TRABAJOS ORIGINALES

Organización Panamericana de la Salud. Organización Mundial de la Salud

El sistema de salud en Cuba. Desafíos hacia el año 2000^*

Dr. Julio Suárez Jiménez¹

Documento preparado por el Dr. Julio Suárez, consultor de la representación de OPS/OMS en Cuba, para la mesa redonda "El derecho a la salud. Estrategias y acciones. Los actores sociales ante los nuevos escenarios". VII Congreso Latinoamericano de Medicina Social, Buenos Aires, 17 al 21 de marzo de 1997.

RESUMEN: En el período transcurrido desde 1989 hasta la fecha, Cuba ha sufrido una grave crisis económica como consecuencia de causas de origen fundamentalmente externo, que situó al país en uno de los momentos más complejos de su historia como nación independiente. La crisis impactó en prácticamente todos los ámbitos de la vida cubana, produjo afectaciones en los servicios de salud y en menor grado en la situación de salud, esferas en que el país ha logrado éxitos importantes en el período revolucionario. El impacto de la crisis en los servicios de salud presenta retos de difícil solución en un país con un universal y gratuito sistema de salud, una población acostumbrada a utilizar ampliamente los servicios, incluyendo los de tecnología avanzada y una realidad en que el acceso a créditos externos por una parte, y a mercados de medicamentos, insumos y equipos médicos por la otra, se dificulta por efectos del bloqueo, lo que encarece y limita su adquisición. Ante esta situación, las autoridades del Ministerio de Salud Pública han definido las bases para un nuevo momento de reforma sectorial, dentro del proceso permanente de reformas del sector salud iniciado a partir de 1960. En esta ocasión, el propósito fundamental es consolidar los logros alcanzados en la salud, retomar el desarrollo del sistema en la nueva realidad nacional y avanzar hacia los niveles superiores en la salud de la población. Para ello se identifican como objetivos alcanzar mayor efectividad y eficiencia en la gestión de salud, mejorar la calidad de los servicios y garantizar la equidad y sostenibilidad del sistema, manteniendo su carácter público y universal sin acudir a fórmulas privatizadoras en el sector. De acuerdo con el comportamiento de los principales indicadores de salud, el impacto en la situación de salud ha sido mínimo teniendo en cuenta la profundidad de la crisis; a partir de 1995 se recupera la tendencia positiva observada desde las décadas anteriores. Algunas razones que explican el mínimo impacto de la crisis en la salud de la población son: la gran inversión social realizada en el país a lo largo de 30 años, la alta equidad conseguida y la fortaleza del sistema de salud cubano. Cuba reemerge de la crisis en condiciones nuevas y difíciles a pesar de los signos positivos observados en la economía. El bloqueo económico de los Estados Unidos, reforzado con la ley Helms-Burton, es un factor mayor que limita y entorpece el ritmo y las condiciones de recuperación.

Descriptores DeCS: SISTEMA DE SALUD/tendencia; SISTEMA DE SALUD/economía; CUBA.

I. Entorno político económico y social

La situación nacional cubana a partir de 1989, se ha caracterizado fundamentalmente por una profunda crisis económica y su impacto en prácticamente todas las esferas de la vida del país. Para tener una idea de la gravedad de la crisis, basta señalar que, entre 1989 y 1993, el producto interno bruto cubano cayó en 35 % y las exportaciones descendieron en 75 %. (Informe del Ministro de Economía y Planificación José Luis Rodríguez ante la Asamblea Nacional del Poder Popular. Diario Granma, 27 de diciembre de 1995.) Los 2 factores determinantes de la crisis son bien conocidos. Por una parte, la desaparición de la URSS y del Campo Socialista con quienes Cuba sostenía el 85 % de su intercambio comercial hasta 1989 y, por otra, el bloqueo económico impuesto por el gobierno de los Estados Unidos de América a Cuba desde hace más de 30 años, recrudecido en 1996 con la aprobación de la denominada Ley Helms-Burton, dirigida a impedir las inversiones extranjeras en Cuba y limitar fuertemente el intercambio comercial con el exterior. El bloqueo ha sido condenado en la Asamblea General de Las Naciones Unidas y la ley Helms-Burton ha merecido el rechazo internacional y nacional por su carácter extraterritorial, injerencista, subversivo y anexionista. Según cálculos conservadores de expertos, Cuba ha perdido por el bloqueo, hasta el momento, más de mil millones de dólares. (Lage, Carlos. Entrevista ofrecida al diario "El Sol de México" publicada en el diario "Granma", La Habana, los días 28 y 29 de mayo y 1 de junio de 1993.)

Ante la nueva situación y sus efectos para el país, el Gobierno ha tomado un grupo de medidas de ajuste y reestructuración, tendientes a frenar el deterioro y reanimar la economía cubana. A diferencia del esquema neoliberal, el proceso cubano, que parte de los principios socialistas del país, persigue lograr sostenibilidad y eficiencia sin renunciar a las conquistas sociales de la Revolución, preservar lo más posible los niveles de equidad alcanzados y evitar el desamparo y el desempleo forzoso.

En el presente se notan muestras de que la crisis tocó fondo y el país comienza a recuperarse. En 1994 comenzó a revertirse la tendencia descendente de la economía y se registró un modesto crecimiento (0,7 %) del Producto Interno Bruto (PIB); en 1995 el crecimiento fue del 2,5 % y, en 1996, se produjo un significativo crecimiento del 7,8 %. En este último año se logró una reducción del déficit presupuestario al 2,4 % del PIB (33 %) en 1992 y 3,6 % en 1995 un crecimiento del 33 % en las exportaciones totales, un aumento del 8,5 % en la productividad del trabajo, un crecimiento del 54 % en las inversiones ejecutadas y, un incremento del 4 % del consumo personal y del 2 % del consumo social y del gobierno, entre otros indicadores positivos. La cotización del peso frente al dólar (USA), que en 1994 promedió 60 pesos por dólar y 32,1 en 1995, cayó en 1996 a 19,2, lo que habla de la revaluación paulatina de la moneda nacional.

Aunque se considera que se ha revertido la tendencia negativa y se está en presencia de un crecimiento sostenible, la economía cubana se desempeña en condiciones difíciles, en especial por los obstáculos generados por el bloqueo y la Ley Helms-Burton sobre el comercio y las inversiones extranjeras y, por las desfavorables condiciones en que el país accede a créditos externos con altas tasas de interés a corto plazo. A pesar de los progresos, la reanimación económica es aún insuficiente para satisfacer las necesidades y mantener los logros sociales alcanzados por el país.

Recuadro 1

ALGUNAS MEDIDAS TOMADAS EN EL MARCO DEL PROCESO DE REESTRUCTURACIÓN Y REANIMACIÓN DE LA ECONOMÍA

• Apoyo al desarrollo de formas cooperativas de producción agropecuaria.
• Reducción del aparato central del Estado y fortalecimiento de la descentralización.
• Reforma de los sistemas financiero, bancario y empresarial.
• Reducción progresiva de subsidios a empresas estatales.
• Introducción de un amplio sistema impositivo de nueva creación, tanto para la actividad privada como la estatal.
• Reducción de la fuerza laboral y estatal y expansión del trabajo por cuenta propia.
• Incremento de la producción y la capacidad exportadora de renglones tradicionales como azúcar, níquel, pesca, cemento y tabaco y, desarrollo de nuevos sectores dinámicos con potencial para generar divisas como turismo, minería, biotecnología, industria farmacéutica, industria electrónica e industria de los derivados del azúcar.
• Creación de mercados agropecuarios de libre concurrencia, de bienes industriales y artesanales.
• Consolidación del sistema de distribución racionada de alimentos a precios subsidiados, con énfasis en los grupos más vulnerables.
• Fomento de la colaboración económica internacional, mediante una mayor apertura a la inversión extranjera.

Como consecuencia de la crisis, las condiciones de vida de la población se han visto afectadas en los últimos años. La alimentación, la vivienda, el transporte, la generación de electricidad, y otros rubros importantes también se han afectado. Aunque el impacto sobre la situación de salud de la población ha sido mínimo, teniendo en cuenta la gravedad de la crisis económica, e incluso, indicadores tan importantes como la mortalidad infantil no se deterioraron y continuaron la tendencia favorable, eventos como la epidemia de neuropatía ocurrida en 1992 y 1993, el aumento del bajo peso al nacer entre 1989 y 1994, el incremento de la incidencia de algunas enfermedades como la leptospirosis, las enfermedades diarreicas y otras de transmisión digestiva, enfermedades dermatológicas y de transmisión sexual, reflejan la repercusión en la situación de salud, de la crisis económica y su impacto social. Por su parte, los servicios de salud también sufrieron. Programas de transplantes y otros de tecnologías de punta se afectaron considerablemente, la actividad quirúrgica disminuyó, y la disponibilidad de medicamentos y el estado del equipamiento médico se afectaron.

Ante esta situación, el Ministerio de Salud Pública, respondió con una estrategia dirigida a recuperar los servicios que sufrieron algún deterioro durante la crisis, defender y consolidar la amplia cobertura y el universal acceso logrados en el período revolucionario, potencializados en la década de los 80 con el programa de medicina familiar y, continuar mejorando la situación de salud de la población hacia metas aún más ambiciosas, todo ello manteniendo el carácter público y gratuito de los servicios de salud. La estrategia aprovecha el alto desarrollo alcanzado por el Sistema Nacional de Salud (SNS) y, coincidentemente con la política nacional de fortalecer las instancias de base del gobierno (Poder Popular), se propone la descentralización del sistema hacia los municipios y consejos populares. Se desarrolla un movimiento salubrista al nivel local, en que por una parte, se promueven los "municipios por la salud", (Desde 1994 se viene desarrollando el Movimiento de Municipios por la Salud, conformándose la red cubana que cuenta actualmente con 52 municipios incorporados.) basados en la intersectorialidad y la participación social con estrategias de promoción de salud y prevención de enfermedades y por otra, se consolidan los servicios municipales de salud en el marco de la estratificación por niveles de complejidad del SNS.

Elementos claves de la estrategia son: el desarrollo de la capacidad resolutiva de los servicios de atención primaria al máximo posible, incluyendo la creación del subsistema de atención de urgencias en la atención primaria que en 1997 deberá quedar implantado en el 80 % de los municipios urbanos y el 50 % de los rurales, el subsistema de emergencia médica en todas las provincias del país y el ingreso en el hogar en el 100 % de los municipios. A la vez, se revitalizan los servicios de atención secundaria, se desarrolla la cirugía de mínimo acceso, se diversifica el arsenal terapéutico con la medicina natural y tradicional y se recuperan programas como los de ópticas, estomatología, etcétera, que sufrieron el embate de las carencias de recursos. En 1996 se aprecian los primeros resultados de esta estrategia y se logra mejorar indicadores de salud y recuperar servicios que se habían afectado en los últimos años, como el caso de la actividad quirúrgica.

En lo político, se destaca el proceso de perfeccionamiento del modelo de democracia socialista, dirigido a profundizar la descentralización del Estado -incluyendo al Sistema Nacional de Salud- y de los sectores económicos, promover y desarrollar la participación popular en los procesos decisorios en todos los niveles, mediante el desarrollo de las instancias de base de la estructura del Estado representadas por los Consejos Populares y los Gobiernos Municipales y, el fortalecimiento del Parlamento y de sus comisiones -entre ellas las de salud, deporte y medio ambiente-, en su calidad de órgano legislativo del Estado.

II. Perfil demográfico y epidemiológico

La población estimada de Cuba al 30 de junio de 1996 era de 11,005,866 habitantes. (La fuente de todos los datos es la Dirección Nacional de Estadísticas del Ministerio de Salud Pública de Cuba (MINSAP) si no se especifica otra fuente.) La natalidad ha mostrado una tendencia decreciente; disminuyó casi a la mitad en el período 1975 a 1995. La tasa de fecundidad general (TFG) era de 90,9 por 1 000 mujeres de 15 a 49 años en 1975; en 1985 la tasa fue de 66,1; en 1990 de 62,1 y en 1995 de 48,7. Por su parte, en 1995 la tasa global de fecundidad (TGF) fue de 1,49 hijos por mujer y la tasa bruta de reproducción (TBR) de 0,72 hijos por mujer, significativamente por debajo del nivel de reemplazo, tendencia que se mantiene desde principios de los años 80. En 1995 el 9,0 % de la población tenía más de 65 años, casi el doble que en 1960 cuando sólo 4,8 % de la población rebasaba esa edad. Situación inversa se aprecia en los menores de 15 años, que en 1960 representaban el 35 % de la población total del país y en 1995 eran sólo 22,2 % de dicha población. La esperanza de vida al nacer proyectada para el quinquenio 1995-2000 es de 75,48 años para ambos sexos; 73,56 para los hombres y 77,51 para las mujeres. Se estima que alrededor del 75 % de la población reside en zonas urbanas.

Recuadro 2

Indicadores seleccionados.	Cuba, 1995
Mortalidad x 1,000 habitantes	7,1
Fecundidad x 1,000 mujeres (15-49 años)	48,7
% de nacimientos institucionales	99,8
Rel. de masculinidad (x 100 mujeres)	101,1
Densidad de población (hab/km^2 )	99,0

 

En este perfil demográfico se destaca un proceso de envejecimiento acelerado, con elevado nivel de urbanización y niveles de fecundidad y mortalidad muy bajos. El acelerado envejecimiento de la población -uno de los principales problemas que debe enfrentar el país-, demanda acciones en varias esferas vitales como la vivienda, la alimentación, la seguridad social y los servicios de salud. Para enfrentar este problema se requieren servicios de salud especializados y personal calificado, así como fortalecer las redes de apoyo comunitario. El gran volumen de servicios que demandan los adultos mayores, que aumenta con el envejecimiento poblacional, repercute en los costos del sector salud y hace más complejo el problema.

En relación con la mortalidad, resaltan la importancia relativa en los últimos 20 años de las denominadas enfermedades no transmisibles y lesiones por violencia, que aportan las primeras causas de muerte para todas las edades. La mayor proporción de los años de vida potencial perdidos por 1,000 habitantes de 1 a 64 años, está en dependencia de 3 problemas prioritarios: accidentes, tumores malignos y enfermedades del corazón.

TABLA 1. Años de vida potencial perdidos por 1,000 habitantes de 1 a 64 años, causas seleccionadas, 1985, 1990 y 1995

 

CAUSAS	1985	1990	1995
ENFERMEDADES DEL CORAZÓN	6,4	5,7	5,5
TUMORES MALIGNOS	5,8	7,0	7,3
ACCIDENTES	11,6	11,8	10,3

 

La mortalidad por enfermedades del corazón se mantiene desde hace 2 décadas en el primer lugar de las causas de muerte con una tasa cruda en 1995 de 200,8 por 100,000 habitantes, cifra similar a la de 1990 que fue de 200,3. Sin embargo, al ajustar las tasas por edad con una población más joven (población del censo de 1981), se aprecia en el último quinquenio -coincidiendo con los años de la crisis económica-, un descenso en las muertes por esta causa de 181,12 por 100,000 habitantes en 1990 a 155,8 en 1995, descenso que no se produce en el caso de los tumores malignos, las enfermedades cerebrovasculares y el resto de las causas que ocupan los primeros lugares.

Es decir, aunque la carga sobre los servicios por enfermedades del corazón se mantiene alta, esto está relacionado -al menos en parte- con el envejecimiento de la población, ya que se ha producido una ligera reducción de la mortalidad por esta causa, que parece ocurrir en el grupo de edad de 50 a 64 años, en que la mortalidad general disminuyó de 9,1 por 1,000 habitantes en 1990 a 8,5 en 1995, pues en el resto de los grupos etáreos no se aprecian cambios significativos.

En el caso de la diabetes mellitus la mortalidad ha venido aumentando desde 1980 tanto si se analizan las tasas crudas como las ajustadas por edad. En 1980, las tasas cruda y ajustada por esta causa fueron de 11,1 y 11,6 por 100,000 habitantes respectivamente, mientras que en 1995 fueron de 22,9 y 18,5; prácticamente el doble que 15 años atrás desplazando al suicidio y las lesiones autoinflingidas del sexto lugar entre las primeras causas de muerte.

Tanto el caso de las enfermedades del corazón como el de la diabetes, están siendo estudiados nacionalmente para lograr explicaciones que permitan orientar con mayor efectividad las intervenciones sanitarias (figura 1).

FIGURA 1. Tasas de mortalidad ajustadas por edad, según las 6 primeras causas de muerte.

El análisis del comportamiento de los indicadores de salud maternoinfantil, ofrece otra interesante perspectiva de lo ocurrido en la situación de salud en este período de crisis. La mortalidad infantil ha continuado descendiendo aún en las adversas condiciones descritas. Sólo en 1994, la tasa fue superior a las anteriores, pasando de 9,4 por 1,000 nacidos vivos en 1993, a 9,9 en 1994. En 1995 la tasa nacional volvió a ser de 9,4 por 1,000 nacidos vivos y en 1996 de 7,9; la más baja de la historia. La mortalidad en menores de 5 años (TMM5), con una tendencia descendente sostenida desde 1980, aumentó ligeramente en 1994 a 12,8 y retomó la tendencia descendente en 1995 con 12,5 y en 1996 alcanzó la cifra de 10,6. Igualmente, la mortalidad materna directa, que había aumentado de 2,7 por 10,000 nacidos vivos en 1993 a 4,2 en 1994, volvió a descender en 1995 a 3,3 y a 2,4 en 1996. El bajo peso al nacer, que también había aumentado pasando del 7,3 % de los nacidos vivos con bajo peso en 1989 a 9 % en 1993, volvió a descender en 1995 a 7,9 % y en 1996 registró de nuevo 7,3 %. Este comportamiento, que parece recomenzar la favorable tendencia sostenida en los años previos de la crisis, está relacionado con la voluntad política permanente de priorizar socialmente a estos grupos poblacionales, incluyendo las acciones del sistema de salud. Un ejemplo de ello es que desde 1986, más del 99 % de los niños nacen en instituciones de salud.

También aumentaron en los últimos años las tasas de morbilidad según notificaciones por infecciones respiratorias agudas, enfermedades diarreicas agudas, enfermedades de transmisión sexual, tuberculosis y leptospirosis, entre otras. La aparición de brotes epidémicos de conjuntivitis hemorrágica, leptospirosis, pediculosis, escabiosis, varicelas, etcétera, mantienen la atención sobre las enfermedades transmisibles ya que su patrón de transmisión vinculado al ambiente, propicia que emerjan o reemerjan en condiciones favorables como las originadas por los problemas derivados de la crisis económica. En este período ocurrió la epidemia de la neuropatía, cuya etiología parece depender de una combinación de factores tóxicos, metabólicos y nutricionales según los resultados de los estudios realizados (figura 2).

FIGURA 2. Incidencia de algunas enfermedades de declaraciòn obligatoria: 1980,1990 y 1995.

El comportamiento desfavorable de la morbilidad por enfermedades transmisibles, está en relación con el deterioro de la situación ambiental ocurrido en este período. Por ejemplo, en el año 1994 los índices de potabilización del agua, que en 1989 eran superiores al 90 %, descendieron progresivamente hasta el 40 %; la sistematicidad de la desinfección disminuyó del 90 % en 1989 al 42 % en igual período. El control sanitario de las excretas, residuales líquidos y sólidos, también se ha afectado en lo referente al tratamiento, evacuación y disposición final de éstos. La falta de recursos para el mantenimiento y reparación de los sistemas existentes, así como, la carencia de equipos y materiales de construcción ha agudizado el problema en estos años. Los índices de infestación por roedores también han aumentado como consecuencia del deficiente saneamiento y las dificultades con el abastecimiento de rodenticidas, lo que obligó a generar una intensa actividad para paliar esta situación.

Las enfermedades inmunoprevenibles como poliomielitis, difteria, tosferina, sarampión, tétanos neonatal y meningoencefalitis meningocóccica, están controladas o virtualmente eliminadas. En 1995 el 99,9 % de los menores de 2 años había recibido todas las dosis del esquema de vacunación contra 8 enfermedades.

El análisis del comportamiento de los indicadores de mortalidad por provincias y regiones, muestra que no existen grandes diferencias, lo que refleja la homogeneidad alcanzada al interior del país en la situación de salud. Un ejemplo es el análisis comparativo entre las áreas urbanas y rurales de la mortalidad por 6 grandes grupos de causas (se obvian en la tabla los datos del estrato urbano-rural por ser cifras intermedias) (Tabla 2).

TABLA 2. Estructura de la mortalidad por seis grandes grupos de causas según estratos, 1995 

	Urbano (tasas^*)		Rural  (tasas^*)		Razón de tasas ajustadas
Causas	Cruda	Ajust.	Cruda	Ajust.
Enfermedades infecciosas y parasitarias	54,2	44,6	32,6	31,0	1,4
Tumores	150,1	123,0	106,6	102,5	1,2
Enfermedades del aparato circulatorio	340,0	275,1	236,1	227,9	1,2
Enfermedades perinatales	5,1	4,7	6,0	4,8	1,1
Muertes violentas	87,9	77,6	76,0	73,1	1,1
Otras causas	151,0	125,6	99,6	95,2	1,3
Total	788,2	650,4	557,0	534,4	11,2

 

Otro ejemplo en este sentido es la distribución de la mortalidad infantil por provincias, que muestra una tendencia descendente y una reducción de las diferencias entre ellas. En la figura 3 se pueden apreciar las tendencias tomando las tasas provinciales más bajas y las más altas de cada año (figura 3).

FIGURA 3. Mortalidad infantil en años seleccionados. Tasas máximas y mínimas.

Aunque lo que más resalta en el análisis por regiones es la ausencia de grandes diferencias, el conocimiento de los diferenciales, por pequeños que sean, es de utilidad para orientar selectivamente las intervenciones. En el mapa se refleja el comportamiento por provincias de la mortalidad por enfermedades infecciosas y parasitarias para 1995, en que con una media nacional de 13,4 presentó tasas máximas en las provincias La Habana y Ciudad de La Habana (18,1) y mínima en la provincia Granma (7,0). Como se puede apreciar, las diferencias, aunque relativamente pequeñas, pueden ser de interés para focalizar intervenciones sanitarias (figura 4).

FIGURA 4. Mortalidad por enfermedades infecciosas y parasitarias según provincias. Cuba, 1995.

III. La respuesta del sistema nacional de salud

Cuba viene realizando importantes reformas de su sistema de salud desde los años 60, como parte fundamental de las transformaciones del período revolucionario. Se puede afirmar que en el caso de Cuba, destaque más que un hecho eventual ha sido un proceso permanente. Las consecuencias sobre la situación de salud y los servicios de salud de la crisis económica de los últimos años, los cambios en el contexto nacional y las transformaciones que lleva adelante el país a partir de 1989, el proceso de perfeccionamiento del Estado y, las contradicciones propias del desarrollo del sistema de salud, son las razones fundamentales que justifican actualmente un nuevo momento de reforma del sector salud en Cuba.

El Ministerio de Salud Pública ha trazado una estrategia para dar respuesta a los problemas acumulados, emergentes y reemergentes. Se persigue incrementar la eficiencia y la calidad en los servicios de salud, garantizar la sostenibilidad del sistema, especialmente en términos financieros y, aunque se ha alcanzado un alto nivel de equidad en salud, seguir estudiando y trabajando para eliminar pequeñas desigualdades reducibles en la situación de salud y la utilización de los servicios entre regiones y grupos de población. La estrategia privilegia las acciones de promoción de la salud y prevención de enfermedades, en el marco del perfeccionamiento de la atención primaria y la medicina familiar, la descentralización, la intersectorialidad y la participación comunitaria, así como el perfeccionamiento de los servicios en el segundo y tercer nivel de atención.

Se precisan 3 campos principales en que se producirán las acciones de reforma sectorial. En primer lugar, la reorientación y fortalecimiento del modelo de medicina familiar, en su calidad de pilar de la atención primaria en el país. En segundo lugar, la recuperación de la vitalidad de los hospitales, entendida como proceso de reorganización y perfeccionamiento de la gerencia y los servicios que se brindan en este nivel de atención. Las acciones en estos 2 campos se complementan con la recuperación de especialidades y tecnologías de punta, la consolidación del programa nacional de medicamentos y el desarrollo de la medicina natural y tradicional así como el mejoramiento de servicios que han sufrido algún deterioro en los últimos años como la atención estomatológica, los servicios de ópticas, los hogares de ancianos e impedidos físicos y el transporte sanitario, todo ello en el marco de la transformación profunda de la gestión del sistema mediante el fortalecimiento de la capacidad de análisis y gerencia en los niveles intermedio, de base y del nivel central en sus roles normativo y de control, lo que constituye el tercer campo de reforma.

De esta manera, Cuba cuenta con un marco definido en términos de política de salud y reorientación estratégica del sistema, que conforman el escenario del nuevo momento de reforma sectorial del país.

IV. Los desafíos del sistema nacional de salud a las puertas del siglo XXI

En resumen, el análisis de lo ocurrido en la situación de salud entre 1990 y 1996, parece mostrar que a pesar de la profundidad de la crisis económica y sus efectos negativos sobre las condiciones de vida de la población, las consecuencias sobre la salud han sido mínimas y tienden a recuperarse rápidamente, debido fundamentalmente a la inversión social previa realizada en el país, especialmente en educación, seguridad social y servicios de salud, así como por el alto nivel de equidad alcanzado en la redistribución social de la riqueza nacional, que de la misma forma que distribuye los beneficios, también distribuyó entre todos las carencias y dificultades, por lo que de esta forma se logró amortiguar los efectos de la crisis económica sobre la salud de la población.

Los desafíos principales que tendrá que enfrentar a corto y mediano plazos el SNS de Cuba están vinculados, por una parte, al perfil demográfico y epidemiología actual y perspectivo y, por otra, al desarrollo del propio SNS.

En cuanto a los primeros, el envejecimiento poblacional parece ser uno de los retos más difíciles de enfrentar. De continuar la tendencia actual, la población cubana seguirá envejeciendo aceleradamente, con las implicaciones económicas y sociales que ello tiene. Relacionado en alguna medida con el envejecimiento, está el problema de las enfermedades no transmisibles y de causas externas, responsables de la mayoría de las muertes y de una alta carga de enfermedade e invalidez. Este problema demanda complejas intervenciones intersectoriales. De menor importancia como causas de muerte, pero aún de alta incidencia -excepto el grupo de las inmunoprevenibles en el caso de Cuba- las enfermedades transmisibles seguirán constituyendo un problema prioritario a enfrentar, incluyendo las emergentes y reemergentes. Finalmente, el alto nivel alcanzado en la salud maternoinfantil, agrega el reto de sostener y seguir mejorando esos altos niveles, especialmente en lo relacionado con la salud de los adolescentes.

El país ha declarado la voluntad de mantener los servicios públicos y universales de salud y educación, como parte esencial de las conquistas sociales del sistema social cubano y la Revolución Socialista. Los problemas mencionados anteriormente tienen implicaciones directas para el SNS, tanto en las políticas y estrategias de salud a desarrollar, como en la orientación y organización de los servicios de salud, la formación y perfeccionamiento de los recursos del sistema y la incorporación y desarrollo de tecnologías, medicamentos e insumos varios. La propia extensión, cobertura y acceso universales del sistema cubano, resultan un reto en términos de sostenibilidad económica, eficiencia, efectividad y calidad de los servicios. La estrategia sanitaria definida por el país para los próximos años, identifica los problemas mencionados como áreas priorizadas de trabajo y refuerza la necesidad de continuar fortaleciendo la descentralización, las acciones promocionales y preventivas, la participación comunitaria y el enfoque intersectorial en las acciones de salud, en el marco del desarrollo social sostenible del modelo social cubano.

SUMMARY: From 1989 up to now, Cuba has suffered a severe economic crisis caused mainly by external factors that make the country go through one of the most difficult times of its history as an independent nation. The crisis influenced on practically every sphere of the Cuban life and brought about affectations in the health services and in less degree in the health status, where there have been important achievements during the revolutionary period. The impact of the crisis on the health services is a serious challenge for a country with a universal and free health system, a population accostumed to use these services widely, induding those of advanced technology, and a reality in which the access to foreing credits, on one hand, and to markets of drugs, goods and medical equipment, on the other hand, is increasingly difficult as a result of the blockade, which limits their acquisition and makes it more expensive. In the face of this situation, the authorities of the Ministry of Public Health have defined the foundations for a new-stage of reforms within the permanent process of reforms that started in 1960. This time, the main purpose is to consolidate the achievements attained in the health field, to adjust the development of the system to the new national reality, and to advance towards higher levels as regards the population's health. For this, it is neccesary to obtain a greater effectiveness and efficiency in the health management, to improve the quality of services, to guarantee the equity and sustenance of the system, and to maintain its public and universal character without making it private. According to the behaviour of the main health indicators, the impact on the health status has been very low taking into account the depth of the crisis. Since 1995 it has been observed a positive trend similar to that of the previous decades. Some of the reason explaining this fact are the following: the great social investment made in the country during 30 years, the high equity attained, and the strenght of the Cuban health system. Cuba reemerges from the crisis among new and hard conditions in spite of the positive signs observed in the economy. The economic blockade, reinforced with the Helms-Burton law, is a major factor that hiders and restricts the recovery rythm and conditions.

Subject headings: HEALTH SYSTEM/trends; HEALTH SYSTEM/economics; CUBA

Recibido: 5 de mayo de 1997. Aprobado: 30 de mayo de 1997.

Dr. Julio Suárez Jiménez. Oficina Panamericana de la Salud. Calle 4 entre 17 y 19, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

¹ Consultor. Representación OPS/OMS en Cuba.