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Introducción
La neumonía nosocomial (NN) constituye un problema de salud con trascendencia clínica y epidemiológica,1 pues es causa de infección adquirida o infección nosocomial (IN) en pacientes hospitalizados asociada a elevadas tasas de morbilidad y mortalidad. Ello lo corrobora un estudio de prevalencia realizado en Cuba, demostrando incidencias ligeramente superiores al 6 %.2
Su origen es multifactorial, dado por los tres componentes que forman la cadena de la infección: los agentes infecciosos, el huésped y el medio ambiente.3 Considerada como aquella sepsis respiratoria no presente en el paciente ni en proceso de incubación durante el ingreso hospitalario, manifestándose pasadas 48 a 72 horas de la estancia en el mismo; donde se incluyen además aquellas afecciones que por su período de incubación se manifiestan posterior al alta del paciente y relacionadas con actividades hospitalarias, procederes sanitarios, así como servicios ambulatorios.
En Cuba la vigilancia epidemiológica de la NN en los últimos años refleja una tasa que ha oscilado entre 2,6 y 3,4 por cada 100 egresados. Por servicios hospitalarios, el análisis muestra que los de Cirugía, Medicina Interna y Medicina Intensiva concentran el 50 % o más de las notificaciones.4
Los protocolos de actuación ante las infecciones parenquimatosas pulmonares de origen nosocomial pretenden mejorar la efectividad, eficiencia y seguridad de las decisiones clínicas; lo consiguen ayudando a que los profesionales disminuyan la variabilidad no justificada de su práctica, así como facilitando las mejores decisiones diagnósticas y terapéuticas en condiciones clínicas específicas. Constituyen una herramienta eficaz en la promoción de una mejor y más eficiente práctica clínica, lo que facilita la toma oportuna de criterios definidos.
Desde hace más de 20 años, esta afección ha constituido un tema de actualidad por su frecuencia, gravedad e implicaciones etiológicas y terapéuticas. Como consecuencia, en los últimos períodos se ha observado un interés creciente por el conocimiento de aspectos epidemiológicos y de prevención, así como el estudio de la influencia de los factores de riesgo sobre el estado al egreso.5
Actualmente se destinan cuantiosos recursos para la prevención y control de la NN, ya que, a escala mundial, esta y otras infecciones nosocomiales alcanzan alrededor del 5 %, con una mortalidad relacionada del orden del 20 a 80 % con elevados costos económicos muy alto.6) Es por ello que, ante la presencia de una NN, se presta una adecuada atención, tratamiento, recuperación y seguimiento a los pacientes en los servicios del Hospital Clínico Quirúrgico Docente Dr. León Cuervo Rubio, donde se fortalecen estrategias y acciones para prevenir las defunciones y secuelas asociadas.
A pesar de su alta frecuencia de presentación y asistencia en las unidades de medicina intensiva; no se cuenta con estudios sobre el tema en el servicio, lo cual motivó al desarrollo de la investigación con el objetivo de caracterizar el comportamiento de la neumonía nosocomial en pacientes hospitalizados en el Hospital Clínico Quirúrgico Docente Dr. León Cuervo Rubio lo que permitirá fomentar las bases para el diseño de nuevas estrategias de acción ante las infecciones nosocomiales en esta era de la multirresistencia .
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo en el hospital de elección de Pinar del Río, durante el año 2017. El universo estuvo constituido por 153 pacientes hospitalizados diagnosticados con neumonía nosocomial en el período de estudio y la muestra de estudio quedó conformada por 113 pacientes
Se excluyeron los pacientes que desarrollaron sepsis grave y fueron admitidos en Cuidados Intensivos, así como los fallecidos.
Se estudiaron las variables grupo etario; sexo; enfermedades asociadas hipertensión arterial (HTA), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), cardiopatía isquémica, diabetes mellitus, asma bronquial, enfermedades cerebrovasculares y otras); gérmenes aislados (Staphylococcus coagulasa positivo, Staphylococcus coagulasa negativo, acinetobacter baumanii, pseudomona aeruginosa, enterobacter aerogenes, klebsiella sp, Proteus mirabilis, escherichia coli y otras); causas de ingreso (quirúrgicos, enfermedades respiratorias, politraumas, enfermedades cardiovasculares, intoxicaciones exógenas y otras)
Los datos fueron obtenidos de las historias clínicas de los pacientes, la recolección y el procesamiento de los datos se utilizó una base de datos computarizada y la estadística descriptiva utilizando frecuencias absolutas y relativas porcentuales.
Se respetaron los principios de la ética médica para un estudio científico de este tipo sin intervención de humanos.
Resultados
Respecto a la distribución de pacientes con NN, prevaleció el grupo etario de 70 a 79 años con 30,9 %, continuándole el de 60 a 69 años representando el 25,7 %, así como el sexo masculino con un 62,8 % (Tabla 1).
Tabla 1 Distribución de pacientes con neumonía nosocomial según grupo etario y sexo. Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Dr. León Cuervo Rubio”. Pinar del Río. Ene-julio 2017
| Grupo etario (años) | Sexo | Total | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Masculino | Femenino | |||||
| No | % | No | % | No | % | |
| 50 a 59 | 9 | 12,6 | 6 | 14,3 | 15 | 13,3 |
| 60 a 69 | 18 | 25,4 | 11 | 26,2 | 29 | 25,7 |
| 70 a 79 | 21 | 29,6 | 14 | 33,3 | 35 | 30,9 |
| 80 a 89 | 12 | 16,9 | 6 | 14,3 | 18 | 15,9 |
| 90 y más | 11 | 15,5 | 5 | 11,9 | 16 | 14,2 |
| Total | 71 | 62,8 | 42 | 37,2 | 113 | 100 |
Relacionado con las enfermedades en pacientes con NN según sexo, (Tabla 2) predominaron la hipertensión arterial y la cardiopatía isquémica con 30,3 % y 19,2 % respectivamente, siendo en su mayoría del sexo masculino (60,9 %).
Tabla 2 Enfermedades pacientes con neumonía nosocomial según sexo.
| Enfermedades | Sexo | Total | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Masculino | Femenino | ||||||
| No | % | No | % | No | % | ||
| Hipertensión arterial | 58 | 33,1 | 29 | 25,9 | 87 | 30,3 | |
| Enfermedad pulmonar obstructiva crónica | 21 | 12 | 13 | 11,6 | 34 | 11,8 | |
| Cardiopatía isquémica | 36 | 20,6 | 19 | 16,9 | 55 | 19,2 | |
| Asma bronquial | 16 | 9,1 | 10 | 8,9 | 26 | 9,1 | |
| Diabetes mellitus | 14 | 8 | 12 | 10,7 | 26 | 9,1 | |
| Enfermedades cerebrovasculares | 18 | 10,3 | 15 | 13,4 | 33 | 11,5 | |
| Otras | 12 | 6,9 | 14 | 12,5 | 26 | 9,1 | |
| Total | 175 | 60,9 | 112 | 39,1 | 287 | 100 | |
En cuanto al aislamiento de gérmenes en pacientes con NN, (Tabla 3) predominó el Estafilococo coagulasa positivo con 29,7 %, seguido del Enterobacter aerogenes (19,8 %) y Pseudomona aeruginosa (14,6 %).
Tabla 3 Gérmenes aislados en pacientes con neumonía nosocomial.
| Gérmenes | Pacientes | |
|---|---|---|
| No | % | |
| Estafilococo coagulasa positivo | 63 | 29,7 |
| Enterobacter aerogenes | 42 | 19,8 |
| Pseudomona aeruginosa | 31 | 14,6 |
| Acinetobacter baumannii | 25 | 11,8 |
| Estafilococo coagulasa negativo | 12 | 5,7 |
| Klebsiella sp | 10 | 4,7 |
| Proteus mirabilis | 10 | 4,7 |
| Echerichia coli | 7 | 3,3 |
| Otros | 12 | 5,7 |
| Total | 212 | 100 |
Como causa de ingreso en pacientes con NN, se destacaron las enfermedades respiratorias con 28,3 %, siguiéndole en orden las enfermedades cardiovasculares (25,6 %) y cerebrovasculares (20,4 %) (Tabla 4).
Tabla 4 Causa de ingreso en pacientes con neumonía nosocomial adquirida.
| Causa | Pacientes | |
|---|---|---|
| No | % | |
| Grandes cirugías | 18 | 15,9 |
| Enfermedades respiratorias | 32 | 28,3 |
| Politraumas | 5 | 4,4 |
| Enfermedades cerebrovasculares | 23 | 20,4 |
| Enfermedades cardiovasculares | 29 | 25,6 |
| Intoxicaciones exógenas | 3 | 2,7 |
| Otras | 3 | 2,7 |
| Total | 113 | 100 |
Discusión
La proporción del sexo masculino con respecto al femenino fue superior coincidiendo con la prevalencia del mismo en los ingresos estudiados. El mayor porcentaje de los hombres puede explicarse por ser este grupo, el más propenso a trabajos de riesgo y hábitos inadecuados, siendo los que más lesiones traumáticas sufren, onsideración que se encuentra reflejada en la bibliografía consultada.7,8
Asociado a ello, el envejecimiento constituye un proceso fisiológico que comienza en la concepción y ocasiona cambios característicos de la especie durante todo el ciclo de la vida. Tales cambios producen una limitación a la adaptabilidad del organismo en relación con el medio,9 provocando susceptibilidad al padecimiento de enfermedades, sobre todo las hospitalarias de característica nosocomial. Un estudio realizado por autores colombianos, obtuvieron resultados similares, no encontrando relación entre la edad avanzada (más de 60 años) y la aparición de NN.10 Sin embargo, otros estudios concuerdan que a partir de los 60 años es más frecuente la NN.8,11
Dentro de las comorbilidades más frecuentemente detectadas en los pacientes ingresados figuran las cardiovasculares como la Hipertensión arterial y Cardiopatía isquémica, entre otras. Se considera además que los pacientes con Asma bronquial y Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tienen comprometida en grados variables la función respiratoria, lo que pudiera facilitar la aparición de la NN; además de otras afecciones asociadas como: tiroideas, renales y gastrointestinales. Diferentes investigaciones encuentran vinculadas a la NN enfermedades como la hipertensión arterial, que en ocasiones se asocia a otras como diabetes mellitus, enfermedades cerebrovasculares, neumopatías, entre otros. 12,13
Cabe destacar que, a escala mundial, las infecciones nosocomiales alcanzan alrededor del 5 %, con una mortalidad relacionada del orden del 20 al 80 % y un elevado costo económico. 6 Por ello el Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología de Cuba, llevó a cabo un estudio del 2001 al 2007 de las principales IN en el país encontrando como principales microorganismos causantes de IN, el estafilococo (20,8 %), Pseudomonas (13,1 %) y Klebsiella (9,3 %).14 Lo cual se corresponde parcialmente con esta investigación.
Se coincide con una investigación realizada en una unidad de cuidados intensivos pediátrica del Hospital Pediátrico Provincial Docente de Sancti Spíritus en el quinquenio 2008- 2011, donde aislaron en pacientes con NN microorganismos como: Pseudomona aeruginosa, Enterobacter cloacae, Echerichia coli y Acinetobacter entre los gérmenes gram negativos; con menor aislamiento de gram positivos para Estafilococo coagulasa positivo y el Estafilococo coagulasa negativo.3 Otros microorganismos aislados fueron: Cándida albicans, Streptococcus pneumoniae y Citrobacter freundii.
Algunos autores coinciden en el papel de las grandes cirugías cardiotorácicas, las enfermedades respiratorias y afecciones cardiovasculares o cerebrovasculares, como factores de riesgo y causas de ingreso asociados a la NN. Dichas causas de hospitalización en UCP, condicionan en muchas ocasiones el empleo de la ventilación mecánica por varios días, relacionado directa o indirectamente con la sepsis y la mortalidad. Otras causas de ingreso en el servicio responden a las afecciones gastrointestinales fundamentalmente.
Los pacientes ingresados en el hospital que adquieren NN, presentan en su mayoría
patologías que condicionan la entrada, colonización y diseminación de la NN, fundamentalmente asociados a los servicios en donde se encuentran, dentro de los que se destacan: Cirugía, Medicina Interna, Emergencias y Unidades de Cuidados Intensivos.
El avance de la tecnología y la accesibilidad de la medicina cubana ha permitido el progreso en el cuidado del paciente hospitalizado que junto con los beneficios para la asistencia de los mismos que estos centros especializados han aportado, inciden ciertos riesgos, sobre todo los de producir una concentración de pacientes altamente susceptibles que presentan un mayor riesgo de adquirir una sepsis nosocomial; estas infecciones adquiridas en salas representan una parte importante en el contexto de las sepsis nosocomial en general y condicionan un incremento notable en la mortalidad y los costos.
La vigilancia, control y estudio clínico-epidemiológico de las NN, requiere de permanente cientificidad, oportuno diagnóstico y eficaz tratamiento. En la actualidad los métodos para controlar estas infecciones se basan en la existencia de equipos multidisciplinarios encargados de elaborar sistemas de vigilancia que detecten los problemas y diseñen herramientas racionales para su prevención y control. Teniendo en cuenta la gravedad de este problema, se hace necesario minimizar su incidencia y mortalidad a partir de una correcta actuación médica integral.
La caracterización clínico-epidemiológica de la neumonía nosocomial en el Hospital Clínico Quirúrgico Docente Dr. León Cuervo Rubio, se destacó la primacía de hombres entre 70 a 79 años, con presencia de hipertensión arterial y aislamiento del germen Estafilococo coagulasa positivo, asociados fundamentalmente a enfermedades respiratorias. El estudio permitió conocer los rasgos que presentan las neumonías nosocomiales en los pacientes ingresados en el Hospital Clínico Quirúrgico Docente Dr. León Cuervo Rubio que indudablemente fortalecerá la batalla contra la incidencia y prevalencia de dichas entidades mejorando el trabajo asistencial hacia una mayor calidad de atención a dichos pacientes, así como la disminución de su morbilidad y mortalidad.
CONFLICTO DE INTERESES Los autores declaran que no existe conflicto de intereses
