causas de muerte	Correlación clínico-patológica
	Sí	%	No.	%
Cardiovasculares	107	(50,2)	13	(6,1)
Cerebrovasculares	13	(6,1)	7	(3,2)
Aparato respiratorio	15	(7,0)	15	(7,0)
Otras causas	12	(5,6)	31	(14,5)
Total	147	(69,1)	66	(30,9)

          Fuente: Centro Provincial de Medicina Legal, Ciudad de La Habana.

 

Los médicos remitentes solicitaron necropsia en el total de los occisos enviados que representaron el 22 % del total remitidos, 213, criterio que se intentó respetar, pese a las evidencias de que se trataban de muertes por diferentes enfermedades como se vió anteriormente; de manera que se le realizó necropsia a 141 (66 %) y reconocimiento a 72 (34 %). Como variable intercurrente apareció el antecedente de alcoholismo crónico asociado a 34 de las muertes (18,4 %). En 51 se realizaron estudios toxicológicos a solicitud expresa de la Instrucción policial, de los cuales en 30 se constataron cifras positivas de alcohol en sangre, pero en ninguno cifras de embriaguez o mortales.

Tabla 6. Procedimiento aplicado por los especialistas de MGI

Presentación del certificado	No.	%
sin la práctica de la necropsia	151	71,0
con la práctica de la necropsia	27	12,6
Subtotal	178	83,5
Remitir a Medicina Legal	35	16,4

          Fuente: Centro Provincial de Medicina Legal, Ciudad de La Habana.

 

Los expertos de Medicina General Integral consideraron que 151 (71 %) de los fallecidos sólo necesitaban el certificado de defunción sin la solicitud de la necropsia y 27 (12,6 %) abogaron por el cerificado de defunción, es decir, un total de 178 (83,5 %) se podían haber resuelto sin enviarlos a Medicina Legal; por último determinaron que 35 (16,4 %) de los occisos, sí debieron enviarse a dicho centro. De acuerdo a la institución médica que remite y a esta relación anterior, se puede decir que tales fallecimientos no podían ser desconocidos por los médicos de familia y mucho menos sus antecedentes patológicos personales, teniendo en cuenta además que de las 213 muertes, 149 fueron remitidas por las áreas de salud (70 %), 58 fueron por los hospitales regionales (27 %), y sólo 6 por hospitales de Ciudad de La Habana. Por otro lado la media de edad calculada fue de 72 años y más del 64 % del total sobrepasaban los 60 años, lo que reafirma el criterio de que debían ser personas conocidas por los médicos de asistencia y con algún antecedente de afección.

Discusión

Los resultados anteriores indican que existe desconocimiento de las actuaciones medicolegales respecto a las personas que fallecen, ya que el 22 % fueron remitidas al Centro Provincial de Medicina Legal, siendo muertes naturales, incluso, sin que se sospechara una muerte violenta, sino por otras causas. Los propios resultados de las autopsias mostraron que esos fallecimientos son los que cabrían esperarse de acuerdo a los antecedentes patológicos que tenían, su edad promedio y por las estadísticas de mortalidad en Cuba. La mayoría de las remisiones (80,2 %) tenían antecedentes patológicos personales y el 69,1 % relación clínico patológica. El 83 % de los fallecidos remitidos pudieron ser resueltas por los médicos de asistencia. Se puede concluir que existe desconocimiento de los basamentos medicolegales con respecto a los fallecidos puesto que un porcentaje importante fueron remitidas al Centro Provincial de Medicina Legal sin que mediara sospecha de una muerte violenta

Summary

Quality of referrals at a legal medicine service

The Legal Medicine services are designated for giving attention to deaths of judicial interest; however, many times they receive dead bodies that do not correspond to them, generating unnecessary delays, additionalexpenses and other difficulties. The causes originating these referrals are, among others, the few hours devoted in the curricula to study these problems in the undergraduate stage. They are included in the 5th year of the medical career and the classes are generally theoretical. Nevertheless, in most of the Latin American countries, they are programmed for the 6th year and each student receives an average of 20 practical hours. In order to know these actings and the negative repercussion they have, a descriptive study of all those who died as a result of diseases, whose bodies were sent to the Provincial Center of Legal Medicine in Havana City, from 1999 to 2001, was conducted. A form was designed for collecting information and data were expressed in percentages. The results showed that 22 % of the referrals in these years corresponded to natural deaths that have nothing to do with Legal Medicine. The reasons for which they were referred were not exactly for criminal suspicion, but for not knowing the causes of death, having died in the emergency department, or on the way, or outside a health service. All this shows the lack of knowledge of the medicolegal actings regarding the dead.

Key words: Medicolegal actings, sudden death, sudden death, suspected death, violent death, death caused by disease.

Anexo.

Planilla de recolección de la información.

Datos del libro registro.

No. de exp. _______ Fecha____________ Edad___ Sexo___

Causas de la muerte I a) _______________________________
                                 b) _______________________________
                                 c) _______________________________
                                 d) _______________________________
                               II _________________________________

Actuación médico legal: Necropsia______ Reconocimiento_____

Estudios histológicos Sí____ No_____ Estudio toxicológicos Sí____ No_____

Datos del expediente en Medicina Legal.

Antecedentes patológicos personales Sí____ No_____
¿Cuáles?________________________________________________________

Motivo de su envío a Medicina Legal
Institución médica que envía el caso

Conclusión de los expertos clínicos
Correlación clínico patológica Sí___ No_____

Conclusión de los expertos en MGI
Debió enviarse a Medicina Legal Sí ___ No ___
Debió llenarse el certificado de defunción: con___ sin___ la práctica de la necropsia clínica en el hospital base.

Referencias bibliográficas

1. Barreiro Ramos H. Lo esencial del nuevo certificado médico de defunción. Rev Cubana Med Gen Integr 2002;18(4).

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4. Aldana Padilla D. Mortalidad por Diabetes Mellitus en Cuba. Algunos aspectos de la vigilancia epidemiológica 1992-1998. Rev Cubana Endocrinol 1998; 9(3):181-3.

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9. Lancís Sánchez F. Medicina Legal. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 1999.p.71.

10. _____________. Lecciones de Medicina Legal. La Habana: Pueblo y Educación; 1986.p. 47.

11. Gisbert Calabuig JA. Medicina Legal y Toxicologia. 5ta ed. Barcelona: Masson; 1998.p. 21-2.

Recibido: 6 de mayo de 2003. Aprobado 22 de julio de 2004.
Dr. Héctor Barreiro Ramos. Calle 19 No. 1362 e/ 19 y 26. El Vedado. Municipio Plaza. La Habana. Cuba. E-mail:[e-mail]

1 Especialista de II Grado. Profesor Asistente de Medicina Legal. Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana.
2 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlínico "Héroes del Moncada".
3 Especialista de I Grado en Medicina Legal. Centro Provincial de Medicina Legal. Ciudad de La Habana.
4 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlínico "Santa Fé". Playa.