HIGIENE Y EPIDEMIOLOGÍA

 

Análisis del tratamiento quirúrgico del glaucoma en Ciudad de La Habana durante el año 2000

 

Analysis of the surgical treatment of Glaucoma the City of Havana in 2000

 

 

Beatriz Zozaya Aldana^I; Gildo Pérez Blazquez^II; Jorge Martínez Ribalta^II; Caridad Suárez Pérez^III; Isabel Medina Rodríguez^I

^I Especialista de I Grado en Oftalmología. Instructor. Hospital Universitario "Miguel Enríquez", La Habana, Cuba.
^II Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesor Titular. Investigador Titular. Hospital Universitario "Miguel Enríquez", La Habana, Cuba.
^III Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesor Auxiliar. Hospital Universitario "Miguel Enríquez", La Habana, Cuba.

 

 

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RESUMEN

La trascendencia de cualquier enfermedad está en función de su gravedad y prevalencia. En el caso del glaucoma, la gravedad viene determinada por el hecho de que su evolución natural es hacia la ceguera, y en cuanto a su prevalencia se estima en un 2 % de la población mayor de 40 años. El glaucoma es el causante de entre 10 y 15 % de la ceguera mundial, y representa la segunda causa de ceguera en países en desarrollo. Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo transversal del tratamiento quirúrgico del glaucoma en Ciudad de La Habana durante el año 2000. Se revisaron las historias clínicas e informes operatorios de 1 046 pacientes operados de glaucoma con diferentes técnicas. No se encontraron diferencias en cuanto al sexo, y sí un predominio de la raza blanca y de las edades entre 51 y 70 años. El tipo de glaucoma que más se intervino quirúrgicamente fue el glaucoma crónico simple. Se encontró, un descenso de los casos leves al intervenirse con respecto al momento del diagnóstico. La causa más frecuente para decidir el tratamiento quirúrgico fue el descontrol de la presión ocular, a pesar del tratamiento médico, la técnica más utilizada fue la trabeculectomía, y se encontró un porcentaje de cirugías con uso de antimetabolitos. Se observó como principal complicación el cierre de bulas; existió un bajo porcentaje de reintervenciones.

Palabras clave: Glaucoma, tratamiento quirúrgico.

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ABSTRACT

The importance of any illness depends on its severity and prevalence. In the case of Glaucoma, severity is determined by its natural evolution into blindness, and as for prevalence, it is found in 2 % of the population aged over 40 years. Glaucoma accounts for 10 to 15 % of blindness worldwide and represents the second cause of blindness in developing countries. A retrospective cross-sectional and descriptive study about the surgical treatment of glaucoma in the City of Havana in 2000 was carried out. The medical histories and surgical reports of 1 046 patients operated on by several techniques were reviewed. No difference was found in terms of sex, but Caucasians and 51-70 y age group were predominant. The main type of glaucoma in these surgeries was Simple Chronic Glaucoma; there was less non-serious cases at the time of surgery than at the time of diagnosis. The most frequent cause to decide upon the surgical treatment was lack of control of ocular pressure in spite of the medical treatment, the most used technique was Trabeculectomy and a percentage of surgeries used anti-metabolites. The main complication found was the bule closing. The percentage of re-operated cases was low.

Key words: Glaucoma, surgical treatment.

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INTRODUCCIÓN

El glaucoma se define como una neuropatía óptica caracterizada por un patrón específico de daño en la cabeza del nervio óptico y en el campo visual, de causa multifactorial. La elevación de la presión intraocular (PIO), constituye el más importante factor de riesgo para el desarrollo del daño glaucomatoso, pero este es solo un factor de riesgo y no una enfermedad per-se.^1,2 Existen varias teorías o mecanismos sugestivos de provocar daño sobre el nervio óptico, dentro de ellas tenemos las siguientes:

1. Teoría mecánica: Dado que el sitio donde ocurre el daño más frecuente, es la entrada del nervio óptico en el segmento posterior al pasar este a través del foramen escleral, se plantea una teoría mecánica donde la PIO elevada, comprime en los espacios interlaminares por donde pasan los axones del nervio óptico, que al ser colapsados producirían la muerte progresiva de las células ganglionares de la retina.

2. Teoría vascular o isquémica: Supone que el daño al nervio óptico ocurre por anormalidades en la circulación sistémica, traducida en eventos isquémicos en los vasos que dan la irrigación de los axones. Esta teoría ha sido avalada por daños axonales isquémicos (áreas) que han sido encontradas en diferentes estudios.

Estas dos teorías no son mutuamente excluyentes, sino que, por el contrario, ambos procesos pueden ocurrir simultáneamente.^2-5

Actualmente, a la luz de nuevos conocimientos se han vislumbrado otras posibles patogenias como son:

a. Liberación de sustancias químicas como la endotelina 1 y el óxido nítrico, que actúan sobre el tono vascular.

b. Alteraciones iniciales en la lámina cribosa, en asociación con el factor genético de transmisión de la enfermedad.

Llegado a este punto vemos que el glaucoma es una atrofia descendente clásica del nervio óptico (NO), cuya secuencia sería:

- Daño en los axones ganglionares a nivel de la papila óptica.

- Entorpecimiento del flujo axonal.

- Suicidio de la neurona ganglionar que desaparece sin dejar rastro

- Atrofia de la papila sin dejar cicatriz.

Hoy día, el tratamiento puede estar orientado a mejorar el flujo sanguíneo en la cabeza del NO y lograr una neuroprotección en los pacientes con daño por glaucoma.^5-8

El principio común de las cirugías antiglaucomatosas es facilitar el paso del humor acuoso a través del trabéculo y del canal de Schlemm, en unos casos evitando la pared interna, que es el sitio de mayor resistencia al flujo de salida del humor acuoso (no filtrantes) y en otros disecando el tejido trabecular (filtrantes).

A lo largo de la historia, se reportan variadas técnicas quirúrgicas para intervenir el glaucoma, desde que en 1856 se desarrolló la primera intervención antiglaucomatosa, realizada por el médico alemán Albrecht Von Graeffe; la iridectomía en sector, la cirugía antiglaucomatosa ha tenido que atravesar toda una serie de transformaciones con más o menos éxito, hasta que en 1968 Harms: describe la trabeculectomía ab externo (primer acercamiento al retirar el trabéculo, pero sin la porción de esclera que protege el sitio trabeculectomizado). Y Cairns, publica su trabeculectomía o filtrante protegida -la técnica más utilizada actualmente en todo el mundo-, con el instrumental y medios ópticos que se poseen.^2,3,6

La introducción de la terapia láser en el tratamiento del glaucoma, a partir de mediados de la década de los años setenta del pasado siglo, cambió en primer lugar, el enfoque quirúrgico en casos de glaucomas por cierre angular. Actualmente, la iridotomia con láser de Nd-YAG ha reemplazado la antigua iridectomía periférica instrumental. Durante la siguiente década, las aplicaciones del láser se ha extendido tanto al tratamiento del ángulo abierto, la trabeculoplastia con láser Argón o como alternativa "Intermedia" o menos agresiva en los glaucomas refractarios con la ciclofotocoagulación escleral con láser de Nd-YAG de onda continua, una alternativa cicloablactiva más selectiva y con menos complicaciones que la crioterapia. Actualmente existe una discrepancia entre los oftalmólogos acerca de cuándo operar a un paciente glaucomatoso (se dividen en 2 grupos):

- Los que prefieren comenzar con tratamiento médico en todos los casos y si se presenta alguna alteración intervenir;

- y los que abogan por un precoz tratamiento quirúrgico.

En este aspecto, el profesor Barraquer apunta que estudios recientes parecen demostrar que los resultados de las trabeculectomías son peores en los pacientes que han recibido medicaciones tópicas durante años, en comparación con aquellos tratados por períodos breves (menos de un año), independientemente de la edad del paciente o de la fase más o menos avanzada de su enfermedad. Otros autores, como el doctor Kanski, recomiendan una intervención quirúrgica, si a partir del grado II no se alcanza una PIO objetiva.⁸

Existe consenso en las razones que justifican el acto quirúrgico:

- No control de la presión intraocular (PIO) objetiva con el tratamiento médico.

- Progresión del daño de la papila óptica (excavación).

- Pérdida progresiva del campo visual.^1,2,9-11

Constituyeron objetivos de este estudio: evaluar el manejo quirúrgico del glaucoma empleado en los hospitales clinicosquirúrgicos de Ciudad de La Habana durante el año 2000; determinar el comportamiento de las variables epidemiológicas, sexo, raza, edad y tipo de glaucoma; determinar el estadio clínico de la enfermedad en el momento del diagnóstico y de la cirugía; valorar las causas que indujeron el tratamiento quirúrgico, qué técnicas se emplearon, así como el uso o no de antimetabolitos; reflejar las complicaciones presentadas y las reintervenciones que fueran necesario efectuar.

 

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo transversal de todas las cirugías antiglaucomatosas realizadas en los hospitales clinicoquirúrgicos de Ciudad de La Habana, en el período comprendido entre el 1ro. de enero al 31 de diciembre del año 2000. Con este fin, se extrajo toda la información necesaria para la investigación, de las historias clínicas de cada uno de los pacientes intervenidos quirúrgicamente, así como del informe operatorio de cirugías mayores, tanto ambulatorias como de ingresados. Se analizó un total de 1 046 historias clínicas.

Nuestro estudio fue realizado en hospitales clinicoquirúrgicos, por eso no se incluyó la estadística de los hospitales pediátricos.

No se excluyó ningún paciente de los 1 046 intervenidos en esas fechas. No coinciden los datos del número de pacientes intervenidos con las intervenciones realizadas, por existir entre ellos, 243 casos operados en ambos ojos.

Para dar salida a los objetivos propuestos se utilizaron las siguientes variables:

Variables	Escala	Operacionabilidad
Raza	Blanca Negra Mestiza	Según fenotipo biológico por caracteres étnicos.
Sexo	Masculino Femenino	Según sexo biológico del paciente.
Edad	-/=20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 +70	Según años cumplidos por el paciente.
Tipo de glaucoma	Crónico simple Angulo estrecho Neovascular Pseudoexfoliativo Pigmentario Traumático	Según tipo de glaucoma al examen oftalmológico.
Estadio clínico	Leve Moderado Severo Absoluto	Según criterio reflejado por especialista en examen oftalmológico.
Causas que decidieron tratamiento quirúrgico	PIO no controlada Glaucoma agudo Pérdida del campo visual Progresión del daño del nervio óptico PIO elevada, dolor y ojo ciego Intolerancia medicamentosa	Según criterio reflejado por especialista en examen oftalmológico.
Técnica quirúrgica empleada	Trabeculotomía interna Goniociclostomía Trabéculo-trabeculotomía Combinada EECC+TBT Esclerectomía profunda no perforante Esclerectomía profunda perforante Esclerectomía profunda perforante	Según técnica que se describe en el informe operatorio.
Uso de antimetabolitos	Sí No	Según técnica que se describe en el informe operatorio.
Complicaciones	Cierre de bula Hifema Atalamia Hernia de iris Desprendimiento coroideo	Según técnica que se describe en el informe operatorio.
Reintervenciones	Sí No	Según técnica que se describe en el informe operatorio.
Tipo de la reintervención	Nueva cirugía filtrante Lavado de cámara anterior Reponer cámara anterior Reponer iris	Según técnica que se describe en el informe operatorio.

Los resultados se resumen en tablas, expresados en frecuencias absolutas, relativas y promedios. El análisis estadístico se realizó con la construcción de intervalos de confianza y prueba t de Student para datos independientes con un nivel de significación de 95 %.

 

RESULTADOS

Se evidenció un predominio marcado de la raza blanca 51,8 % en relación con las demás, en cuanto al sexo no hubo diferencias clínicamente significativas (tabla 1).

Encontramos entre las cifras más elevadas los pacientes con edades entre 51-60 y 61-70 años, con una edad promedio de 64,7 años (tabla 2).

El glaucoma primario de ángulo abierto fue el que más prevaleció en nuestro investigación, con 87,7 % (tabla 3).

Se encontró un descenso de los casos leves en el momento del diagnóstico, lo cual se corresponde con un aumento de los severos, en el momento de la cirugía de 41,4 % a 30,9 % y de 27,1 % a 35,2 %, respectivamente (tabla 4).

Entre las diferentes causas o razones que se tuvieron en cuenta para decidir la intervención quirúrgica de estos pacientes, fue la falta de control de la PIO con tratamiento médico -de forma significativa- en 68 % de ellos (tabla 5).

En el estudio también es significativo (p < 0,05), el predominio de la trabeculectomía (84,01 %) en relación con las restantes razones para realizar la cirugía (tabla 6).

En nuestro estudio se observó que en 15 % de las intervenciones se utilizaron los antimetabolitos (tabla 7).

Entre las complicaciones la que presentó mayor porcentaje fue la del cierre de las bulas para (35,9 %), seguido del hifema con un 32,4 % (tabla 8).

De un total de 1 289 intervenciones, 51 necesitaron una nueva cirugía filtrante para un 3,9 % (tabla 9).

 

DISCUSIÓN

Aquí llama poderosamente la atención el significativo predominio de la raza blanca en los pacientes intervenidos, cuando de todos es conocido que la raza es un factor de riesgo importante en esta enfermedad. Existe una mayor prevalencia e incidencia del glaucoma primario en las razas más pigmentadas con una frecuencia 4,7 veces mayor que entre la raza caucásica estudiada de la misma región^.1

En Estados Unidos el glaucoma es responsable de 8,8 ciegos por cada 100 000 habitantes blancos y de 131, 4 por cada 100 000 de otras razas.^1-5 Consideramos que en Cuba debemos tener en cuenta el gran mestizaje existente, lo hace muy difícil el definir, de acuerdo a los rasgos fenotípicos, el tipo de raza del paciente, elemento que consideramos, debemos tener los oftalmólogos cubanos al clasificar a nuestros pacientes.

En cuanto a los sexos (tabla 1), a pesar de que existe cierto predominio de blancos masculinos no tenemos grandes diferencias en cuanto al sexo lo cual coincide con otros autores.^1-5

En los países más desarrollados existe más información sobre la incidencia del glaucoma. En Estados Unidos con la edad aumenta drásticamente alcanzando a 241 4 ciegos por cada 100 000 habitantes blancos y 746 9 por cada 100 000 no blancos, en personas de más de 80 años, mientras que en Europa hay incidencias parecidas y en Dinamarca se ha publicado una prevalencia de ceguera de 45 por 100 000 habitantes de edad superior a los 50 años.

En el estudio se coincide con lo anterior y se observa un marcado predominio de pacientes operados en los grupos de edades de 51 a 60 años y de 61 a 70 (p < 0,05), con una edad promedio de 64,7 años (desviación estándar de la edad= 8,0), ya que como se ha visto (tabla 2) la edad es un factor de riesgo a tener en cuenta, y mucho más después de la quinta década de la vida.^1-5

Debido a que al el glaucoma primario de ángulo abierto es el más prevalente de todos los glaucomas, afecta aproximadamente a 4 de cada 200 individuos de 40 años de edad,¹¹ lo cual se corresponde con la investigación donde existe un marcado predominio del glaucoma primario de ángulo abierto o glaucoma crónico simple (p < 0,05), en los pacientes operados pues de un total de 1 046 pacientes el 83,7 % pertenecían a este grupo dentro de la clasificación por tipos de glaucomas.

Según nuestro criterio, lo más importante de esta investigación, se puede apreciar en la tabla 4, debido a que en ella se observa un significativo descenso en los casos leves desde el momento en que se diagnosticaron hasta que se decidió intervenir (I-IQ), con una disminución de 41,4 % a 30,9 % y en correspondencia, un aumento de los casos moderados (en menor cuantía), y en los casos severos, que aumentaron de 27 % a 35,2 % cuando se decidió intervenir. Otros autores también comparten este criterio.^9-11

Entonces cabe preguntarse ¿por qué se tuvo que esperar a este deterioro tan severo de los pacientes?, si se sabe que en las fases más precoces es posible, aunque no se logre su solución, que al menos sea más lento el camino funesto, y demos una calidad de vida mejor a nuestros pacientes.

De acuerdo con estos razonamientos, se encontró en el estudio, que entre las diferentes causas o razones que se tuvieron en cuenta para decidir la intervención de estos pacientes fue en el 68 % de ellos, de forma significativa (p < 0,05) la PIO no controlada con tratamiento médico, seguido del glaucoma agudo con 9,7 %. -similar fue este comportamiento en otros estudios.^2-4,6-8

Es obvio, al analizar estos resultados que, siendo la PIO el factor cuantificable en el que hasta el momento se trabaja para su modificación, ya sea por métodos médicos o quirúrgicos, su medida desencadena una reacción de espera y tranquilidad o de alerta en el oftalmólogo, e incluso muchas veces sin existir otros factores tan afectados como el campo visual; pero en Cuba, a esto se suma el escaso diapasón del que se dispone para escoger, pues no se cuenta con todos los medicamentos de reciente uso, solo timolol, pilocarpina y en última instancia la acetazolamida, pero ¿cuántos pacientes presentan una enfermedad respiratoria o cardiaca invalidante? ¿Cuántos por las reacciones adversas de la pilocarpina deben descontinuar su uso, o no pueden tolerar un período demasiado prolongado la politerapia donde se asocie su uso con los inhibidores de la anhidrasa carbónica? Entonces, cabe pues, hacer un análisis serio de esta situación para buscar soluciones en el campo farmacológico, ya que la población cubana es cada vez más senil y el glaucoma es un fantasma que puede tocarnos a todos.

De todas las operaciones para el glaucoma se considera a la trabeculectomía la cirugía que más se realiza, contando con una baja incidencia de complicaciones. Numerosos autores en todo el orbe abogan a favor de esta y le confieren una tasa de éxitos de 82 %, 74 al 90 % y 85 al 95 %.^3,4,8,9 Este porcentaje de éxitos de la cirugía filtrante, depende de una menor evolución de la enfermedad, menor terapia médica previa, así como factores secundarios, por ejemplo que concomite con otras patologías.

En el estudio también es significativo (p < 0,05), el predominio de la trabeculectomía (84,6 %) con respecto al resto (tabla 6). Sin embargo, actualmente y dado el uso de los antimetabolitos se ha observado un aumento progresivo de técnicas quirúrgicas filtrantes, pero no perforantes como la esclerectomía profunda no perforante que en el estudio alcanzó el 5,5 %, lo cual se corresponde con la literatura consultada.

La búsqueda de tratamientos coadyuvantes que inhiban la proliferación fibroblástica, con los menores efectos secundarios, es el fin que se persigue. A pesar de que en Cuba el uso de estas sustancias es bastante reciente y todavía se limita a muy pocos centros, fundamentalmente por el alto costo de los mismos, ya se observa su uso y en el estudio, en el 15, 5 % de las intervenciones realizadas se aplicó este método (tabla 7). En nuestra revisión encontramos un alto porcentaje de uso de estas, y de éxito en su empleo.^3,4,7,9,11

Posteriormente (tabla 8), se analizó cuáles fueron las complicaciones presentadas y el momento en que sucedieron, y se halló coincidencia con los autores revisados en que en el período mediato, el hifema y la atalamia fueron las más frecuentes; así como en período tardío el cierre de la bula es la complicación más temida pues se plantea que existe entre 15 y 20 % de probabilidad de que ocurra -porque la actividad fibroblástica propia de nuestro organismo en el sistema de reparación conlleva a un cierre de la "herida" que se ha realizado en esos tejidos- lo cual a medida que se incrementa el uso de sustancias que inhiban este proceso disminuirá progresiva o totalmente en un porcentaje elevado de los casos. En nuestro estudio hubo 51 (3,5 %), lo cual también coincide con otros autores.^3,4,8,9,11

Finalmente se expusieron las reintervenciones realizadas en los pacientes operados, que en este caso satisface decir que, de un total de 1 289 intervenciones, solo requirieron de una nueva intervención 68 (5,3 %) -alta significación estadística (p < 0,05)-, predominaron las nuevas cirugías filtrantes por cierre de bulas como en algunos estudios revisados. En otras publicaciones consultadas pudimos ver originales formas de tratar las complicaciones con el uso del ND YAG láser en las bulas hiperfuncionantes,⁴ el efecto de transplantes de esclera heterogénea en ojos con una hipotonía severa, luego de una TBT con MMC,⁹ y tratamiento de vesículas filtrantes grandes, con membrana amniótica.¹¹

 

CONCLUSIONES

En los pacientes intervenidos por glaucoma no hubo diferencias representativas en cuanto al sexo, predominó la raza blanca y los grupos de edades más intervenidos fueron en 51-60, 61-70 años de edad, el tipo de glaucoma que más se intervino fue el glaucoma crónico simple.

Existió un descenso marcado de los casos leves al diagnosticarse con respecto al momento de intervenirlos, lo cual fue seguido de un incremento en los casos severos, en el momento que se decidió operar.

Las causas más frecuentes que decidieron el tratamiento quirúrgico fueron: La PIO no controlada con tratamiento médico y la presencia de un glaucoma agudo; la técnica más empleada fue la trabeculectomía y actualmente en un 15,2 % de pacientes se utilizaron los antimetabolitos dentro de la cirugía antiglaucomatosa.

Las principales complicaciones se encontraron en el cierre de bula, el hifema y la atalamia que se resolvió con la reintervención; solo hubo reintervenciones en 5,5 % de los pacientes operados.

 

RECOMENDACIONES

- Se valore de forma más profunda y exhaustiva a cada paciente glaucomatoso, pues la decisión para su intervención, aunque no puede ser demasiado apresurada, mucho menos puede ser tardía.

- Se realice un análisis de la situación con los medicamentos antiglaucomatosos en nuestro medio, para facilitar la producción de otras.drogas, que redundará en una atención más completa de estos pacientes, sobre todo en los que, debido a sus reacciones adversas, no pueden utilizarlos.

- Facilitar en todas las instancias pertinentes el acceso a los medicamentos antimetabolitos, pues favorecen una prolongación en el período útil de la cirugía filtrante tanto las perforantes como las no perforantes.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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2. Aung T et al. onfiguration of the drainage angle, intraocular pressure and optic disc cupping in subjects with chronic angle-closure glaucoma. Ophthalmology. 2005;112:28.

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4. Edmunds B et al: Factors associated with success in first-time Trabeculectomy for patients at low risk of failure with chronic open-angle glaucoma. Ophthalmology. 2004;111:97.

5. Benjumeda Salinas A. Glaucomatología para especialistas no especializados. Barcelona: Gráfiques Cuscó, SA; 2002.

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7. García Sánchez J. Detección del glaucoma. Arch Soc Esp Oftalmol. 1999;45(2):13-5.

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11. Murube J. Tratamiento de vesículas filtrantes grandes. Highlights of Ophthalmology. 2000;28(2):24.

 

 

Recibido: 5 de mayo de 2008.
Aprobado: 20 de julio de 2008.

 

 

Dra. Beatriz Zozaya Aldana. Hospital Universitario "Miguel Enríquez". Ramón Pinto 202, Luyano, Municipio de 10 de Octubre. Ciudad de La Habana, Cuba. E-mail: [e-mail]