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Rev Cubana Oftalmol 2002;15(2)

Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer"

Resultados de la rehabilitación visual en ambliopes del Centro Oftalmológico Infantil

Dra. Teresita de J. Méndez Sánchez,1 Dra. Rosa M. Naranjo Fernández,1 Dra. Lourdes R. Hernández Santos1 y Dra. Carmen M. Padilla González2

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo para evaluar la efectividd del tratamiento de rehabilitación visual cuyo universo estuvo constituido por 40 pacientes que realizaron tratamiento de rehabilitación visual en el Centro Oftalmológico Infantil de Kolhy. La fuente de información fueron las historias clínicas de los pacientes de donde se recogieron las siguientes variables: edad, agudeza visual inicial y final con sus cristales, defecto refractivo, fijación inicial y final, tiempo y tipo de tratamiento. El tratamiento rehabilitador fue efectivo en el 87,5 % de los pacientes, lo que se expresó en distintos grados de mejoría; fueron estadísticamente significativas las diferencias entre la agudeza visual inicial y final en ambos ojos. El tratamiento rehabilitador fue efectivo en los ambliopes moderados y ligeros con fijación foveal, no así en los ambliopes severos con fijación excéntrica.

DeCs: AMBLIOPIA/rehabilitación; ESTRABISMOS; NIÑO.

En la actualidad se puede definir la ambliopía como la falta de consolidación de la agudeza visual consecutiva a la carencia de estímulos o a la presencia de un estímulo inadecuado o insuficiente, actuando en un período crítico de desarrollo.1,2

El período crítico o sensitivo es el lapso de tiempo posnatal durante el cual la corteza visual permanece siendo lo suficientemente lábil como para adaptarse a las influencias derivadas de las experiencias o del medio ambiente.1,2

Ha pasado mucho tiempo desde que Buffon en 1742, y Erasmus Darwin, en 1801, recomendaron la oclusión del ojo sano para mejorar la visión del ambliope. Desde entonces, los conocimientos sobre la fisiopatología de la ambliopía fueron alcanzando un alto nivel, enriquecidos por los formidables aportes de los trabajos de Bangerter Cuppers, en la década de los 50 y, años más tarde, por los métodos de experimentación electrofisiológicos que realizaron Hubel y Wiesel.1,3

Todo este bagaje de conocimientos aportó un perfeccionamiento en los métodos diagnósticos y soluciones terapéuticas acordes con ellos, pero la oclusión del ojo sano sigue siendo en la actualidad el tratamiento más efectivo de la ambliopía.1,2,4-8

La ambliopía constituye para sorpresa de todos, la causa principal de pérdida de la visión monocular en el grupo de personas entre 20 y 70 años, sobrepasando la retinopatía diabética, el glaucoma, la degeneración macular relacionada a la edad y la catarata (Flynn. Estudio del daño de la agudeza visual, patrocinado por el National Eye Institute).9

Este es un importante problema de los países con sistemas de salud desarrollados porque carecen de programas de screening y manejo apropiado de esta patología.4

Está normado por el MINSAP que todos los niños al incorporarse a las vías formales deben presentar un chequeo pediátrico, estomatológico y oftalmológico, esta es una forma de detección precoz de la entidad, pero debemos insistir en los médicos que realizan la atención primaria que deben chequear a todos los niños de las vías no formales para evitar un diagnóstico tardío de esta enfermedad.

El período de plasticidad sensorial es máximo durante los 2 primeros años de la vida, pero mantiene un potencial sensible a cambio, aunque en menor grado hasta los 7 u 8 años, lo cual nos permite realizar tratamiento de rehabilitación visual.1,2,4-8

La Revolución crea y mantiene los Centros Oftalmológicos Infantiles, los cuales inicialmente eran escuelas para niños de 5 a 8 años de edad, pero por el buen funcionamiento del nivel de atención primaria y el cumplimiento de lo normado por el MINSAP, cada día se realizan más precozmente el diagnóstico de ambliopía y en estos momentos estas secuelas son Círculos Infantiles y escuelas primarias hasta 3er grado.

El Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer" atiende el Centro Oftalmológico Infantil de Kolhy y nos motivamos a realizar este estudio con los objetivos de determinar las etiologías más frecuentes de las ambliopías, analizar la influencia de la fijación en la rehabilitación visual y evaluar la efectividad del tratamiento de rehabilitación.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo cuyo universo estuvo constituido por 40 pacientes que realizaron tratamiento de rehabilitación visual en el Centro Oftalmológico Infantil de Kolhy. Excluimos a todos los niños que no cooperaron a la agudeza visual lineal con la cartilla de E de Snellen.

La fuente de información fueron las historias clínicas de los pacientes de donde se recogieron las siguientes variables: edad, agudeza visual inicial y final con sus cristales, defecto refractivo, fijación inicial y final, tiempo y tipo de tratamiento. Estas variables se recogieron en una base de datos que fue confeccionada para realizar este trabajo y se presentaron tablas y gráficos estadísticos. El análisis estadístico se realizó mediante la prueba de comparación de medias para datos pareados y el Ji cuadrado de independencia, en ambos casos se utiliza un nivel de significación del 95 %.

Resultados

La muestra estaba conformada por pacientes de 3, 4 y 5 años, con una media de 4,05.

La etiología de la ambliopía más frecuente encontrada fue la anisometropía para el 35 %, seguida de la isoametrópica (27,5 %), estrábica (25 %) y por deprivación (12,5 %) (fig. 1).

Fig. 1. Distribución porcentual de pacientes según etiología de la afección.

El 80 % tenían fijación foveal al inicio del tratamiento y, al finalizar, el 87,5 % era foveal y el 12,5 % era excéntrica; no fueron estadísticamente significativas las diferencias encontradas (X2 = 0,5 p > 0,1) (tabla 1).

Tabla 1. Distribución porcentual de pacientes según tipo de fijación y momento del tratamiento

Fijación	Inicial		Final
	No.	%	No.	%
Foveal	32	80	35	87,5
Excéntrica	8	20	5	12,5
Total	40	100	40	100

Fuente: HC.

Al inicio del tratamiento el 60 % de los niños presentaban una agudeza visual entre 0,1- 0,3, el 32,5 % < 0,1 y solamente el 7,5 % entre 0,4-0,8; al finalizar el tratamiento de rehabilitación visual, el 62,5 % se encontraba en el rango entre 0,4-0,8, el 22,5 % entre 0,1 -0,3, el 12,5 % < 0,1 y el 2,5 % entre 0,9-1,0 (fig. 2).

Fig. 2. Distribución porcentual de pacientes según agudeza visual y momento del tratamiento.

La figura 3 muestra la agudeza visual media inicial y después de la rehabilitación visual por ojo afectado. Se observó diferencias significativas entre la agudeza visual inicial y final, para ambos ojos (ojo izquierdo (OI) p = 0,16, ojo derecho (OD) p = 0,28 en la prueba de comparación de medias).

Fig. 3. Agudeza visual según momento del tratamiento y ojo afectado.

El 52,5 % requirió 6 meses de tratamiento, el 45 % 18 meses y 2,5 % permaneció en el centro 27 meses.
El 100 % de los niños recibieron tratamiento pasivo, el 27,5 % oclusión directa y el 72,5 % oclusión alterna; el tratamiento activo con filtro rojo y juegos de Bangerter lo recibió el 100 % de los pacientes, el coordinato, el 62,5 % y tratamiento antisupresivo el 25 % (tabla 2).

Tabla 2. Distribución porcentual de pacientes según tipo de tratamiento utilizado

Tratamiento	Tipo de tratamiento	No.	%
Pasivo	Oclusión directa	11	27,5
	Oclusión alterna	29	72,5
Activo	Filtro rojo y juegos de Bangester	40	100
	Coordinato	25	62,5
	Antisupresivos	10	25

Fuente: HC.

Discusión

La media de la muestra es 4,05 años, estos centros oftalmológicos inicialmente eran para niños entre 5 a 8 años; a causa de que la edad de comienzo del tratamiento es muy importante en los resultados,1-3 estos centros son en la actualidad círculos infantiles y escuelas hasta tercer grado. Generalmente los niños cooperan al tratamiento activo a partir de los 3 años.

Numerosos autores como Helveston, Von Noorden, Flynn y Cassidy consideran la ambliopía estrábica la forma más común,1 en este estudio es la anisometropía considerada por los anteriores autores la segunda en frecuencia, llama la atención que hace 2 años se realizó un estudio parecido en este centro y también se encontró como primera causa.

Se encontraron varios estudios que muestran que la ambliopía en los estrabismos horizontales es más común en las esotropías que en las exotropias. El estudio de Helveston (1965) encuentra el 83,3 % de ambliopía en las esotropías y 16,7 % en las exotropias; el estudio de Flynn y Cassidy (1978), 79,7 % en las esotropías y 16 % en las exotropias y el de Buckley-Seaber (1982) dan una cifra de 75 % en las esotropías y 22 % en las exotropias.1

Se coincide con la literatura que los pacientes con esotropías son más proclives a la ambliopía, de 10 pacientes estrábicos, 9 tenían esotropía, es decir el 90 %.

Después del tratamiento rehabilitador, 3 pacientes con fijación excéntrica lograron fijación foveal, de ellos 2 presentaban fijación parafoveal y el otro macular, aquí se coincide con Gurovich, quien declaró que el éxito del tratamiento depende más del tipo de fijación excéntrica que de la edad de comienzo del tratamiento, cuanto más cerca de la fóvea está el área de fijación excéntrica, mejor será el pronóstico.1,2

El tratamiento rehabilitador fue efectivo en el 87,5 % de los pacientes expresándose en distintos grados de mejoría; no fue eficaz en el 12,5 %, que eran 5 ambliopes severos con fijación excéntrica: 2 maculares,1 paramacular y 2 parapapilar; de ellos 3 eran operados de catarata congénita monocular tardíamente; se debe recordar que para lograr una rehabilitación exitosa en estos niños, la cirugía y la corrección óptica debe realizarse antes de las 6-8 semanas de vida.4,5,10

La efectividad del tratamiento depende de varios factores: tipo de ambliopía, edad de comienzo de la rehabilitación visual, tipo de fijación y cumplimiento del tratamiento.

Se piensa que en la ambliopía, el tratamiento de elección es la oclusión.1,2,4-8 Awaya y Von Noorden estudiaron la agudeza visual de ojos ambliopes en condiciones mono y binoculares y encontraron una disminución de la agudeza visual en el ojo ambliope bajo condiciones binoculares, más frecuentemente en esotropes y anisometropes hipermetrópicos y menos frecuentemente en exotropes y anisometropes miopes, esto se debe a una inhibición causada por una interacción binocular, estando el ojo ambliope en mejores condiciones cuando el ojo director no recibe ningún estímulo, por lo que los autores deducen que para crear mejores condiciones en el tratamiento de la ambliopía, el ojo director debe estar ocluido.1

Summary

A descriptive and retrospective study was conducted to evaluate the effectiveness of the visual rehabilitation treatment. 40 patients that received this treatment at the Pediatric Ophthalmological Center of Kolhy were included in the study.The patitents' medical histories were uesd as a source of information. The following data were collected: age, initial and final visual acuity with their crystals, refractive defect, initial and final fixation, and time and type of treatment The treatment proved to be efficient in 87.5 % of the patients, which was expressed in different degrees of improvement. The differences between the initial and the final visual acuity in both eyes were statistically significant. The rehabilitative treatment was effective in patients suffering from moderate and mild amblyopia with foveate fixation, but not in those with severe amblyopia with eccentric fixation.

Subject headings: AMBLYOPIA/rehabilitation; STRABISMUS; CHILD.

Referencias bibliográficas

1. Prieto Díaz J. Estrabismo. Buenos Aires: JIMS;1997:57-89.
2. Arroyo Yllanes ME. Actualidades del estrabismo latinoamericano. México DF: Ciba Visión; 1998:19-24.
3. Pedro Tanganelli SO. Estrabismo: Sua História En: Souza-Díaz CR. Estrabismo. Rio de Janeiro: Roca; 1998 p. 9-14.
4. Grand Gilbert B. Basic and clinical science course. Pediatric ophthalmology and strabismus. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 1999-2000:74-80.
5. Wright Kenneth W. Pediatric ophthalmology and strabismus. St. Louis: Mosby;1995:119-389.
6. Horta Barboza P. "Oftalmología": Estrabismo. Rio de Janeiro; Cultura Médica; 1997:106-17.
7. Gontijo Alvares M. Tratamiento sensorial. En: Souza-Díaz C.R. Estrabismo. Rio de Janeiro: Roca; 1998 p. 95-8.
8. Beardsell R. Outcome of occlusion treatment for amblyopia. J Pediatric Ophthalmol Strabismus. 1999;36:19-24.
9. Flynn J. Amblyopia revisited. 17 th Annual Frank Costenbader Lecture. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1991;28(24):183-201.
10. Maurer D. Cataratas congénitas mientras más temprano sean tratadas mejor. Pediátrica. Estrabismo. 2001;3(1):22-23.

Recibido: 21 de septiembre de 2001. Aprobado: 10 de diciembre de 2001.
Dra. Teresita de J. Méndez Sánchez. Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer", Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Oftalmología. Servicio de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo.
2 Especialista de I Grado en Bioestadística.

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