Escuela Nacional de la Salud Pública

Economía de la salud en el contexto de la salud pública cubana

Ana María Gálvez Gónzález1

Resumen

La salud y la economía constituyen un binomio que se relaciona de forma activa. Posiblemente no exista una decisión en salud que no tenga una implicación económica. La interacción entre la economía y la salud se puede apreciar desde dos perspectivas diferentes. La primera se evidencia a través del impacto que tiene el sistema de salud como condicionante del bienestar de la población, como determinante de la productividad del trabajo y en la formación de capital humano; la segunda, a través de la influencia del sistema de salud de manera cuantitativa y cualitativa en el crecimiento de la economía nacional, lo que refuerza su importancia como sector económico. En el presente artículo se presenta una breve reseña del contenido de la disciplina Economía de la Salud, sus tendencias en el contexto internacional y sus características en la salud pública en Cuba.

DeCS: ECONOMIA DE LA SALUD; BIENESTAR DE LA POBLACION; SALUD MUNDIAL; CUBA.

Introducción

La Economía de la Salud es una disciplina científica que aborda temas tan amplios como el financiamiento, producción, distribución y consumo de bienes y servicios que satisfacen necesidades del campo de la salud bajo los principios de la eficiencia y la equidad. Esta disciplina estudia la oferta y la demanda de los servicios de salud así como las condiciones económicas de la política de inversión sanitaria en los diferentes modelos de provisión de salud.

Actualmente la Economía de la Salud constituye una opción de gran utilidad para generar nuevos enfoques en el estudio y resolución de los problemas relacionados con las necesidades de salud y los servicios. Esta disciplina provee de herramientas para la toma de decisiones y contribuye a articular las prioridades epidemiológicas con la realidad económica con el propósito de seleccionar la mejor opción para la asignación de los recursos disponibles.

Autores como Jefferson1 plantean que la Economía de la Salud es un marco lógico y explícito para ayudar a los trabajadores de la salud, a decisores, gobiernos y a la sociedad en general, a seleccionar opciones que permitan determinar la mejor forma de utilizar los recursos.

La Economía de la Salud es una disciplina relativamente joven que surge a finales de los años cincuenta y principios de los sesenta en Estados Unidos de Norteamérica e Inglaterra. Los antecedentes de estudios económicos aplicados a la salud se pueden encontrar a finales del siglo xvii, cuando Sir William Petty estimó el valor de una vida humana entre 50 y 60 £. En la época victoriana se destacaron los trabajos de William Farr (1807-1883) quien desarrolló, entre otros estudios una versión temprana de lo que luego sería la teoría del capital humano. Desde finales del siglo xviii hasta la primera mitad del siglo xx escasearon los trabajos económicos asociados con la salud.

En los años cincuenta, economistas famosos como Keneth Arrow y Milton Friedman desarrollaron análisis sobre la aplicación de los principios de la economía clásica a la atención en salud, en particular, como ayuda a la toma de decisiones y como vía para asignar los recursos disponibles. Una década después comienzan los primeros estudios descriptivos del costo de la enfermedad y el peso económico de fenómenos como accidentes de tránsito y enfermedades infecciosas, entre otros.

En los años setenta comienzan las primeras aplicaciones del enfoque de costo-beneficio en salud; se desarrollan las metodologías de costo de la enfermedad, costo-efectividad y se dan los primeros pasos en los estudios de costo utilidad. En esta etapa resultaron de gran interés aportes de los países socialistas a la disciplina.

A partir de los años noventa y hasta hoy día, la Economía de la Salud se ha extendido incluso a países de menor desarrollo socioeconómico, sus técnicas se han hecho más complejas, han aparecido nuevos indicadores y se incrementa su enfoque multidisciplinario; y por otro lado, aumentan las publicaciones sistemáticas y la docencia.

Campos de la economía de la salud

Los principales campos de aplicación de la Economía de la Salud son múltiples. En la figura 1 se muestra una adaptación al esquema propuesto por Mills,2 donde se pueden apreciar -sistematizadas- las distintas áreas de trabajo que ofrece la disciplina y se plantean una serie de interrelaciones entre cada uno de los campos propuestos, lo que permite una visión integrada de las posibilidades de aplicación de la Economía de la Salud. Estos campos no han sido explorados de forma similar; se han estudiado unos más profundamente que otros.

FIG. 1. Campos de la Economía de la Salud.

Salud y su valor económico

Este campo incluye dos temas básicos, el primero se refiere a la salud tanto desde el punto de vista conceptual como desde la perspectiva de la percepción individual y social. El segundo realiza un análisis económico de la salud y su evolución en el tiempo. Además, aborda temáticas sumamente difíciles de analizar y que tienen una connotación ética muy fuerte como el análisis del valor de una vida o la repercusión en términos económicos de una enfermedad, la categoría salud y su mejora o mantenimiento. Desde el punto de vista económico analiza temas como estos: la teoría del capital humano, los efectos de la contaminación ambiental, comportamiento del consumidor como “productor de salud” entre otros.

Determinantes y condicionantes de la salud

En este campo se incluyen los aspectos que intervienen positiva o negativamente en la conformación de un nivel de salud tanto en individuos como en un grupo social. Se realiza un análisis de las condiciones económicas y de los estilos de vida que inciden sobre la salud. Según Contandriopoulos3 la valoración económica de factores determinantes de la salud es una de las áreas más importantes de la llamada salud positiva. Este campo analiza el peso que algunos factores tienen sobre la salud, entre ellos, educación, ingreso, vivienda, cultura, ocupación y otros.

Entre los aspectos relevantes del análisis económico se incluyen los modelos macroeconómicos de la redistribución, empleo y desarrollo, y cómo afecta el nivel de salud colectiva a la producción y a la economía. Resulta de gran importancia tener en cuenta las acciones de promoción y prevención al realizar una valoración económica de los factores determinantes y condicionantes de la salud.

Evaluación económica

La evaluación económica4 es un conjunto de técnicas que se utilizan para comparar las opciones abiertas para el decisor en una situación de elección relacionada con un programa, proyecto, intervención, o en general, un conjunto de cursos de acción posibles. Estas técnicas consisten en una secuencia de fases o procesos de identificación, medición y valoración de los efectos -de las acciones comparadas- tanto sobre los recursos como sobre la salud. La evaluación económica es una herramienta para la toma de decisiones. Se denomina análisis de evaluación económica completos a aquellos que consideran tanto los efectos sobre la salud como los efectos sobre los recursos de dos o más opciones; entre ellas, costo beneficio, costo efectividad, minimización de costos y costo utilidad, frente a los análisis parciales que al menos adolecen de uno de esos elementos; es decir alternativas, costos o efectos, por ejemplo, descripción de costos, análisis de costos, entre otros.

Demanda de atención

En este campo se estudian factores determinantes de la demanda o inhibición de servicios sanitarios específicos, determinantes de la demanda de salud per se, determinantes de la necesidad percibida, la necesidad manifestada y la necesidad cubierta de servicios sanitarios. Dadas las características de la demanda en salud, esta constituye un campo idóneo para el estudio de los mercados imperfectos. De estos aspectos se analizan la existencia de externalidades, la incertidumbre y las características de la salud como bien meritorio, que por sus características exige un trato diferente. Entre los aspectos relevantes del análisis económico que se estudian en este campo se encuentran la teoría del comportamiento de la unidad de consumo, la de la demanda inducida en salud, generación e interpretación de funciones de demanda, determinantes de las variaciones en la demanda y la cantidad demandada: precios, ingresos, elasticidad.

Equilibrio de mercado

En esta área se analiza la interacción entre la oferta y la demanda de servicios de salud en términos económicos y sus efectos sobre el sistema de salud. Es muy importante tener en cuenta en este campo los estudios sobre el equilibrio en recursos humanos, materiales y financieros; por ejemplo, si es suficiente el número de médicos o de técnicos en determinada especialidad, el déficit en la producción de un medicamento, el análisis de posibles desequilibrios geográficos, y otros.

Oferta de servicios

En esta área se estudia el funcionamiento de la respuesta social organizada para proveer servicios de salud a una comunidad. También se estudia la dinámica de factores estructurales dentro de la presentación de servicios tales como la productividad, el patrón de equipamiento y los esquemas de organización y financiamiento, entre otros. En este campo se estudian los aspectos determinantes del comportamiento de los costos de las instituciones sanitarias, y los de la variación de los costos en función de la escala de actividades, localización, tecnología y la calificación del personal sanitario. Desde el punto de vista de los aspectos relevantes del análisis económico se encuentran la teoría de la financiación de la producción, sustituibilidad entre recursos, estimación de los costos a corto y largo plazos, estimación de los factores determinantes de cantidad y calidad de la oferta de servicios sanitarios por unidad de oferta, y economías de escala.

Evaluación de instrumentos de política

En este campo se analizan los mecanismos instru-mentados por el Estado, como subsidios, impuestos, controles y regulaciones y su impacto sobre los factores determinantes de la salud y la prestación de servicios. Esta área de estudio es muy amplia y vincula tanto la política sanitaria como la equidad y la justicia social. Entre los problemas prácticos que se asocian a este campo se encuentran la optimización de la cobertura de las necesidades sanitarias, los efectos de los distintos sistemas de provisión sanitaria en términos de equidad, identificación de barreras de acceso y utilización de los servicios sanitarios. Entre los aspectos relevantes del análisis económico que se pueden asociar se encuentran los criterios de optimización del bienestar social, análisis de las desigualdades sociales y desigualdades en salud, modelización de variables sociales y económicas, patrones de accesibilidad en salud y otros.

Planificación, Regulación y Supervisión

Tres áreas básicas integran este campo, estas son: planificación, regulación y supervisión. La planificación es un proceso que instrumenta análisis prospectivos con la finalidad de alcanzar un mejor funcionamiento del sistema de salud. La elaboración de normas garantiza una mayor eficiencia en el trabajo pues lo regula, por ejemplo, las normas relacionadas con la productividad y la utilización de recursos. La tercera área es la relacionada con el desempeño, la evaluación de la productividad y la eficiencia, además del monitoreo de procesos económicos, por ejemplo, los costos.

Evaluación de los Instrumentos Generales del Sistema

En esta área se analiza el sistema de salud de forma íntegra, así como la influencia de cada uno de los campos sobre problemas determinados. En esta área también se tiene en cuenta la relación del sistema de salud con otros sectores de la economía, el lugar del sector salud en la política social, enfoques de análisis de la equidad,5 la calidad, los modelos de financiamiento y la eficiencia del sistema.

La economía de la salud en el contexto internacional

La Economía de la Salud gana cada vez más espacio en publicaciones médicas.6 El 70 % de la literatura que se publica en esta disciplina está escrito en idioma inglés. Las revistas más importantes sobre Economía de la Salud son: Health Economics, Journal of Health Economics, Pharmacoeconomics, y British Journal of Medical Economics. América Latina aún no cuenta con una publicación sistemática dedicada a la Economía de la Salud, sin embargo, a partir de los años noventa se puede apreciar un incremento del número de publicaciones en revistas, así como informes de publicaciones en centros de investigación y docencia del área.

Según un estudio realizado por Maynard y Kanavos7 sobre Economía de la Salud, se pudo apreciar que en las revistas Health Economics y Journal of Health Economics (que son de las más prestigiosas en la disciplina), los temas que más se publican son la oferta con 21 % y la evaluación económica con 15 % (fig. 2). En cuanto a organización existen numerosos grupos y entidades internacionales dedicados a la Economía de la Salud, entre los que se destaca la International Health Economic´s Association (IHEA).

FIG. 2. Temáticas publicadas en Health Economics y Journal o f Health Economics.

La formación en Economía de la Salud se ha desarrollado de forma desigual en el mundo, se concentra fundamentalmente en centros europeos y de América del Norte. Son escasos los países de América Latina que cuentan con una formación sistemática e integrada en la disciplina, aunque la región hace intentos por mejorar esta situación (tabla).

TABLA. Formación en economía de la salud según regiones

Área geográfica	Doctorado	Maestría	Diplomado	Postgrado	Total
Norte América	2	1	1	15	19
América Latina	-	5	2	8	15
Resto América	-	-	-	2	-
Europa	-	6	9	20	35
Asia	-	1	-	6	7
África	-	1	1	7	9
Australia	-	-	1	2	3
Cuba	-	1	1	2	4
Total	2	15	15	62	94

La economía de la salud en el contexto cubano

En Cuba, independientemente de que existía tradición de controles económicos en hospitales y algunas medidas de carácter económico en salud, no se puede hablar de inicios de la sistematización de la Economía de la Salud como disciplina científica hasta principios de los años setenta cuando se hace referencias a la necesidad de economistas “para atender planificación”, y en 1973 cuando se designa a un director general de economía, y la Dirección de Planificación pasa a ser atendida por el Viceministro Primero.

En 1976 se crea una nueva estructura en el Ministerio de Salud Pública: el Área de Economía integrada por las Direcciones de Contabilidad, Finanzas, Planificación Material, Política de Salud y Recursos Humanos. En estos años se inicia la presencia de asesores de los países socialistas entre los que se destacó Zhilinskas.8 También se aprecia la presentación de trabajos científicos, eventos científicos y de las primeras publicaciones sobre Economía de la Salud. En el Instituto de Desarrollo de la Salud se sistematizan los primeros cursos e investigaciones dirigidos a la formación económica en salud. Este proceso continuó más adelante en la Facultad de Salud Pública con la impartición de cursos integrados con temas de Economía de la Salud, fundamentalmente en la Especialidad de Administración de Salud y en la Maestría de Salud Pública.

En los años noventa la Economía de la Salud en Cuba da un salto cualitativo, se produce un desarrollo de la disciplina a partir del trabajo de las direcciones provinciales, donde se destacó la labor de Santiago de Cuba que inició de forma sistemática los Simposios de Economía de la Salud. En 1995 se crea la Sociedad Cubana de Economía de la Salud con representaciones en todas las provincias. En 1997 se inicia en la Facultad de Salud Pública el Diplomado Nacional de Economía de la Salud, que ya se encuentra en su quinta promoción y se desarrolla también en varias provincias del país. En 1998 se realizó la primera versión de la maestría de Economía de la Salud en la provincia de Santiago de Cuba, en la que se obtuvo 13 graduados. Este programa se perfeccionó conjuntamente con la Escuela Nacional de Salud Pública en el año 2001, fecha en que se inició la segunda promoción de la maestría en la sede de Santiago de Cuba y en la sede de La Habana.

Desde 1990 se ha incrementado la proyección internacional mediante la formación de profesores, investigadores, funcionarios y técnicos en cursos de prestigio merecido; se desarrollan proyectos con centros de excelencia internacional, y con otras instituciones prestigiosas del país se desarrollan investigaciones acerca de la Economía de la Salud como son el Instituto “Pedro Kourí” (IPK), y el Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología (INHEM). Se ha producido además un desarrollo de trabajos aplicados en otras áreas como en la del campo de la farmacoeconomía donde se destaca el Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología (CDF).

En abril de 2001 se creó la Cátedra Nacional de Economía de la Salud en la Escuela Nacional de Salud Pública con sedes en todas las provincias del país. Su objetivo es desarrollar la docencia y la investigación en Economía de la Salud a partir de las respuestas a las prioridades del Sistema Nacional de Salud en esta área.

La producción científica en economía de la salud en Cuba

Se realizó una investigación en la Escuela Nacional de Salud Pública (ENSAP) donde fueron revisados artículos científicos (en 25 revistas cubanas de Ciencias Médicas localizadas por la base de datos CUMED) que abordaban algunos de los temas correspondientes a los campos de la economía de la salud. Se encontró un total de 366 trabajos científicos, de ellos 175 sobre costos y eficiencia. El resto (191) se ocupaba de otros temas como planificación, necesidades y tiempos de espera. (Gálvez AM, Camaros JM. Tendencias de la Economía de la Salud en Cuba. La Habana:Escuela Nacional de SaludPública;2000.)

De los primeros 175 artículos 98 correspondían a análisis de costos y eficiencia de tratamientos, 34 tenían un enfoque administrativo de la eficiencia, 23 sobre costos y eficiencia de análisis clínico, 9 de costos de programas de salud, 6 de costos y eficiencia de medicamentos y otros 5 trabajos de costos y eficiencia.

Las revistas cubanas que más trabajos han publicado en los últimos 20 años sobre los temas de costo y eficiencia son: Salud Pública, Cirugía, Medicina General Integral, Pediatría, Obstetricia y Ginecología y MEDISAN.

La presencia de los temas de costo y eficiencia se incrementó en las revistas cubanas; por ejemplo 9 en 1980; 39 entre 1980 y 1989; y 127 entre 1990 y 1999. La producción científica es un reflejo del desarrollo que ha tenido la Economía de la Salud en el país, y el interés y la prioridad que posee esta disciplina.

En la investigación realizada en la Escuela Nacional de Salud Pública también se analizó el incremento del número de tesis de maestría que se han realizado en Economía de la Salud en la ENSAP y en otras instituciones del país. Antes del año 1990 se realizaron 12 tesis y trabajos de terminación de cursos de Economía de la Salud, en la Maestría de Salud Pública y la especialidad de Administración de Salud. Entre los años 1990 y 2001 se han realizado un total de 40 tesis, incluyendo en esta cifra las 13 tesis de la maestría de Economía de la Salud de la sede de Santiago de Cuba, que culminó recientemente su primera promoción (ENSAP. Banco de tesis de maestrías. La Habana; 2000).

Otros datos de interés son los casi 250 trabajos cubanos de economía de la salud presentados en eventos nacionales e internacionales en los últimos cincos años. También se han presentado 8 publicaciones en el extranjero y,10 publicaciones internas del MINSAP.

La eficiencia en el sistema de salud cubano

A partir de 1990, el sistema de salud cubano vio considerablemente afectada la asignación de recursos, como consecuencia del deterioro sufrido por la economía cubana, en ese período. Es conocido que el producto bruto interno se redujo, entre 1990 y 1993, en el 35 % y aunque a partir de esa fecha se produjo una recuperación de este indicador, las ganancias en este renglón son aún insuficientes. Esta circunstancia repercutió en el sistema de salud, tanto a nivel de los gastos de capital, como en el caso de los gastos corrientes. Es decir, que la salud pública cubana recibió en los momentos más graves de la crisis, solo una fracción de los recursos que había utilizado antes.

Si se concibe a la eficiencia como la relación entre la disponibilidad de recursos y los resultados obtenidos, es posible afirmar entonces que el sistema de salud cubano tiene una alta eficiencia. En efecto, a pesar de la mencionada afectación en el acceso a los recursos y del recrudecimiento del bloqueo por parte del gobierno de Estados Unidos de Norteamérica, Cuba ha tenido resultados exitosos en la atención a la salud de la población. Sus indicadores de morbilidad y mortalidad son comparables a los de países desarrollados, mientras que la disponibilidad de recursos financieros es mucho más limitada.

Durante la década de los años ochenta, Cuba tuvo un proceso acelerado de inversión en salud, en el marco de lo que se llamó política de la “Potencia Médica”. Se consolidó una cobertura universal de alto nivel técnico, tanto desde el punto de vista espacial como social y se creó una sólida infraestructura de recursos materiales y humanos. La voluntad política de priorizar la salud fue un factor determinante para alcanzar esos resultados, una de cuyas consecuencias se manifestó en la capacidad del sistema de salud cubano para soportar el embate de la crisis económica de los años noventa, con moderadas afectaciones sobre la salud de la población y aun, superando los niveles alcanzados en el período anterior.

Sin embargo, parecería ilógico suponer que una continuada afectación en la disponibilidad de recursos no fuera a afectar, a la larga, la capacidad del sistema para hacer frente a las necesidades de salud del país. El deterioro acumulado de la infraestructura tecnológica de las instituciones ha constituido una amenaza potencial para los resultados de la salud pública cubana.

Algunos factores han aliviado esta perspectiva. En primer lugar, continúa asumiendo un papel determinante la voluntad política de priorizar la salud, a lo cual se añade la presencia abundante de recursos humanos -de elevada preparación y conciencia. Finalmente, la posibilidad de lograr un mejor aprovechamiento de los escasos recursos disponibles mediante la elevación de la eficiencia económica es, también, un importante factor en el objetivo de elevar el nivel de salud de la población cubana.

En la interpretación de la eficiencia como la mejor relación entre recursos y resultados, el nivel de esta se vincula directamente con la cantidad y calidad de los resultados, e indirectamente con el volumen de recursos utilizados. De este modo, los márgenes para mejorar la eficiencia habría que encontrarlos, por una parte, en beneficios no alcanzados y, por otra, en recursos mal aprovechados.

Al mismo tiempo, es preciso tener en cuenta el punto de vista desde el cual se realiza este análisis. Es claro que en Cuba, el Estado y más concretamente, el Sistema Nacional de Salud, ha asumido la responsabilidad en la atención de la salud de la población, para lo cual se destinan recursos materiales, humanos, financieros y tecnológicos. Una adecuada contabilidad de estos recursos –no siempre presente– es un factor decisivo en la medición de la eficiencia alcanzada, a través de su comparación con indicadores de salud y sus equivalentes de servicios prestados. Una mayor precisión en este tipo de análisis apuntaría a considerar también los costos de oportunidad del empleo alternativo de los recursos en otros destinos socialmente necesarios.

Otro punto de vista válido para el análisis de la eficiencia, sería el de los usuarios de los servicios de salud. Ellos también aportan recursos que, aunque reducidos si se les compara con las asignaciones del Estado, pueden ser importantes desde su propio punto de vista. Se incluyen aquí desde gastos de transporte, alimentación y medicamentos, hasta las pérdidas salariales como consecuencia del uso de tiempo de pacientes y sus acompañantes.

En la ecuación “Eficiencia = Resultados/Recursos”, ¿qué podría decirse en relación con los resultados? La primera respuesta, en este sentido se traduce en considerar, como única fuente para mejorar la eficiencia, el lograr una mejor distribución y utilización de los recursos. Sin embargo, el campo de la valoración de los resultados es también susceptible de ser abordado. Para ello es preciso tener en cuenta otros tipos de productos del sistema de salud. La calidad del ambiente en el que la población desarrolla sus actividades, el confort en los servicios recibidos y la satisfacción de prestadores y receptores de la atención médica, se cuentan entre los aspectos que podrían considerarse cuando se valoran los resultados en la evaluación de la eficiencia en el sector salud.

¿Qué herramientas están disponibles para abordar la evaluación y, posteriormente, el mejoramiento de la eficiencia en la salud pública cubana? Para responder esta pregunta es necesario conocer los ámbitos en los que este propósito pudiera alcanzarse. En este sentido, pueden mencionarse aspectos de carácter global como el perfeccionamiento de las estructuras técnico-organizativas del sistema de salud, la implantación de sistemas efectivos de contabilidad y el empleo de métodos efectivos de planificación sanitaria.

Es preciso señalar un elemento adicional que está implícito en el objetivo de elevar la eficiencia, esto es, la necesidad de aplicar métodos de evaluación económica rigurosos desde el punto de vista técnico. La evaluación económica es el nombre genérico que se le otorga a un conjunto de procedimientos o técnicas de análisis, dirigidos a evaluar el impacto de opciones o cursos de acción alternativos sobre el bienestar de la sociedad. Su objetivo final es ayudar a quienes deben tomar las decisiones a hacerlo coherentemente, según determinados objetivos y restricciones.

La evaluación económica se centra en la determinación de la eficiencia, que como se ha definido a lo largo de este trabajo, es la relación entre los beneficios obtenidos y los recursos utilizados. La evaluación económica permite articular de una forma sistemática y explícita toda la información disponible para hacer una determinada elección, incluidos los juicios de valor, inevitables en cualquier proceso racional de toma de decisiones. Por esto la evaluación económica es un instrumento útil para alcanzar la eficiencia social a partir de las decisiones adoptadas.

Es evidente que, para mantener y superar los logros alcanzados por la salud pública cubana, se debe trabajar con el propósito de superar los niveles de eficiencia alcanzados y eliminar algunas brechas que pudieran afectarlos. (Proyección estratégica del Sistema Nacional de Salud 1995-2000. Pensamiento del Comandante en Jefe Fidel Castro Ruz. Primer Informe al Gobierno sobre la evaluación de las estrategias de la salud pública cubana.p.5-15.)

En este sentido, deben tenerse en cuenta dos direcciones fundamentales de trabajo. La primera va dirigida a la definición de los aspectos técnico-organizativos del Sistema Nacional de Salud en los que es posible la realización de esfuerzos dirigidos a mejorar la eficiencia, y la segunda, hacia la identificación de las entidades y actividades del Sistema de Salud donde se deben priorizar esos esfuerzos.

Una primera aproximación en el ámbito de la primera de las direcciones señaladas, permite proponer la necesidad de que se incluyan elementos tales como:

• Perfeccionamiento de los estilos de dirección, con la finalidad de fortalecer el trabajo en diferentes niveles del Sistema Nacional de Salud, así como fomentar el intercambio con los niveles de dirección territoriales y la participación comunitaria.
• Continuar el proceso de descentralización, donde la acción de los Consejos de Salud constituyen una fortaleza, por sus posibilidades de coordinación entre los niveles municipal, provincial y nacional. Es preciso destacar que estos consejos también fortalecen la intersectorialidad y la participación comunitaria, componentes importantes del proceso de reforma sanitaria que de manera continua se realiza en el país desde 1959.
• Llevar adelante el proceso de “redimensionamiento” dentro del sector, con la finalidad de ajustar sus capacidades a las necesidades reales de la salud pública cubana.
• Incrementar y perfeccionar los controles económicos. Este elemento se puede considerar como una de las deficiencias que con mayor urgencia debe solucionar el Sistema Nacional de Salud; ya que la base fundamental para la valoración en términos estrictos de la eficiencia, es precisamente un adecuado control de los recursos disponibles, expresado mediante sistemas de costos, entre otros.
• Promover el autofinanciamiento como vía para incrementar los recursos financieros del Sistema. Son fuentes de este recurso la exportación de medicamentos de alta tecnología, el turismo de salud, la prestación de servicios especializados a extranjeros, entre otros.
• Continuar el proceso de perfeccionamiento de la metodología de presupuestación.
• Perfeccionar la formación de recursos humanos y la capacitación en temas económicos y gerenciales. Es oportuno señalar que el control es responsabilidad de todos los trabajadores del sistema, de ahí la necesidad de desarrollar el razonamiento económico entre ellos. En este sentido el Sistema de Salud realiza un amplio proceso de superación en estos temas, entre los que se pueden citar: resultados en los cursos de contabilidad y finanzas a los cuadros del sistema, cursos de capacitación gerencial, diplomados, cursos a nivel de maestría, y otros.
• Desarrollo de sistemas de información. Disponer de un sistema de información adecuado es un requisito imprescindible para la gestión eficiente del sistema de salud. En cuanto a la información de carácter económico, debe priorizarse el establecimiento y la ampliación -en caso de que ya exista- de sistemas contables complementados con información sobre resultados de salud, ya que la información sobre costos tiene una utilidad limitada, si no se relaciona con los resultados en términos de salud. En este sentido conviene insistir en la necesidad de desarrollar indicadores capaces de reflejar no solamente la cantidad de acciones realizadas sino también aquellos que reflejen la calidad de los servicios brindados y el impacto sobre la salud de la población.
• Estimular el proceso de evaluación de tecnologías sanitarias. La evaluación de tecnologías sanitarias se puede expresar como la investigación de la efectividad y eficiencia de equipos, medicamentos, productos y otros procedimientos médicos y administrativos implicados en la provisión de servicios de salud. La evaluación de tecnologías sanitarias debe brindar la información necesaria para elegir las alternativas tecnológicas en cada situación y contexto. Este aspecto debe tenerse en cuenta por la complejidad creciente de la asistencia sanitaria, y por la difusión de tecnologías que no siempre reportan claras ventajas sobre las que ya existen.

La segunda dirección de trabajo, apunta a identificar aquellas entidades y actividades del Sistema Nacional de Salud en que se deben centrar los esfuerzos. En este sentido pueden mencionarse:

• Atención primaria de salud. Constituye la piedra angular del sistema sanitario, mediante este enfrenta la mayor parte de las necesidades de salud de la población. Del éxito de su trabajo depende, en gran medida, la eficiencia general del sistema. En efecto, una atención primaria efectiva contribuye a reducir las demandas sobre otros niveles del sistema de mayor complejidad y, por lo tanto, de mayor costo. La atención primaria de salud debe concebirse como un sistema de servicios. Su eslabón principal está constituido por el médico y la enfermera de la familia, pero también está integrado por otras actividades, como el programa de atención materno infantil, el sistema de urgencias, la educación para la salud y el saneamiento ambiental, entre otras. Elevar la eficiencia en este complejo nivel de atención constituye uno de los más estimulantes desafíos de la Economía de la Salud.
• Atención hospitalaria. En este nivel de atención se concentra la mayor parte de los recursos materiales y tecnológicos del sistema de salud. Su misión no puede verse aislada de la atención primaria, a la cual complementa. Se le suele atribuir el mayor peso en los gastos sanitarios, de ahí la importancia de encaminar esfuerzos para hacerla más eficiente. En este sentido, la organización y perfeccionamiento de las actividades hospitalarias, en cuanto a aspectos gerenciales y de calidad de los servicios, así como el proceso de redimensionamiento desempeñarán un papel decisivo.
• Programa de medicamentos. Promover el desarrollo de la medicina natural tradicional y desarrollar la farmacoepidemiología. Como medida de incrementar la eficiencia en esta actividad se ha dado gran importancia a la aplicación de los principios de la farmacoeconomía.
• Otros. Entre estos se pueden citar los programas priorizados (atención materno infantil, control de enfermedades transmisibles, control de enfermedades no transmisibles, atención al adulto mayor), programa de óptica, programa de estomatología y transporte sanitario.

Por último, un tema que no debe faltar cuando se trata la eficiencia a nivel del sistema de salud, es la relación de esta con la equidad.9 La definición de equidad es muy compleja. Cuando se hace referencia a este término, se asocia a la justicia que debe existir en una sociedad. En cuanto al valor social, la justicia se relaciona con un conjunto de requisitos entre los que se encuentran proporcionalidad e igualdad.

Al analizar estos tres elementos dentro del sistema de salud cubano, se puede constatar que este es proporcional. Es decir, existe equiparidad entre lo que se le brinda a la población, en términos de salud y lo que esta recibe. El sistema de salud cubano también presenta características de igualdad, ya que guarda la debida equivalencia entre los casos que implican situaciones semejantes.

La equidad no se limita a lo anteriormente expuesto. Los valores sociales y oportunidades son distribuidos con altos niveles de igualdad, salvo que la distribución de algunos de ellos redunde en una ventaja para todos, como es la prioridad para determinados grupos sociales aquejados por enfermedades muy específicas. Por otra parte, en el sistema participa una multiplicidad de individuos que se relacionan entre sí y la relación de la comunidad con este es muy fuerte.

Otro aspecto de la equidad que el sistema de salud cubano ha priorizado es la equidad geográfica. Desde sus inicios el sistema de salud ha llevado sus servicios a todo el país, a diferencia del resto de los países de la región donde la concentración de los recursos se encuentra en las zonas urbanas y prósperas, frente a la escasez de recursos en las zonas alejadas o pobres.

También se puede hablar de equidad según enfermedad. En el marco de la pobreza, la enfermedad genera más pobreza, esto es lo que se conoce como el círculo del deterioro del estado de salud y del estado económico. En este caso el sistema de salud cubano ha desarrollado amplios planes de protección, para aquella parte de la población que percibe menos ingresos o que pueda estar aquejada por enfermedades que desestabilizan las economías familiares, como es el caso de la tuberculosis. Igualmente, puede mencionarse la equidad según la edad, con la protección a través de un amplio programa para el adulto mayor. El sistema de salud cubano ha velado por la equidad en la financiación y la distribución, es decir la forma de financiar y hacer llegar los limitados recursos a todos los niveles del sistema.

Sin embargo, los problemas de la equidad en salud no se presentan solamente dentro del sector. La búsqueda de la equidad en salud requiere de la intersectorialidad, por una parte y de alcanzar mayores niveles de calidad en los servicios brindados, como retos para superar esa equidad.

La eficiencia y la equidad no pueden estar desligadas en un sistema de salud. Ambas se corresponden y ante la ausencia de una de ellas, no se podrían satisfacer las necesidades de la población en términos de salud.

La economía cubana ha tenido un interesante proceso de perfeccionamiento en los últimos años sin cambiar su esencia socialista. Este logro parte de un conjunto de importantes decisiones de política económica que ha permitido en un corto plazo un significativo proceso de recuperación. Actualmente Cuba está en posibilidades de ser un modesto pero activo participante del comercio mundial, de los movimientos de capitales y de los intercambios de conocimientos en diferentes campos del saber. La economía cubana avanza sobre pasos seguros tanto desde el punto de vista cuantitativo como desde el cualitativo.10

En la Resolución Económica aprobada en el V Congreso del Partido Comunista de Cuba,11 se subrayó que el proceso de recuperación de la economía cubana era un hecho y que su tendencia era irreversible, y se destacó que la eficiencia es un pilar básico del socialismo, pues más que un concepto económico, esta debe erigirse como un modo de actuar, controlar y exigir de dirigentes y trabajadores. Según Lage,12 el socialismo, además de justicia es eficiencia y es calidad. Lo que no es eficiente no es socialista y lo que no tenga calidad no debe ser producido.

La salud pública en Cuba es también un logro de la Revolución y del socialismo, salvar las conquistas de la salud y de la calidad de vida de la población es la tarea básica del Ministerio de Salud Pública, rector del Sistema Nacional de Salud. Entre los ejes principales de las estrategias de este sistema se ha priorizado la lucha por la eficiencia y la calidad, así como su sostenibilidad.

Summary

Health and economics constitute a binomial that is actively related. It is possible that there is no decision in the field of health care that does not have an economic implication. Interaction between economics and health may be assessed from two different perspectives. The first one is seen through the impact of the health care system as a condition of the population well-being, as a determinant of labor productivity and in the formation of human capital. The second one is seen through the qualitative and quantitative effect of the health care system on the growth of the national economics, which reinforces the importance of health care as an economic sector. The present article presents a brief review of the contents of Health Economics, its tendencies in the international arena and its characteristics in Cuban public health care.

Subject headings: HEALTH ECONOMICS; POPULATION WELL-BEING, WORLD HEALTH; CUBA

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Recibido: 2 de mayo de 2003. Aprobado: 16 de junio de 2003.
Ana María Gálvez González. Escuela Nacional de Salud Pública. Calle I No. 202, esquina a Línea, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Profesora Auxiliar. Investigadora Auxiliar.