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El libro a que se refiere esta reseña es el titulado Método clínico en Atención Primaria de Salud, de la autoría de Roberto Álvarez Sintes, como autor principal y cinco coautores, todos especialistas de segundo grado en Medicina General Integral, es a mi juicio, el primer gran mérito de los autores y el libro, además de que todos son también profesores auxiliares, entre otros créditos como docentes o como investigadores. Esto estuvo en los propósitos del creador de la especialidad, Fidel. Así lo propuso. Debió generalizarse, pero no se siguió dando prioridad a esta política de desarrollo de la especialidad, hoy son numerosos los que se han desplazado a otra.
Fue para mí muy grato encontrar el libro dedicado a mi primer “Maestro a pie de obra”, cuando era estudiante de medicina, el más transcendental educador médico que haya producido Cuba, el Prof. Fidel Ilizástigui Dupuy.
También es un valor agregado del libro el prólogo, firmado por el Prof. Alfredo Darío Espinosa Brito, Clínico Internista y Salubrista, que siempre escribe con rigor de científico y estilo de literato.
El texto se desarrolla en tres capítulos. En el primero, titulado Método Clínico en la Práctica de Medicina Familiar, se llama la atención, una vez más, pero es necesario insistir, en que los exámenes complementarios son exactamente eso, un complemento a la vez que parte del método clínico. El autor recuerda lo dicho por otro maestro de la medicina, el Prof. Luis Rodríguez Rivera: “… hace 60 años los internistas se dedicaban principalmente al diagnóstico por la pobreza de los recursos de exámenes complementarios y terapéuticos y ahora quizás deban hacerlo por la riqueza y complejidad de esos mismos recursos”.
Álvarez Sintes defiende la aplicación integral del método clínico, en la forma que muchos lo impugnan con argumentos absurdos (se pierde tiempo, los exámenes que indico me dan el diagnóstico, etc.). Bien empleado, el método asegura lograr la empatía médico-paciente, establecer la confianza mutua, humanizar la relación, respetar la autonomía del paciente, tener en cuenta el contexto social, cultural, familiar, económico de la comunidad y el ambiente que influyen sobre el paciente. Insiste en la importancia de dominio de las habilidades en el ejercicio del método clínico. Los conocimientos pueden encontrarse en libros, revistas, conferencias y otros soportes, las habilidades solo se adquieren y se perfeccionan en el trabajo. Este capítulo se completa con otros conceptos y proposiciones. Es una lección magistral.
El capítulo 2, de Darío García Núñez y María San Juan Boch, nos habla en los primeros párrafos del rescate del uso del método clínico. Sí, de eso también se trata, se ha pretendido sustituir el método por “tecnologías diagnósticas”. Este texto abunda en razones para condenar esta idea. El que escribe esta reseña ha afirmado que la más poderosa tecnología de la medicina es el método clínico. Posiblemente lo pensé la vez que conocí los ejercicios o experimentos de George Engel en Estados Unidos de América y Miguel A. Moreno en Cuba, donde alumnos de la asignatura Medicina Interna alcanzaban a diagnosticar correctamente un alto porcentaje de casos estudiados por ellos solo utilizando el relato del paciente, interrogando y haciendo examen físico. Esto mismo en manos de especialistas llegaba al 90 % y más.
Los autores advierten que “Hoy más que nunca la medicina obedece a los dictados del mercado, que imponen al galeno una conducta ajena a su esencia”. Es una importante advertencia en la que no veo que se insista, algunos por considerar que esto no ocurre en Cuba y sí en otros países. Creo que entre nosotros se manifiesta en la prescripción de numerosos fármacos a un paciente, también más exámenes complementarios de los necesarios (se evidencia por el porcentaje de los negativos o normales), y por la inmediata incorporación a su práctica de lo novedosos en diagnóstico o terapéutica.
Insistiendo en algo ya expresado reproduzco un párrafo breve de este capítulo:
“El interrogatorio es la herramienta fundamental para determinar los problemas de salud de nuestros pacientes. De 50 al 75 % de los diagnósticos se hacen médicamente en forma indagatoria”.
El capítulo 3 es de la autoría de Roberto Álvarez Sintes, Griselda Hernández Cabrera, Indira Barcos Pita y Evelyn González Ramírez. Su título es atractivo y aparece como una de las primeras publicaciones sobre el tema Prevención cuaternaria y Método Clínico en Cuba. Álvarez Sintes ha antecedido a este texto con dos artículos en revistas.
La definición de prevención cuaternaria de la Organización Mundial de Médicos de Familia (WONCA, siglas en inglés), en su Diccionario de Medicina General y de Familia de 2003, dice así:
“Acción implementada para identificar un paciente o a una población en riesgo de sobremedicalización, protegerlos de intervenciones médicas invasivas y proponerles procedimientos de cuidados ética y medicamente aceptables”.
El texto ofrece una detallada explicación de la prevención cuaternaria (P4), sus fundamentos teóricos y prácticos. La proposición es inobjetable, abunda evidencia sobre el imperioso desarrollo de la tecnología diagnóstica y terapéutica, medicalizando la sociedad y dando espacio a un paradigma tecnocrático, biologista y médico hegemónico.
Hace algunos años (1996) Luis Rodríguez Rivera escribió La práctica clínica actual y el legado humanitario de Hipócrates. ¿Dónde fallamos?1 en donde el capítulo que comentamos expone las más importantes “fallas”. Una conclusión que se extrae de todo el libro: Es más necesario el perfeccionamiento en el uso del método clínico para la consulta médica y la elaboración de hipótesis diagnósticas en la época actual que hace medio siglo, a pesar de -o debido a- los avances tecnológicos de la medicina. También para el mejor cuidado de los enfermos debemos prestar atención a la prevención cuaternaria (P4).
