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INTRODUCCIÓN
En ortodoncia el diagnóstico es el proceso de sintetizar los múltiples factores de una situación compleja en una lista de problemas donde cada uno sugiere una solución tentativa: son las anomalías de posición de los dientes uno de esos aspectos a tener en cuenta en el diagnóstico ortodóncico, en la mayor parte de los casos, de variaciones biológicas leves con respecto a la norma, pero cuando son visibles inmediatamente son frecuentes los requerimientos de corrección por ser una necesidad sentida del paciente.1,2,3
Para solucionar las alteraciones o desarmonías oclusales primero hay que reconocerlas en todas sus formas y estadíos de desarrollo, esa identificación constituye el diagnóstico ortodóncico; el cual es una conjetura sistemática, tentativa y exacta dirigida a dos fines: clasificación del caso y planificación del tratamiento.4,5,6
Estas desarmonías oclusales están presentes en más de 70 % de los niños y jóvenes mayores de seis años, dentro de dichas desarmonías se encuentran las desarmonías verticales, la adaquia anterior, ausencia de contacto de los dientes en el sector anterior de la arcada entre maxilares de gran interés para los ortodoncistas por la falta de estabilidad en los resultados terapéuticos, y la sobremordida o solapamiento exagerado de los dientes anteriores sobre los inferiores o sobre mordida vertical aumentada, causantes de alteraciones oclusales, periodontales y trastornos temporomandibulares.7,8
La sobremordida vertical u overbite en la mayoría de los pacientes es parte de discrepancias maxilomandibulares, predispone al paciente a enfermedades periodontales, problemas funcionales que afectan los músculos temporales, maseteros y pterigoideos laterales produciéndose un distalamiento mandibular y de los cóndilos más allá de la relación céntrica, elevando la susceptibilidad de los pacientes a patologías de la articulación temporomandibular (ATM).9
La mordida profunda, como parte de las displasias verticales es considerada una entidad compleja de origen multifactorial donde factores como: genéticos (crecimiento y desarrollo craneofacial, patrón neuromuscular, características étnicas, herencia), ambientales (hábitos dismorfofuncionales, tales como respiración bucal, empuje lingual, entre otros), están involucrados.10
Es el tratamiento de las displasias verticales un desafío para los ortodoncistas por la identificación de su origen, ya sea de carácter hereditario o adquirido y sus efectos adversos sobre los tejidos de soporte, ATM, sistema neuromuscular y en última instancia la oclusión dentaria.10,11
Teniendo nuestro sistema de salud una estructura escalonada e integral, desde la atención primaria de salud en estomatología hasta la atención terciaria con la corrección de estas displasias quirúrgicamente y considerando los efectos nocivos que tiene la mordida profunda sobre el aparato estomatognático se decidió realizar la presente revisión bibliográfica con el objetivo de actualizar los conocimientos sobre overbite o sobremordida vertical excesiva en menores de 19 años.
MÉTODOS
Fue realizada una revisión bibliográfica en idiomas español, inglés y portugués de artículos a texto completo, con los descriptores: sobremordida vertical (overbite) y niños/infancia y adolescentes (children, childhood, adolescent). Las bases indexadas fueron Pubmed, LILACS, Hinari y sCielo. También se realizó búsqueda en Google de tesis publicadas sobre el tema. La búsqueda se limitó a los últimos cinco años, fueron revisados artículos, y se realizó una selección que respondían al objetivo del estudio actual.
Fueron localizados algunos artículos de anterior data para referenciar la historia de la definición de la sobre mordida vertical excesiva. Se revisaron además tesis de grado, así como textos de la especialidad de Ortodoncia.
DESARROLLO
Definición
La sobremordida vertical profunda, sobremordida vertical excesiva, sobre cierre vertical o sobrepase es quizás una de las maloclusiones más comunes y más difíciles de tratar de manera exitosa, no debe abordarse como una enfermedad sino más bien como una manifestación clínica de discrepancias subyacentes, puede definirse como la superposición vertical de los incisivos superiores, respecto a los inferiores y se expresa de acuerdo con el porcentaje de longitud coronal inferior que está cubierta por los superiores; se considera adecuada cuando se encuentra en un rango de 37,9 % a 40 %. Cuando supera dicho valor, se le denomina mordida profunda.11,12
Afirman Muñoz (y cols.)12 que en 1950, Strang definió la mordida profunda como la superposición de los dientes anterosuperiores sobre los anteroinferiores en el plano vertical. Sin embargo, fue más apropiado redefinirla como la cantidad y el porcentaje de superposición de los incisivos inferiores por los incisivos superiores.
Según Sandoval Vidal,13 la mordida profunda, sobremordida vertical u overbite aumentado es definida en la que la dimensión entre los márgenes incisales superiores e inferiores es excesiva, este resalte dental no debe exceder de 2 mm.
Chaconas, citado por Moreira Campuzano,14 la considera en porcentaje y menciona que existe una sobremordida vertical normal cuando cerca del 20 % de la superficie labial de los incisivos inferiores está cubierta por los incisivos superiores.
Moyers,4 la denota como sobremordida excesiva y la define como una combinación de rasgos esqueléticos, dentales y neuromusculares que producen una cantidad indebida de superposición vertical en la región incisiva.
Proffit,15) la describe esqueléticamente como una Clase II alternada con una Clase I. Según Rodríguez y White,16 la mordida profunda puede ser definida por la cantidad y el porcentaje de superposición de los incisivos inferiores por parte de los incisivos superiores. La mordida profunda predispone al paciente a: enfermedad periodontal, debido a la sobrecarga de fuerzas oclusales, tensión excesiva, trauma, problemas funcionales (limitación de los movimientos de lateralidad), bruxismo.
Epidemiología
Se pueden manifestar en niños como en adultos y en maloclusiones clase I, II y III. La maloclusión es mayor en niños de 5 a 6 años de edad con una incidencia de 35,5 % a 39,2 %.17
En Brasil en un estudio epidemiológico se observó prevalencia de la sobremordida aumentada en niños de cinco a 12 años y niños de nueve a 12 en 26,63 % y 31,79 % respectivamente.18
La maloclusión clase II es una anomalía muy frecuente alcanzando más de la mitad de los pacientes ortodónticos, en España se encontró una prevalencia del 51 %, siendo más frecuente la división uno que la dos, influyendo factores como el medio ambiente y la raza.19
En el Perú, Orellana (y cols.),20 analizaron 57 trabajos de investigación sobre la prevalencia de maloclusiones, en las regiones de Lima, Ica, Arequipa obteniendo una prevalencia de clase II del 15 %.
Pascual Sánchez (y cols.),21 llevaron a cabo un estudio con 87 modelos de estudio de ortodoncia en estudiantes universitarios de Madrid para determinar la prevalencia de maloclusiones en este colectivo y encontraron que la Clase I era la más prevalente, seguida de la Clase II y, por último, la Clase III.
En Cuba se encontraron pocos estudios epidemiológicos y de prevalencia de esta maloclusión.
Etiología
Neuromuscular
Las relaciones esqueléticas están presentes en una serie de variaciones de forma y función del sistema neuromuscular.(22, 23)
Músculos de los labios y de la lengua
Intervienen en la posición e inclinación de las piezas dentarias modificando el resalte horizontal y vertical su disfunción en las fuerzas generadas provoca la aparición de anomalías dentarias y la oclusión.3,7,24
Músculos masticadores
La intrusión del sector posterior y el excesivo crecimiento dentoalveolar anterior es asociada a una elevada actividad de este grupo muscular.25
Desarrollo dentario
La mordida profunda anterior impide los movimientos laterales de la mandíbula y el niño se convierte en un masticador vertical; se limitan los movimientos de apertura y cierre que sirven como estímulo funcional para el crecimiento de la apófisis alveolar maxilar anterior e inhiben el desarrollo mandibular. Las piezas posteriores quedan en infraoclusión debido a una masticación fuerte que agrava la sobremordida, presentando los incisivos inferiores una retroclinación acentuada por el bloqueo de los incisivos superiores extruyéndose en ocasiones y alcanzando el paladar.23,26
Crecimiento y desarrollo
Cuando la altura facial anterior es menor que la altura facial posterior, las bases maxilares convergen entre sí y el resultado es una mordida profunda de origen esqueletal. Las alteraciones del ancho transversal también pueden ser causantes de una mordida profunda de tipo esqueletal ya que podemos tener un maxilar ancho con una mandíbula estrecha.23,26
Hereditario Este tipo de disgnasias aparece en varios miembros de la familia; es indudable que existe un mecanismo genético.23,26
Clasificación
La sobremordida puede diferenciarse en:
( Congénita
( Adquirida.
Mordida profunda congénita
Esquelética
Caracterizada por un patrón de crecimiento horizontal. La altura facial anterior es reducida, especialmente a nivel del tercio inferior, mientras que la altura facial posterior es excesiva; cuando la altura facial anterior es menor que la altura facial posterior, las bases maxilares convergen entre sí o cuando se presenta un maxilar ancho con una mandíbula estrecha (alteraciones del ancho transversal) y el resultado es una mordida profunda de origen esquelética.22,27
Dentoalveolar
Es cuando todo el conjunto dentoalveolar presenta una alteración de crecimiento y desarrollo. En esta mordida profunda se presenta retroinclinación y retrusión de las piezas dentales anteriores, superiores e inferiores, siendo el origen de la maloclusión la posición adelantada del maxilar y la retrasada de la mandíbula. Este tipo de sobremordida está caracterizada por dos patrones específicos que son la infraoclusión de los molares y la sobreerupción de los incisivos, o una combinación de ambos.22,27
Mordida profunda adquirida
Las mordidas profundas adquiridas, en cambio, son causadas por factores ambientales que alteran la armonía dinámica entre las estructuras alrededor de los dientes y las fuerzas oclusales, tales como: un empuje lateral o postura anormal de la lengua que causa la infraoclusión de los dientes posteriores, el desgaste de las superficies oclusales o abrasiones dentarias, inclinación anterior (o mesial) de los dientes posteriores en los sitios de extracción (por el proceso fisiológico de equilibrio oclusal).14,27,28,29
Características clínicas
El perfil de estos pacientes tiene la tendencia a ser cóncavo, sobresaliendo la eminencia mentoniana y existiendo retrusión labial, acompañada generalmente de una disminución del tercio inferior y un crecimiento horizontal o hipodivergente asociado a un patrón facial braquicefálico, tonicidad muscular aumentada, en una cara cuadrada con aumento en los diámetros transversales y un sellado labial perfecto. El diagnóstico de esta alteración mediante el estudio radiográfico, nos determinará si la discrepancia o la alteración están a nivel óseo.
La mordida profunda producida por la infraoclusión de los molares presenta un espacio interoclusal amplio, la lengua ocupa una posición ladeada y las distancias entre los planos basales de ambos maxilares y el plano oclusal son cortas.14,27,28,29
En la mordida profunda producida por la sobre erupción de los incisivos, los bordes incisales de los mismos sobrepasan el plano oclusal, los molares han erupcionado completamente y el espacio interoclusal es reducido, los incisivos están comprimidos por la musculatura labial, la hipertonicidad va a crear retroinclinación coronal de los incisivos y el crecimiento es hipodivergente.29,30
Las mordidas profundas anteriores en la dentición primaria son bastantes frecuentes, pero es raro que se traten, pueden asociarse con la presencia de maloclusiones clase II en vías de desarrollo.14,26,28,30
En ocasiones es tan severa la sobremordida que los incisivos inferiores se encuentran totalmente cubiertos por los superiores. Este overbite excesivo puede originar traumatismos de la encía vestibular inferior y de la mucosa palatina del maxilar superior. La mordida profunda es un signo clínico típico de las maloclusiones Clase II, división 2.31,32,33,34
Alteraciones posturales asociadas
La mala posición dentaria y el crecimiento óseo también se relacionan con la postura corporal, en un estudio realizado en la provincia de Ciego de Ávila se encontró una asociación estadísticamente significativa entre las maloclusiones y la postura corporal.35)
Tratamiento
El diagnóstico de esta alteración mediante el estudio radiográfico y la cefalometría nos determinará si la discrepancia o la alteración están a nivel óseo o a nivel dentario y/o si está ubicada en el maxilar superior o en la mandíbula.36
Si se trata de un paciente en crecimiento, el proceso de desarrollo influye tanto en la etiopatogenia como en la corrección ortopédica y ortodóncica. El crecimiento y la rotación mandibular van a ser un factor determinante del tipo de maloclusión que se desarrollará y a su vez presentará varios fenómenos en este proceso como el descenso de la fosa glenoidea y el crecimiento vertical del cóndilo.37,38
Este crecimiento enfrenta a los incisivos con la musculatura labial y la hipertonicidad, va a crear la retroclinación de las coronas de los incisivos centrales provocando una mordida profunda. De esta influencia funcional y la consecuente desviación del patrón eruptivo dental, se provocarán el resto de las anomalías oclusales, como la retroclinación, la sobremordida, la mesialización de los segmentos bucales y el apiñamiento.8,12,17,18
Los factores que determinan la estrategia de tratamiento son:
Etiología
El enfoque terapéutico debe responder a la naturaleza del problema y dirigirse tanto como sea posible, hacia el origen de la discrepancia. Dado que las alteraciones verticales comúnmente son consecuencia de la discrepancia entre el crecimiento vertical de la rama mandibular y el desarrollo dentoalveolar vertical, es indispensable identificar si la mordida profunda es consecuencia del exceso vertical de la rama mandibular, o de la falta de desarrollo dentoalveolar vertical de los dientes posteriores.17,26
Edad
La erupción dental condiciona el grado de desarrollo dentoalveolar vertical, de allí que el control vertical de la erupción de los dientes anteriores y posteriores, durante el periodo de dentición mixta, puede ser una estrategia acertada para lograr la corrección temprana y estable de la mordida profunda, particularmente en aquellos pacientes que presentan reducción en la altura facial inferior y patrón de rotación mandibular antihoraria. De esta forma se evitan mayores alteraciones en el desarrollo tridimensional de los maxilares, debido a que el control vertical anterior o posterior durante el crecimiento, ayuda a mejorar la relación sagital de los maxilares. Adicionalmente, el tratamiento temprano reduce la ejecución de movimientos ortodóncicos verticales que son más difíciles de ejecutar y más inestables en pacientes adultos.14,26,28
Estética facial
La planeación del tratamiento de la mordida profunda debe considerar aspectos relacionados con el perfil facial y el patrón esquelético vertical y con la exposición dental.6,27,39,40
En pacientes con perfil cóncavo, patrón esquelético hipodivergente y altura facial anteroinferior reducida, se indican los movimientos extrusivos de dientes posteriores para corregir la mordida profunda, los cuales deben hacerse paulatinamente para propiciar la adecuada adaptación neuromuscular y disminuir el riesgo de recidiva.6,27,39,40
La proyección vertical armónica de los incisivos maxilares es un objetivo primordial del tratamiento ortodóncico, ya que determina que se conserve la adecuada relación labio diente en reposo y en sonrisa de acuerdo con la edad y el sexo del paciente.10,12,15,40
Entre tanto, los pacientes de perfil convexo, patrón esquelético hiperdivergente, exceso vertical, aumento de la exposición de incisivos en reposo y del espacio interlabial, el tratamiento ortodóncico debe orientarse a la intrusión de los incisivos y al control vertical. De esta manera se evita que se extruyan los dientes posteriores, se incremente la dimensión vertical, se retroposiciona la mandíbula por su rotación en sentido horario y se incremente la distancia interlabial.10,12,15,17
CONCLUSIONES
La corrección de la mordida profunda requiere poner un cuidado en el diagnóstico y el plan de tratamiento, tener interés en conocer las disímiles manifestaciones clínicas que presenta este tipo de maloclusión, ya que constituyen factores contribuyentes de disturbios en esta articulación temporomandibular, su detección temprana es fundamental para obtener los resultados deseados actuando lo más pronto posible durante el periodo de desarrollo y crecimiento de los pacientes. Es por ello la importancia de profundizar en este tema y que los profesionales estén capacitados y actualizados para solucionar oportunamente las alteraciones clínicas que se presentan y en otros casos informar para prevenir que esta alteración avance.
