Formato recomendable para llenar la hoja de remisión médica de un paciente

Rogelio León López,1 Bárbara Gallego Machado2 y José Díaz Novás3

Resumen

La remisión médica es un documento médico legal que de no ser confeccionado adecuadamente puede afectar la calidad de la atención médica. Es por ello que las presentes recomendaciones pretenden proporcionar un formato útil para este fin.

Palabras clave: Remisión médica.

El desarrollo vertiginoso de la medicina en el finalizado siglo XX, y las perspectivas futuras en el siglo que comienza, obligan al médico a mantenerse actualizado constantemente.1,2 Por otro lado, todavía persisten algunas deficiencias que entorpecen el desenvolvimiento fluido a la hora de recibir a un paciente en las consultas de seguimiento, en las urgencias o en el cuerpo de guardia.3

Algunos autores cubanos han tocado este tema y han expuesto también propuestas muy útiles,4,5 las que también proponemos al lector revisar.

El presente trabajo pretende ofrecer una guía, que no por ser perfeccionable, dejaría de ser útil a la hora de realizar una adecuada remisión médica. A continuación nuestra propuesta:

Hoja de remisión médica

Desde: (Institución que remite).

Hacia: (Institución hacia donde se remite).

Fecha: (Día, mes, año y hora).

Nombres y apellidos: (Completos).

Edad: (En años, días o meses).

Dirección: (Completa).

Policlínico:                     Consultorio:

Motivo de la remisión: (Causa principal de la remisión).

Historia de la enfermedad actual: (Detallada).

APF: (Detallada).

APP: (Detallada).

Alergia a: (medicamentos, alimentos, etcétera).

Examen físico: (Lo más completo posible y poniendo énfasis en los hallazgos positivos encontrados).

Complementarios: (Todos los que se hicieron previamente a la remisión y que la apoyan).

Impresión diagnóstica: (Pensamiento médico).

Conducta seguida: (Todos los procederes médicos que se realizaron antes de la remisión, incluidas las dosis de los medicamentos que se administraron y la hora en que se aplicaron).

Observaciones: (Cualquier otro dato que se considere sea de interés y utilidad).

Nombres y apellidos del médico:

Firma del médico y su cuño de registro profesional:

Cuño de la institución:

Nota: En el caso de que se trate de una remisión para una consulta ambulatoria y programada, se debe además tener en cuenta en la hoja de remisión médica:

• Si es un paciente remitido por vez primera, reflejar todos los datos que se consideren necesarios.
• Si es una consulta de seguimiento, plasmar cómo ha sido la evolución del paciente, y si ha habido necesidad de hacer reajustes en el tratamiento, indicar igualmente complementarios y cualquier otro dato de interés que se considere.

Como recomendaciones útiles para una remisión médica adecuada se sugiere:

Del remitente:

• Escribir con letra legible y no usar abreviaturas.
• Plasmar el pensamiento médico.
• Enfatizar en los datos positivos encontrados en el interrogatorio y en el examen físico.
• Enviar los resultados de los análisis complementarios realizados o copia de ellos.
• En el caso de un recién nacido, lactante, gestante o se tratase de una enfermedad grave, de ser posible, debe interconsultarse previamente con el especialista o médico de más nivel, y sería ideal que el médico lo acompañase e intercambiara criterios con el médico del centro hacia donde se remite.
• Garantizar el traslado seguro y oportuno del paciente, sin perder tiempo en acciones innecesarias.
• Tener presente que debemos evitar pérdidas de tiempo innecesarias.
• Informar oportunamente al médico de asistencia del paciente que se remitió.
• Nunca remitir a un enfermo sin verlo, interrogarlo y examinarlo, ni ocultar datos importantes.
• Aportar datos adicionales del enfermo como situación social, medio familiar, riesgos, etcétera.
• Brindar apoyo psicológico al paciente y al familiar.

Del que recibe:

• Intercambiar criterios con el médico que acompaña al paciente, aclarar dudas, discutir elementos que se opine sean necesarios, y determinar la conducta a seguir con el enfermo, ya sea ingreso hospitalario o el retorno a su hogar.
• En caso de requerir ingreso, adjuntar la hoja de remisión en la historia clínica para que el médico de la sala del hospital tenga más elementos para manejar el caso.
• Informar oportunamente al centro asistencial y/o médico de asistencia del ingreso del paciente.
• Revisión sistemática de la calidad de las remisiones médicas recibidas.
• Notificar las fugas hospitalarias, las altas a petición del paciente o familiar.
• Solicitar intercambio con el médico de la atención primaria de ser necesario.
• Aviso oportuno a la atención primaria de las altas precoces, altas con tratamientos pendientes de completarse, etcétera.

Summary

Recommendable format to fill out a patient's medical referral form

Medical referral is a medicolegal document that may affect the quality of medical care if it is not adequately filled out. That's why, the present recommendations try to offer an useful format to this end.

Key words: Medical referral.

Referencias bibliográficas

1. Álvarez R. Educación permanente. Rev Cubana Med Gen Integr. 1998,14(6):519-21.

2. Baudilio J. Con la vista en el futuro. Revista Avances Médicos de Cuba. 1997;IV(9):43-4.

3. Rivero J, Corvalan A. La educación superior y el conjunto del sistema educativo. Oficina Regional de Educación para América Latina y el Caribe. La Habana: UNESCO-Santiago; 1996.p.5-15.

4. Sansó Soberats F. Propuesta de un modelo de referencia y contrarreferencia en el sistema de salud cubano. Rev Cubana Med Gen Integr. 1999,15(6):613-20.

5. Sansó Soberats F, Valdivia Onega C, Lorenzo Rodríguez S. Propuesta de un modelo para la referencia de pacientes en el sistema cubano de salud. Rev Cubana Med Gen Integr. 2003,19(1) (Formato electrónico).

Recibido: 25 de mayo de 2005. Aprobado: 8 de junio de 2005.
Dr. Rogelio León López. Calle 14 No. 304 entre A y Pocito, Lawton, municipio 10 de Octubre, Ciudad de La Habana, Cuba.

1Especialista de II Grado en Pediatría. Profesor Auxiliar del Policlínico “Raúl Gómez García”.
2Especialista de II Grado en Pediatría. Profesora Auxiliar del Policlínico “Lawton”.
3Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular del Policlínico “Lawton”.