Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer"

Miectomía con cauterización de los extremos versus visualización directa

Dra. Rosa M. Naranjo Fernández,1 Dra. Teresita de J. Méndez Sánchez,1 Dra. Alina Pedroso Llanes2 y Dra. Lucy Pons2

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo de 71 pacientes con hiperfunción de oblicuo inferior bilateral que acudieron al Servicio de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo del Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer", de ellos 26 intervenidos con la técnica quirúrgica de miectomía con cauterización de los extremos y un segundo grupo donde se aplicó la técnica de miectomía bajo visualización directa con 45 pacientes, que fueron operados desde enero de 1998 hasta enero de 2003. A todos se les realizó una valoración preoperatoria y posoperatoria de la hiperfunción del oblicuo inferior. El 72 % se agrupó en un rango de edad de 1 a 10 años, el 55 % tenía diagnóstico de esotropía con hipertopía; no hubo recidiva en los pacientes intervenidos de miectomía con cauterización de los extremos bajo visualización directa.

Palabras clave: Miectomía/cirugía; estrabismo; niño; hiperfunción de oblicuo inferior/cirugía.

La desinserción escleral del oblicuo inferior (OI), propuesta por Dunnington en 1929, cayó en desuso debido a las frecuentes recidivas (53 %) que con ella se observaban porque el músculo suele reinsertarse en las mediaciones de la inserción original.1-8 Cuando junto con la desinserción se practica una pequeña miectomía (miectomía en la inserción), si bien mejoran los resultados, las recidivas siguen siendo altas 37 %.1,4,5,8

Keith-Lyle propuso la miectomía con cauterización de los extremos, con la finalidad de evitar hemorragias y adherencias indeseables, años después este procedimiento tuvo amplia difusión gracias a McNeer, Scott y Jampolsky porque disminuye las recidivas, tampoco es recomendable la miotomía marginal simple porque con ella también se ha referido un alto porcentaje de recidiva.1,4,5,8

Varias técnicas de debilitamiento del OI fueron utilizadas y muchas abandonadas, las miotomías marginales no se mostraron eficaces en estos músculos,2,4,7 una desinserción a 2 mm de la inserción escleral da resultados inconstantes con gran número de recidiva, también está en desuso.2,4,7

No obstante, existe un porcentaje de recidivas para lo cual algunos autores proponen extirpación-denervación de Del Monte-Parks,1,4 otros autores como Helveston3 practican la miectomía bajo visualización directa con cauterización de los extremos e inclusión del extremo proximal en la cápsula de Tenon; se prefiere esta técnica por mejor exposición del OI, y se evita una manipulación a ciegas que puede fenestrar la cápsula de Tenon posterior produciendo complicaciones como son: hemorragias y salida de grasa orbitaria que puede conducir a síndrome de adherencia del OI, además, se evita dejar fibras intactas del músculo y recidivas de la hiperfunción del OI.

El objetivo de este trabajo es comparar la técnica de miectomía con cauterización de los extremos con la de miectomía bajo visualización directa para conocer el porcentaje de recidivas de hiperfunción del OI.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo en 71 pacientes con hiperfunción de oblicuo inferior bilateral, sin antecedentes de cirugía previa de OI, se conformaron dos grupos de estudio, uno con la técnica quirúrgica de miectomía con cauterización de los extremos con 26 pacientes y un segundo grupo donde se aplicó la técnica de miectomía bajo visualización directa con 45 pacientes, que fueron operados desde enero de 1998 hasta enero de 2003.

A todos los pacientes se les realizó valoración preoperatoria y posoperatoria de la hiperfunción del OI con un seguimiento a los tres meses y al año de la cirugía.

Técnicas y procedimientos

En la técnica de miectomía con cauterización de los extremos, el músculo OI es tomado con un gancho de estrabismo mediante incisión conjuntival paralela al limbo y a 8 mm, una vez disecado el músculo, se pasa un segundo gancho y entre ambos se delimita el segmento de músculo que va a ser extirpado, se colocan pinzas hemostáticas, se corta el segmento del músculo entre las dos pinzas, se cauterizan ambas superficies cruentas y cierre de conjuntiva.1

En la técnica de miectomía bajo visualización directa, la incisión para exponer el OI es aproximadamente 8 mm de largo, se localiza a 9 mm del limbo y concéntrica, el ojo es estabilizado en elevación y aducción con pinzas de castroviejo, se realiza incisión en conjuntiva, cápsula de Tenon y membrana intermuscular, exponiendo esclera, para observar el borde anterior del músculo OI, se pasa un gancho de estrabismo detrás de la inserción del músculo recto lateral y del recto inferior, se coloca el retractor para elevar la punta posterior de la incisión de conjuntiva y cápsula de Tenon, con un tercer gancho se toma OI, se colocan pinzas hemostáticas, se procede a cortar un segmento de 5-8 mm del músculo, se cauterizan los extremos, se procede a retraer el extremo proximal cercano al borde lateral del recto inferior a la abertura de la cápsula de Tenon, la cual es suturada, finalmente se sutura conjuntiva.3

Procesamiento estadístico

Los resultados se muestran en tablas.; el análisis estadístico se realizó mediante un test de probabilidades exactas de Fisher con un nivel de significación del 95 % ( d = 0,05).

Resultados

En la tabla 1 se presenta la muestra es de 71 pacientes, que se agruparon en 3 rangos de edad: de 1 a 10 años el 72 %, de 11 a 20 años el 17 % y mayor de 20 años el 11 %.

Tabla 1. Distribución de los pacientes según edad

Edad	No.	%
1-10 años	51	72
11-20 años	12	17
> 20 años	8	11
Total	71	100

La distribución de los pacientes según el diagnóstico de los intervenidos se muestran en la tabla 2, donde el 55 % presentó esotropía con hipertropía, el 27 % hipertropía y el 18 % paresia de oblicuo superior.

Tabla 2. Distribución de los pacientes según diagnóstico

Diagnósticos	No.	%
Esotropía con hipertropía	39	55
Hipertropía	19	27
Paresia de oblicuo superior	13	18
Total	71	100

En la tabla 3 se aprecia la distribución de los pacientes según técnica quirúrgica y recidiva, donde con la técnica quirúrgica de miectomía con cauterización de los extremos a los 3 meses de intervenidos presentaron recidiva el 42 % y al año el 65 %. No hubo recidiva en los pacientes intervenidos de miectomía con cauterización de los extremos bajo visualización directa.

Tabla 3. Distribución de los pacientes según técnica quirúrgica y recidiva de hiperfunción de oblicuo inferior

Técnica quirúrgica		Recidiva		No recidiva
		No.	%	No.	%
Miectomía con cauterización de extremos	3 meses	11	42	15	58
	1 año	17	65	9	35
Miectomía con cauterización de extremos visualización directa	3 meses	0	0	45	100
	1 año	0	0	45	100

P = 0,0000217.

Discusión

Los resultados encontrados en cuanto a la edad no son hallazgos propios de este estudio que se encontron referencias en la literatura consultada.4

En cuanto a la frecuencia de los diagnósticos realizados se coincide con los encontrados en la literatura revisada.1-10
Existen autores que han realizado la técnica quirúrgica de retroceso con anteroposición de OI para pacientes con hiperfunción de OI de moderada a severa donde en un estudio de 56 ojos el 89 % evolucionó bien y el 11 % se quedó con una hiperfunción leve.4

En un estudio de 23 pacientes con diagnostico de parálisis de oblicuo superior a los que se les realizo la técnica quirúrgica de anteroposición de OI se encontró que 2 pacientes necesitaron una reintervención.9

Con la técnica quirúrgica de miectomía con cauterización de los extremos se encontró que el 65 % de los pacientes tuvieron recidivas, debido a complicaciones como el síndrome de adherencia del OI y sobreacción persistente del músculo OI, y éstas han sido descritas también por otros autores. 1,3,6,9,10 Con la técnica quirúrgica de miectomía con cauterización de los extremos bajo visualización directa no se presentaron recidivas porque con esta técnica quirúrgica se evitan las complicaciones anteriormente mencionadas.3

Summary

A descriptive and retrospective study of 71 patients with hyperfunction of the bilateral inferior oblique that received attention at the Service of Pediatric Ophthalmology and Strabismus of "Ramón Pando Ferrer" Ophthalmological Hospital was conducted. 26 of them underwent myectomy with cauterization of the extremitates, whereas in the other 45 myectomy under direct visualization was performed. They were operated on from January 1998 to January 2003. A preoperative and postoperative assessment of the hyperfunction of the inferior oblique was made. 72 % were grouped in an age range from 1 to 10 years old, and 55 % had a diagnosis of esotropia with hypertropia. No relapse was observed in the patients that underwent myectomy with cauterization of the extremitates under direct visualization.

Key words: Myectomy/surgery; strabismus; child; hyperfunction of the inferior oblique/surgery.

Referencias bibliográficas

1. Prieto Díaz J. Estrabismo.4ed. Buenos Aires: Jims;2000.

2. Souza Díaz CR. Estrabismo. Río de Janeiro: Roca;1998:154-5.

3. Helveston EM, The Strabismus Minute. Indianapolis: Education in Ophthalmology; 2000.

4. Pérez Barrero L, Losada MJ, Nubel W. Técnica quirúrgica de debilitamiento del oblicuo inferior: Retroceso con anteroposición. Arch Soc Canar Oftalmol. 2002;13:34-7.

5. Gallin PF. Pediatric Ophthalmology, A Clin Guide. 2000: 144-5.

6. Grand GM. Basic and clinical science course. pediatric ophthalmology and strabismus. San Francisco: American Academic Ophthalmol. 1999-2000: 94.

7. Boyd BF. Highlights of ophthalmology. Atlas de cirugía ocular "World Atlas Series". Panamá: Highlight of ophthalmology international;1997: 107.

8. Rosenbaum A Santiago AP: Clinical Strabismus Management: Principles and Surgical Techniques;1999.p.22-7

9. Majid Farvardin MD. Anteroposición de oblicuo inferior. Arch of Iranian Med. 2003;6(3):46.

10. Louis B.Cantor. Basic and clinical science course. Pediatric ophthalmology and strabismus. San Francisco: American Academic Ophthalmol.2003-2004.

Recibido: 21 de agosto de 2004. Aprobado: 14 de noviembre de 2004.
Dra. Rosa M. Naranjo Fernández. Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer". Calle 76 no. 3104, Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.

1Especialista de II Grado en Oftalmología.
2Especialista de I Grado en Oftalmología.