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INTRODUCCIÓN
La artroplastia total de rodilla constituye uno de los mayores avances terapéuticos en el campo de la cirugía ortopédica. Esta intervención es una de las actividades médicas con mejor relación coste/efectividad. Con un tratamiento posquirúrgico adecuado, el paciente puede obtener una mejoría significativa en su calidad de vida.1
La artroplastia total de rodilla (ATR) es la cirugía de reemplazo articular, ya sea unicompartimental o total. Por sus buenos resultados, es el estándar de tratamiento de la artrosis moderada a severa de la rodilla. Se emplea para restablecer el movimiento articular y la función de los músculos, ligamentos y otras estructuras de tejidos blandos que controlan la articulación.2,3,4
Se indica cuando hay dolor, impotencia funcional marcada y signos radiológicos de lesión grave articular en un paciente relativamente sedentario, que no se pueden controlar con tratamientos alternativos. Para establecer la indicación es necesario integrar múltiples variables como la edad, las demandas funcionales, la actitud psicológica y consideraciones técnicas. Es importante la identificación de los pacientes con riesgo de fracaso.5
Una vez realizada la cirugía de reemplazo total de rodilla, hay que trabajar consistentemente para restaurar la fuerza muscular. El paciente deberá realizar ejercicios fortalecedores de los músculos de la pierna operada, para que la nueva articulación artificial trabaje adecuadamente. Para conseguir la recuperación funcional completa se puede necesitar hasta un año.
La eficacia de la rehabilitación posoperatoria de los pacientes con artroplastia total de rodilla está avalada por ensayos clínicos controlados que demuestran que es posible obtener buenos resultados, sobre todo si es precoz e intensiva. El tratamiento rehabilitador, entre otras razones, es el responsable de que los resultados funcionales sean ahora mejores que hace 15 o 20 años.6
Las primeras artroplastias de resección de rodilla se remontan al año 1781. Las realizó Park (Liverpool) y las repitió Moreau Bar le Duc en 1792 (Francia). Debido a los malos resultados obtenidos, la técnica no se empleó durante varios años hasta que la realizaron nuevamente los cirujanos alemanes Textor, Heuser y Fricke. Nuevamente, se dejó de emplear hasta que fue retomada en Inglaterra por Fergunson (Jersey). Glunk, en 1890, fue el primer cirujano alemán en fabricar y utilizar una prótesis de interposición de rodilla con marfil.7
A partir de la década de los noventa del siglo XX, múltiples autores como Boyle y Campbell, Smith-Petersen, McKeever y Macintosh, Judet, Platt, Wagner, Townley y Swanson contribuyeron también al desarrollo histórico de las artroplastias de rodilla; sin embargo, todos esos intentos fracasaron.7
La era moderna de la prótesis de rodilla comenzó en 1970, con Gunston, quien fue el primero que propuso una prótesis que sustituía, por separado, el cóndilo femoral y el platillo tibial por un componente metálico y otro de polietileno, respectivamente. Los resultados a corto plazo fueron buenos, pero la frecuencia de despegamiento resultó cada vez mayor. En 1973, Walker e Insall crearon la prótesis Total Condylar que constituyó un gran avance. Estos autores fueron los primeros en introducir el concepto de sustitución protésica de la rótula por un componente femoral, el cual llevaba una tróclea para servir de guía a la prótesis rotuliana.
Insall y Freeman fueron los primeros que les dieron importancia al equilibrio ligamentoso y al valgo fisiológico de la rodilla. Este modelo de prótesis tiene, como aspectos negativos, el sacrifico de los dos ligamentos cruzados y no permite restablecer la amplitud articular normal.8
La primera artroplastia total de la rodilla que se implantó en Cuba y de las primeras en Centroamérica y el Caribe, fue realizada por un equipo de cirujanos ortopédicos, encabezados por el profesor Rodrigo Álvarez Cambras en el año 1972, en el Hospital Ortopédico "Frank País" de La Habana, a un paciente que fue necesario extirparle la articulación de la rodilla por un tumor de células gigantes (TCG) y se le implantó un modelo Stanmore (OEC, England). Desde entonces, se han colocado numerosas prótesis totales de rodilla. De forma estable se emplea la prótesis Biocompartimental, con la que se reemplazan las superficies articulares femoral, tibial y femoro-patelar, y se han obtenido buenos resultados.9,10
En la práctica clínica se postula que un programa de rehabilitación preoperatoria podría mejorar los resultados, pero, en la actualidad, existe poca documentación que respalde suficientemente los ya conocidos beneficios en los pacientes y que valore su efectividad. El estudio que se presenta tiene como objetivo evaluar el efecto del tratamiento rehabilitador pre- y posquirúrgico en pacientes sometidos a una artroplastia total de rodilla.
MÉTODOS
Se realizó una investigación descriptiva, de corte transversal, con pacientes que fueron sometidos a una artroplastia total de rodilla, en el Complejo Científico Ortopédico Internacional “Frank País”, en el periodo comprendido entre 1 de enero de 2015 y 31 de diciembre de 2017. La selección de la muestra se realizó mediante un muestreo de conveniencia. Quedó integrada por 87 pacientes.
Criterios de inclusión:
Pacientes de ambos sexos, con edad mayor de 18 años.
Pacientes cuya historia clínica se encontraba disponible en el momento del estudio.
Pacientes afectados de gonartrosis primaria unilateral o bilateral.
Criterio de exclusión:
Pacientes que realizaron tratamiento rehabilitador fuera de la institución.
Pacientes con gonartrosis secundaria.
En la consulta del especialista en Ortopedia y Traumatología se le realizó al paciente un detallado interrogatorio, examen físico, estudio radiográfico de pie en vistas antero posterior y lateral de ambas rodillas, y ultrasonido de partes blandas. Con esos exámenes, se llegó al diagnóstico clínico radiológico de una gonartrosis. Si era tributario de una ATR, se remitía a la consulta de Medicina Física y Rehabilitación para que comenzara con el tratamiento rehabilitador preoperatorio.
El propósito fundamental del programa de rehabilitación es fortalecer la musculatura, en especial, de los músculos cuádriceps femoral, isquiotibiales y tríceps sural, la salud mental y la funcionalidad articular, en pacientes pendientes de cirugía protésica, y al mismo tiempo, lograr una disminución del peso corporal. Se realizó:
Tratamiento de cinesioterapia que incluyó estiramiento de la musculatura, especialmente, de cuádriceps e isquiotibiales.
Ejercicios isométricos de ambos cuádriceps femorales.
Potenciación de los músculos cuádriceps sin peso, en recorrido tanto concéntrico como excéntrico.
Potenciación de la musculatura flexora de la rodilla.
Trabajo en cadena cinética abierta y cerrada.
Estimulación eléctrica funcional de los cuádriceps femorales e isquiotibiales y tríceps sural.
Estimulación nerviosa transcutánea (TENS) en la zona dolorosa.
Se hospitalizó al paciente y, una vez colocada la ATR, se inició la rehabilitación de forma precoz en las primeras 48 horas de operado.11
Los objetivos del tratamiento rehabilitador en la fase posoperatoria fueron:
Restablecer una movilidad funcional adecuada.
Conseguir al menos una flexión de 90º sin déficit de extensión.
Fortalecer la musculatura de la rodilla.
Eliminar el dolor.
Lograr una marcha independiente por perímetro ilimitado con posibilidad de subir y bajar escaleras.
Realizar transferencias sin precisar ayuda.
Conseguir que el paciente pueda realizar, de forma independiente, las actividades de la vida diaria.
Prevenir las complicaciones (el encamamiento prolongado, trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, úlceras por presión, etc).12
El programa rehabilitador posquirúrgico empleado fue:
Tratamiento postural
Fisioterapia respiratoria
Crioterapia
Ejercicios activos asistidos. Después de retirar el drenaje, que generalmente es a las 48 horas, se comenzó con ejercicios activos asistidos y autoasistidos, según la tolerancia del paciente, con un rango inicial de 0º a 40º y con un incremento de 5º a 10º por día (se intenta alcanzar al menos 90º al séptimo día). Contracciones isométricas de ambos cuádriceps cada una hora. Ejercicios inicialmente en decúbito supino y, posteriormente, en el borde la de cama.
Estimulación eléctrica funcional en pacientes seleccionados con déficit de extensión activa importante, atrofia muscular intensa y dificultad para realizar ejercicios activos.
Ambulación. Marcha a las 72 horas del acto quirúrgico con andador y apoyo total inicial de 3 a 4 metros y, posteriormente, recorrido de 10 metros.
El tratamiento en todos los pacientes se realizó dos veces en el día, con una serie de 10 repeticiones por cada ejercicio.
Los pacientes fueron evaluados por los autores antes y después del tratamiento. Se utilizó la escala analógica visual (EVA) para medir el dolor en las rodillas ante diferentes esfuerzos y en movimientos de flexión y extensión. Se analizó, capacidad de la marcha, comportamiento de la limitación a la flexión y la extensión de la rodilla.
Los criterios empleados de evaluación de la respuesta al tratamiento fueron:
El procesamiento de la información se realizó en EXCEL y mediante el paquete estadístico SSPS 11.5. Se hizo el análisis de frecuencia de las variables cuantitativas y cualitativas: edad, sexo, dolor, capacidad de la marcha, comportamiento de la limitación a la flexión y la extensión de la rodilla y cumplimiento del tratamiento rehabilitador pre- y posquirúrgico. Se obtuvieron las frecuencias absolutas y relativas, a partir de las cuales se confeccionaron las tablas y gráficos estadísticos que resumen la información. Se realizó la prueba del chi cuadrado de independencia para determinar la existencia de diferencias estadísticamente significativas entre las proporciones obtenidas. Se indicó, en cada caso, el valor correspondiente a la probabilidad de ocurrencia p; se prefijó un error alfa de 0,05 y una confianza de 95 %. Se determinó, como región crítica o de rechazo, si el valor asociado a la p fue menor de 0,05 y, en tal caso, se rechazó la hipótesis nula de independencia y se determinó que las variables fueran dependientes entre sí. Se empleó, adicionalmente, medidas de tendencia central (media, mediana) y de dispersión (desviación estándar).
Consideraciones éticas
El estudio se realizó siguiendo los principios éticos recogidos en la Declaración de Helsinki. La aprobación y el control del cumplimiento de estos requisitos fue realizado por el Comité de Ética para las investigaciones en humanos, del Complejo Científico Ortopédico Internacional “Frank País”. La información obtenida se manejó de forma confidencial y solo fue utilizada con fines investigativos. Se resguardó la identidad de las pacientes.
RESULTADOS
En la tabla 1 se muestra la distribución de los pacientes, de acuerdo a la edad y el sexo, luego de someterse a una artroplastia total de rodilla. Predominó significativamente el sexo femenino con 61 pacientes para un 70,1 % (5,1551, p= 0,0000). También hubo predominio del grupo etario mayor de 60 años, con 59,8 % de casos. No se visualizaron diferencias significativas en cuanto a la distribución por edades y sexo.
En relación con el comportamiento del dolor (tabla 2), este estuvo presente en la totalidad de los enfermos antes de la intervención quirúrgica; fue la principal indicación para la realización de la fisioterapia. En el posoperatorio, 79,3 % de los enfermos estuvieron sin dolor. Solamente un 10,3 % presentó dolor en actividades físicas intensas. Estas diferencias en cuanto al dolor en el pre- y posoperatorio fueron significativas (X2= 166,1092, p= 0,0000).
Tabla 1 Pacientes según edad y sexo
| Grupo de edad en años | Femenino | Masculino | Total | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| FA | % | FA | % | FA | % | |
| 18 - 35 | 7 | 8,0 | 2 | 2,3 | 9 | 10,3 |
| 36 - 60 | 23 | 26,4 | 3 | 3,4 | 26 | 29,9 |
| Más de 60 | 31 | 35,6 | 21 | 24,1 | 52 | 59,8 |
| Total | 61 | 70,1 | 26 | 29,9 | 87 | 100,0 |
X2 = 0,2286, p = 0,8920, FA: Frecuencia absoluta
Tabla 2 Pacientes según comportamiento del dolor pre- y posoperatorio
| Dolor (EVA) | Fisioterapia Preoperatorio | Fisioterapia | ||
|---|---|---|---|---|
| FA | % | FA | % | |
| Sin dolor | 0 | 0,0 | 69 | 79,3 |
| Dolor en actividades intensas | 68 | 78,1 | 9 | 10,3 |
| Dolor a la marcha | 44 | 50,5 | 7 | 8,04 |
| Dolor en reposo | 32 | 36,7 | 1 | 1,1 |
X2= 166,1092, p= 0,0000
En el preoperatorio, 52,9 % de los pacientes podían caminar menos de 100 metros por el dolor que tenían en la rodilla (pendiente de cirugía). Luego de la fisioterapia, la mayoría de los pacientes (73,6 %) lograron caminar distancias de 400 metros a 1 kilómetro. Se tuvo en cuenta la ausencia de enfermedades crónicas descompensadas u otros dolores articulares. Es necesario señalar que la totalidad de los pacientes, después del tratamiento quirúrgico, lograron la marcha (tabla 3).
En relación con la limitación para extender la rodilla se comprobó también que los pacientes tuvieron una notable mejoría con la fisioterapia en el posoperatorio (tabla 4).
La limitación para la flexión articular se analiza en la tabla 5. En el preoperatorio 39,1 % de los pacientes tuvieron limitación severa. Luego de la fisioterapia posoperatoria, hubo un 18,4 % de casos sin limitación, y 66,7 % tuvieron una limitación leve.
Tabla 3 Pacientes según comportamiento de la capacidad de marcha en el pre- y posoperatorio
| Capacidad de marcha | Fisioterapia en preoperatorio | Fisioterapia en posoperatorio | ||
|---|---|---|---|---|
| FA | % | FA | % | |
| Caminar y permanencia de pie ilimitada | 0 | 0,0 | 3 | 3,4 |
| Caminando la distancia entre 400 metros a 1 kilómetro | 7 | 8,0 | 64 | 73,6 |
| Caminando de 100 a 400 metros | 17 | 19,5 | 11 | 12,6 |
| Caminando menos de 100 metros | 46 | 52,9 | 9 | 10,3 |
| No puede caminar | 17 | 19,5 | 0 | 0,0 |
Tabla 4 Pacientes según limitación para la extensión de rodilla en el pre- y posoperatorio
| Limitación para la extensión de rodilla | Fisioterapia en preoperatorio | Fisioterapia en posoperatorio | ||
|---|---|---|---|---|
| FA | % | FA | % | |
| Extensión normal, 0 grados | 0 | 0,0 | 17 | 19,5 |
| Menos de 5 grados | 11 | 12,6 | 57 | 65,5 |
| 5-10 grados | 42 | 48,3 | 13 | 14,9 |
| Más de 10 grados | 34 | 39,1 | 0 | 0,0 |
Tabla 5 Pacientes según comportamiento de la limitación para la flexión en el pre- y posoperatorio
| Limitación para la flexión | Fisioterapia en preoperatorio | Fisioterapia en posoperatorio | ||
|---|---|---|---|---|
| FA | % | FA | % | |
| Ninguna | 0 | 0,0 | 16 | 18,4 |
| Leve: 0-5 grados | 12 | 13,8 | 58 | 66,7 |
| Moderada: 5-15 grados | 41 | 47,1 | 13 | 14,9 |
| Severa: más de 15 grados | 34 | 39,1 | 0 | 0,0 |
La tabla 6 nos muestra la evaluación final de la respuesta al tratamiento rehabilitador de los pacientes después del tratamiento quirúrgico. Como se puede observar, 71,26 % de los pacientes tuvieron una respuesta buena a la terapia rehabilitadora después de realizado el programa de pre- y posoperatorio. Solo un paciente presentó mala respuesta a la rehabilitación, producto de una complicación posquirúrgica.
DISCUSIÓN
En esta investigación se incluyeron 87 pacientes con artroplastia total de rodilla unilateral, a los cuales se les realizó rehabilitación pre- y posquirúrgica. Hubo predominio del sexo femenino, resultado que coincide con el de Ariza y otros, donde predominó el sexo femenino y edades superiores a los 60 años (78,3 %).13 Dichos autores señalaron que la supremacía femenina se debía a la relativa fragilidad articular de las mujeres y al aumento de peso asociado a la edad. En otro estudio se observó un equilibrio entre los sexos, con ligero predominio no significativo de las mujeres (51,7 %).11
En nuestra investigación se comprobaron diferencias en relación con el comportamiento del dolor pre- y posoperatorio, en tanto hubo una disminución significativa en el posoperatorio (X2= 166,1092, p= 0,0000). Este resultado coincide con el de otros autores. En la investigación de Ribera el dolor fue el segundo parámetro más estudiado y hubo una variación positiva en relación con los dos momentos.11 En los trabajos realizados por Boese14) y Herbold,6) a diferencia, no existió esa variación.
Teniendo en cuenta la limitación para la flexión y la extensión articular, antes y después de la cirugía, Shakespeare y Kinzel15) y Rodenas y otros16 realizaron la medición para la flexión y la extensión articular en los pacientes que fueron sometidos a la artroplastia. En sus estudios describieron un aumento en el arco articular a la flexión y a la extensión después de la cirugía, con amplia variación en los valores del arco articular. En sus trabajos Leach17 y Bennel y otros18) plantean que se debe realizar una nueva valoración de los parámetros de estudio en el momento del alta hospitalaria. En el resto de artículos revisados, estas mediciones de seguimiento se realizaron a las seis semanas, a los tres meses y a los seis meses de la intervención. Las mediciones de seguimiento más exhaustivas detectadas fueron las realizadas por García- Hermoso y otros,19 ya que se valoró al paciente a los 3, 5, 14, 42 y 90 días de la intervención quirúrgica de reemplazo articular. Las más prolongadas en el tiempo han sido las realizadas por Leach17 y Bennel y otros (18, quienes realizaron la última valoración de seguimiento al año de la cirugía.20
En nuestra investigación, la técnica fisioterapéutica fundamental fue la movilización activa asistida combinada con ejercicios autoasistidos y libres. Los resultados alcanzados con esta técnica coinciden con los de Mau-Moeller y otros,20 quienes obtuvieron en todos los pacientes excelentes resultados en el posoperatorio. Diferentes fueron los obtenidos por Siggeirsdottir y otros.21 En esta investigación, se estudiaron dos grupos. En uno se aplicó movilización pasiva continua tras la intervención quirúrgica, donde se obtuvo una disminución de la inflamación de la rodilla, la cual tardó hasta tres meses en volver a la normalidad. En el grupo solo se realizó tratamiento de fisioterapia posoperatorio y disminuyó la inflamación de la rodilla a los 42 días de la intervención.
La necesidad de optimizar los recursos materiales en salud pública ha propiciado la realización de tratamientos domiciliarios, aunque cada vez son más los autores que opinan que muchas de las artroplastias totales de rodilla podrían completar el tratamiento rehabilitador durante el ingreso hospitalario; en tanto no es necesario el tratamiento ambulatorio ni domiciliario posterior.14 Otros trabajos abogan por pautas de tratamientos domiciliarios a partir de indicaciones previas o, incluso, videos. En este sentido, Kramer y otros, en un ensayo clínico aleatorizado con 160 pacientes, no encontraron diferencias entre los pacientes que siguieron el programa de rehabilitación en la casa, con supervisión telefónica, y los que realizaron la rehabilitación de forma ambulatoria en el hospital, valorados a las 12, 26 y 52 semanas.22Cheyron y otros, en un ensayo clínico aleatorizado controlado, detectaron que, con un programa domiciliario de ejercicios funcionales, se obtuvieron mejores resultados que con otro, con ejercicios tradicionales al año de seguimiento.23Rajan y otros, también en un ensayo clínico aleatorizado controlado, no detectaron diferencias entre los pacientes que recibieron tratamiento de fisioterapia tras el alta hospitalaria, y aquellos que recibieron solo indicaciones sobre su prótesis y realizaron ejercicios domiciliarios con un seguimiento a los 3, 6 y 12 meses.24
En la investigación se evidenció la importancia de la fisioterapia pre- y posquirúrgica en la artroplastia de rodilla, en tanto optimizó la función articular, eliminó el dolor e incrementó la capacidad de marcha en los pacientes.
