Revisión bibliográfica

La COVID-19 y sus consecuencias en el sistema ocular

COVID-19 and its consequences in the ocular system

0000-0001-7522-0321Esp. Inalkis Shuman-Betancourt¹  , Est. Katsuyori Pérez-Mola^{2  *} 

¹ Policlínico Docente Comunitario “Gilberto Isalgué Isalgué”. Guantánamo. Cuba.

² Universidad de Ciencias Médicas Guantánamo. Guantánamo. Cuba.

RESUMEN

Introducción:

La infección por coranvirus-2 causa la enfermedad conocida como COVID-19, que afecta el sistema ocular.

Objetivo:

Ofrecer un referente teórico en relación con la influencia de la infección por coronavirus-2 sobre el sistema ocular.

Método:

En la Universidad de Ciencias Médicas Guantánamo durante el primer semestre de 2020 se realizó una revisión bibliográfica, donde se ejecutó el análisis de artículos originales y revisiones sistemáticas que incluían información en relación con la COVID-19 y el sistema ocular. La búsqueda se efectuó consultando las bases de datos Pubmed, Infomed y SciELO, sin restricción de fecha, en los idiomas español e inglés. Se utilizó el buscador Google Scholar y las palabras clave y conectores: COVID-19 AND ophthalmology disease; SARS-CoV-2 AND ocular damage, y los términos en español. La extracción de datos se realizó según una planilla que resumió las preguntas de interés de acuerdo al objetivo de la revisión.

Resultados:

Se desarrolló un texto dividido en los siguientes acápites: aspectos generales de la COVID-19, el ojo en la transmisión de la COVID-19, posible fisiopatología del daño ocular, manifestaciones oculares, historia natural del paciente con COVID-19 desde la perspectiva oftalmológica, la terapéutica de la COVID-19 y las manifestaciones oculares de la enfermedad, y el daño biopsicosocial de la COVID-19.

Conclusiones:

Es posible la transmisión de la COVID-19 a través de secreciones oculares, y durante ésta se presentan síntomas y signos oftalmológicos.

Palabras-clave: COVID-19; SARS-CoV-2; oftalmología; conjuntivitis

ABSTRACT

Introduction:

The infection of coronavirus-2 causes the disease known as COVID-19, which also affects the ocular system.

Objective:

To offer a theoretical reference related to the influence of the infection with coronavirus-2 in the ocular system.

Method:

A bibliographical review was made during the first semester of 2020 in the Universidad de Ciencias Médicas in Guantanamo, where an analysis of originals articles and systematic reviews was carried out, all of them including information related to COVID-19 and the ocular system. The search went through the consultation of the databases Pubmed, Infomed and SciELO, in English and Spanish, with no restriction on the entry dates. The following key words and connectors were used in the Google Scholar search engine: COVID-19 and ophthalmic disease, SARS-CoV-2 and ocular damage, and its equivalent terms in Spanish. The compilation of data was made according to a form that summed up the most important questions related to the purpose of the review.

Results:

A text was written, divided in the following sections: general aspects of COVID-19, the role of the eyes in the transmission of COVID-19, possible pathophysiology of eye damage, symptoms, ophthalmological records in patients with COVID-19, treatment of COVID-19 and ocular symptoms of the disease, and the biopsychosocial damage of COVID-19.

Conclusions:

The transition of COVID-19 through the eye discharges is possible, and ocular symptoms during the infection can be observed.

Key words: COVID-19; SARS-CoV-2, ophthalmology, conjunctivitis

Introducción

En China, en la provincia de Wuhan, en diciembre de 2019 se identificó un nuevo RNA virus, del género coronavirus, que se denominó severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS-CoV-2), que produce un síndrome respiratorio llamado coronavirus infectious disease-19 (COVID-19)¹,con una incidencia y una letalidad elevada, por lo que se concibe como una pandemia.²

En la literatura biomédica se aclara que la COVID-19 causa daño en el sistema respiratorio^3,4, cardiovascular^5,6, neurológico^7,8, renal^9,10, hematológico^11,12, inmunológico^13,14, entre otros, hasta desencadenar una falla multiorgánica y la muerte.^15,16) También se alude a que durante la enfermedad se presentan manifestaciones oculares. En tal sentido, en esa misma fecha, el oftalmólogo Li Wenliang alertó la posibilidad de manifestaciones oculares durante la COVID-19.¹⁷

La pertinencia social del estudio de la influencia de la infección por coronavirus-2 sobre el sistema ocular se revela por los números artículos publicados en relación con el daño ocular en el curso de esta infección.^18,19,20 Sin embargo, se encuentran controversias respecto a la posibilidad de la transmisión de la enfermedad a través de las lágrimas y respecto a los mecanismos que determinan la lesión de las estructuras oculares, entre otras incertidumbres.

Por lo anterior, el objetivo del presente artículo es ofrecer un referente teórico en relación con la influencia de la infección por coronavirus-2 sobre el sistema ocular, que posibilite a estudiantes de Medicina y médicos generales recrearse una idea de la importancia de loa protección ocular durante el contexto epidemiológico actual dinamizado por esta pandemia.

Método

En la Universidad de Ciencias Médicas Guantánamo durante el primer semestre de 2020 se realizó una revisión bibliográfica narrativa, con el objetivo de ofrecer un referente teórico en relación con la influencia de la infección por coronavirus-2 sobre el sistema ocular.

Se ejecutó el análisis de artículos originales y revisiones sistemáticas que incluían información en relación con la COVID-19 y el sistema ocular.

La búsqueda se efectuó consultando las bases de datos Pubmed, Infomed y SciELO, sin restricción de fecha, en los idiomas español e inglés. Se utilizó el buscador Google Scholar y las palabras clave y conectores: COVID-19 AND ophthalmology disease, SARS-CoV-2 AND ocular damage y los términos en español.

La extracción de datos se realizó según una planilla que resumió las preguntas de interés de acuerdo al objetivo de la revisión.

Desarrollo

Aspectos generales de la COVID-19

El SARS-CoV-2 tiene como genoma una molécula de ARN. Se detecta mediante la reacción en cadena de la polimerasa con el uso de la enzima retro trancriptasa (RT-PCR), también es posible por medio de pruebas que revelan los antígenos del virus y los anticuerpos que el enfermo genera contra el virus; es muy virulento y tiene una tasa de mortalidad de hasta un 10 %.²¹

Se suponen a los murciélagos como su reservorio, se transmite de persona a persona, sintomáticas y asintomáticas, a través de secreciones respiratorias mediante aerosoles (microgotas de Flügge), vía oral-fecal, contacto con objetos contaminados y las lágrimas, el periodo de incubación es de unos 5 días y varía entre 2-24 días.^22,23

Los pacientes pueden ser asintomáticos o presentar síntomas, los más frecuentes son fiebre, tos seca, además, se presenta astenia, tos con expectoración, odinofagia, faringitis, amigdalitis, cefalea, diarrea, vómitos, rash cutáneo, rinorrea, mialgias, confusión mental, anosmia, hiposmia, disgeusia y ageusia. Un 14% de los pacientes presenta síntomas graves (polipnea, cianosis, hipoxemia), y un 5 % evolucionan a estadios críticos con la presentación de una neumonía viral grave, síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA), choque cardiogénico, séptico y/o distributivo, y disfunción o fallo múltiple de órganos.^12,24

Los factores de riesgo para la COVID-19 son la presencia de enfermedades crónicas no transmisibles (hipertensión arterial y diabetes mellitus), dislipidemias, inmunodeficiencias, cardiopatías, coagulopatías, epoc, edad superior a los 60 o menor de 1 año.^12,25

El ojo en la transmisión de la COVID-19

Se ha manifestado la presencia del SARS-CoV-2 en muestras conjuntivales y en lágrimas de pacientes con COVID-19, por lo que se sugiere que es posible su transmisión por las secreciones oculares y que los ojos se pueden contagiar por el contacto de la conjuntiva con aerosoles o con las manos infectadas^12,13, aunque no se ha confirmado el SARS-CoV-2 en el cultivo viral ni la RT-PCR en muestras de tejido lagrimal, ni se sabe qué cantidad de virus se requiere en la superficie ocular para que se produzca la infección.²⁶

Son factores de mal pronóstico de la COVID-19: la edad mayor de 60 años, el sexo masculino y la presencia de comorbilidades (hipertensión arterial, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, miocardiopatía, cardiopatía congénita compleja, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica).^1,7) Otros, son: la alteración de la conciencia, fiebre persistente, disfunción cardiaca, renal o hepática aguda, coagulopatías, choque, fallo múltiple de órganos, leucocitosis/leucopenia, linfopenia, pancitopenia, entre otros.^9,14

Se reconoce el riesgo en propagación de la COVID-19 cuando no se utiliza protección ocular o por la manipulación de los ojos sin las manos limpias^26,27, así como el riesgo del personal cuya labor es cercana a los pacientes²⁸, de modo particular, los que se dedican a la práctica de la Oftalmología por el necesario acercamiento durante el examen físico ocular.

Posible fisiopatología del daño ocular por la covid-19

La fisiopatología de la COVID-19 no está en pleno definida, por tanto, no está esclarecida. Entre los posibles mecanismos que determinan el daño ocular se refrendan los siguientes:

1. Lesión directa de las estructuras oculares: el SARS-CoV2 penetra a la célula del huésped por la unión de la proteína espiga a la enzima convertasa de la angiotensina (ECA2), presente en el humoracuoso,en el cuerpo ciliar, el nervio óptico y en la retina, lo que genera una respuesta inflamatoria de las estructuras oculares.^29,30

2. Lesión indirecta de las estructuras oculares: en la COVID-19 se produce una liberación de citoquinas proinflamatorias debido a una respuesta inflamatoria sistémica aguda que causa inflamación ocular con la aparición de hiperemia conjuntival y conjuntivitis no vírica.³¹

3. Lesión ocular por diseminación hematógena: se propone que el virus se disemina por esta vía, con infección en el conducto y la glándula lagrimal.^31,32

4. Influencia ocular de la terapia para la COVID-19: el uso a dosis elevadas y por ciclos prolongados, la cloroquina y hidroxicloroquina causan depósitos corneales, catarata subcapsular posterior, disfunción del cuerpo ciliar y retinopatía.²⁷ Algunos fármacos provocan conjuntivitis como la ribavirina y el tocilizumab.³³

Manifestaciones oculares de la COVID-19

Cerca del 30 % de los pacientes con COVID-19 presenta manifestaciones oculares^14,26, como lo son: conjuntivitis, hiperemia conjuntival, nodulaciones foliculares conjuntivales, ojo rojo o seco, quemosis, lagrimeo, dolor ocular, epifora, fotofobia, visión borrosa, queratoconjuntivitis, microhemorragias y expresiones en córnea, retina, segmento anterior o posterior entre otros signos^25,26, lo que se ha corroborado mediante la exploración por biomicroscopia y tomografía de coherencia óptica.²⁷

La conjuntivitis es la manifestación más común, se presenta hasta en el 30 % de los pacientes, y en el 0,7 % es la primera expresión de la infección.³⁴ Puede ser una conjuntivitis viral inespecífica o una conjuntivitis folicular viral leve, asociada a la presencia del virus en la toma de muestra y la realización de la PCR. Otra variante es la que se presenta en pacientes en cuyas lágrimas no se aísla el virus, de modo que implica una reacción conjuntival como parte de la respuesta inflamatoria sistémica que se produce en esta enfermedad.^34,35,36

Historia natural del paciente con COVID-19 desde la perspectiva oftalmológica

La presencia de manifestaciones oculares no se contempla como un indicador pronóstico de la COVID-19, aunque se plantea que su presentación se asocia a mayor posibilidad de que aparezcan complicaciones graves, leucocitosis y neutrofilia, elevación de la procalcitonina.^20,25,26) No se encuentran evidencias de la evolución a largo plazo de las manifestaciones oculares que se presentan en pacientes con COVID-19.

La terapéutica de la COVID-19 y las manifestaciones oculares de la enfermedad

Las reacciones adversas de algunos de los fármacos que se utilizan para el tratamiento de la COVID-19 producen manifestaciones oftálmicas, por ejemplo:

1. Antimaláricos (cloroquina e hidroxicloroquina): causan disfunción del cuerpo ciliar, catarata subcapsular posterior, depósitos corneales y retinopatía.^27,37

2. Antivirales: oseltamivir (se ha reportado la posible asociación con enoftalmo con su administración en gestantes)³³, lopinavir/ritonavir o kaletra (causa hepatopatía e ictericia)²⁸, ribavirina (puede producir conjuntivitis).³⁸⁾

3. Macrólidos (azitromicina): inhiben la producción de citocinas proinflamatorias. No se reportan alteraciones oculares por su uso.³¹

4. Otros fármacos: fingolimod (genera visión borrosa, dolor ocular) y el tocilizumab (anticuerpo contra interleucina 6 produce conjuntivitis).³¹

El daño biopsicosocial de la COVID-19

En el paciente con COVID-19 es ineludible la rehabilitación biopsicosocial. Se deberá aplicar rehabilitación respiratoria pues el mayor porcentaje de los que presentan un daño parenquimatoso pulmonar grave tienen probabilidad de presentar a largo plazo fibrosis pulmonar e insuficiencia respiratoria crónica, con la consecuente afectación de la calidad de vida y la reincorporación social, con las limitaciones psicológicas y económicas que ello genera.

Los enfermos y los sobrevivientes demandan de atención a la de salud mental, pues presentan estados de ansiedad y depresión por el temor a morir y culpa por contagiar a otros, pueden sentir soledad y discriminación o rechazo de su entorno cercano. Esta atención también la requieren las que están en aislamiento y los sospechosos de estar infectados, así como los trabajadores de la salud pues la vulnerabilidad a la infección les genera estrés, ansiedad, depresión, insomnio, lo que afecta su motivación, atención y la toma de decisiones. La población general también se afecta al experimentar una sensación de peligro y una disminución en la percepción del riesgo para la salud.^39,40) Ante esta realidad se sugiere el establecimiento de equipos de asistencia psicológica que brinden orientación para resolver los problemas de salud mental.

Consideraciones finales

No está del todo esclarecida la influencia de la infección por coronavirus-2 sobre el sistema ocular, si bien se distingue la opinión de que es posible el contagio a través de la mucosa ocular y de su transmisión mediante las secreciones oculares, lo que hace necesario el uso de medios de protección ocular a fin de reducir el riesgo de enfermedad. Se necesitan estudios para deslindar la patogenia y la evolución a largo plazo de las manifestaciones oculares que genera esta infección. Se connota la necesidad de acciones dirigidas a la prevención y tratamiento del daño biopsicosocial que genera esta afección en pacientes, la población y los profesionales de salud.

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Recibido: 09 de Julio de 2020; Aprobado: 04 de Septiembre de 2020

^*Autor para correspondencia: [e-mail]

No se declaran conflictos de intereses.

ISB: diseñó el estudio, participó en la búsqueda y procesamiento de la información, en la elaboración y aprobación del informe final.

KPM: participó en la búsqueda y procesamiento de la información, en la elaboración y aprobación del informe final.