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INTRODUCCIÓN
Los cuidados intensivos a pacientes gravemente enfermos deben comenzar desde que son recibidos en la sala de emergencias del hospital o diagnosticados en otros servicios y se decide su traslado a unidades destinadas a tales acciones. La evaluación de los mismos debe ser lo más objetiva posible, y basarse en datos numéricos, que se registran en la historia clínica (HC), para que puedan ser comparados en el curso del tiempo.1,2
La HC constituye un documento de alto valor médico, gerencial, legal y académico. Su correcta gestión contribuye de manera directa a mejorar la calidad de atención, optimizar el encargo de los establecimientos de salud, proteger los intereses legales del paciente, trabajadores y entidades; además de proporcionar información con fines de investigación y docencia. En consecuencia, se convierte en la prueba documental que refleja el conocimiento y capacidad del profesional de la salud que brinda asistencia sanitaria, expresada en la calidad de la atención.1,2
A criterio de los autores, es importante que los datos registrados en la HC sean veraces, abarcadores, adecuados y actualizados; ya que será la fuente primaria de obtención de estos de manera cronológica, a la cual se remiten los involucrados en el tratamiento del paciente. En dependencia de las unidades en las que se confeccione, llevarán requisitos que se ajusten a la atención brindada, sobre todo en las unidades de cuidados intensivos (UCI).
En la UCI es donde se controlan de forma exhaustiva y estricta los pacientes con patología de riesgo vital. Mediante la observación y el registro continuo de los parámetros fisiológicos, se valora el estado del paciente, su evolución y la repercusión de la terapéutica en su hemodinamia; por lo que se precisa una monitorización básica, que será más o menos invasiva y dependiente de la gravedad e inestabilidad del mismo. La función de enfermería en estos servicios, es la evaluación continua y objetiva, para detectar y anticiparse a las posibles complicaciones.2,3
La selección e interpretación de los parámetros a monitorizar, son de utilidad solamente cuando van asociados a un razonamiento clínico de la condición del paciente, basados en los elementos de la HC, examen físico y otros diagnósticos. La monitorización permite observar el comportamiento y cambios del paciente en una condición determinada, avisa al médico cualquier deterioro en las funciones vitales, ayuda a establecer un pronóstico y facilita la evaluación y corrección de las medidas terapéuticas implementadas, siendo de vital importancia su registro en la HC.3-5
Los registros de enfermería son la evidencia escrita del cuidado que brindan estos profesionales, tanto en sus aspectos asistenciales, legales, éticos como en el desarrollo profesional; ofrece cobertura en sus cuatro aspectos mencionados y sirve de argumento para plasmar el cuidado enfermero. Esto constituyen un registro de calidad, como fuente de información y comunicación que permite dar continuidad del cuidado, y avala el trabajo de enfermería.6-8
Desde la evidencia de los autores y su experiencia de laborar como personal de enfermería en una UCI, la monitorización y registro de parámetros, como los signos vitales, la saturación de oxígeno, la presión venosa central, estado de las pupilas, entre otros, permiten tener una valoración constante sobre el estado hemodinámico y neurológico del paciente crítico. La no cuantificación exacta del balance hídrico por un manejo inadecuado, pone en riesgo la vida de estas personas, porque la sobrecarga o déficit que se suministra por los cálculos inexactos, ocasionará alteraciones cardíacas, respiratorias, entre otras. Realizar el balance hídrico es responsabilidad de este personal, que debe ejecutar el cálculo y registrarlo en la HC.
Los autores reconocen las dificultades existentes en los servicios hospitalarios con el diseño de un registro de monitorización de enfermería en los pacientes graves, y detectaron la falta de unificación a la hora de registrar los parámetros relativos a la hemodinamia del paciente crítico en la UCI -esta inestabilidad en una de las principales causas de ingresos en estos servicios, así como otros patrones que son de gran utilidad en la evaluación continua y constante. Todo esto ha motivado esta investigación, con el objetivo de diseñar un modelo de registro de monitorización de enfermería del paciente crítico en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Clínico Quirúrgico Comandante Faustino Pérez Hernández, de Matanzas.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio analítico, observacional, descriptivo y transversal, de desarrollo tecnológico, en la UCI del Universitario Clínico Quirúrgico Comandante Faustino Pérez Hernández, entre enero de 2022 y julio de 2023. El universo estuvo conformado por 50 enfermeros, y la muestra por los que se encontraban laborando de manera física en el servicio durante el período de estudio, para un total de 31.
Se emplearon métodos teóricos y empíricos. En los métodos teóricos se tuvieron en cuenta el análisis documental, el histórico-lógico y la sistematización. Se efectuaron revisiones bibliográficas en diferentes plataformas científicas digitales, como Medline, Elsevier, Academia.edu, SciELO, LILACS, Google Académico, PubMed, Scopus e Infomed, en torno al tema de monitoreo en el paciente crítico, que facilitaron establecer las pautas a tener en cuenta para el diseño del modelo de registro.
La investigación se estructuró en tres etapas: diagnóstico, diseño y valoración.
Primera etapa: diagnóstico
En esta etapa, se diseñó un instrumento para evaluar el manejo de los elementos de monitoreo del registro, empleado en la HC en la UCI, lo que permitió caracterizar al profesional de enfermería. Se utilizó una ficha de datos sociodemográficos: edad, años de experiencia laboral, nivel profesional y nivel académico, y se diagnosticaron las dificultades existentes en el llenado y la confección del modelo de registro.
Segunda etapa: diseño
A partir de los resultados obtenidos en el diagnóstico, se procedió al diseño y confección de la propuesta del modelo de registro de monitorización de enfermería, donde se tuvo en cuenta la estructuración de las variables según las guías internacionales de monitoreo del paciente crítico.9 Estas son:
Datos generales (nombre, edad, sexo, número de HC, número de cama, peso corporal, fecha de ingreso y actual, diagnóstico inicial y actual).
Monitoreo hemodinámico (tensión arterial, presión arterial media, frecuencia cardíaca, presión venosa central, temperatura, presión intraabdominal).
Monitoreo respiratorio (frecuencia respiratoria, saturación parcial de oxígeno, capnografía, tipo de ventilación: espontánea, invasiva y no invasiva, modo de ventilación mecánica invasiva, fracción inspirada de oxígeno y la presión positiva al final de espiración).
Monitoreo neurológico (escala de coma de Glasgow, escala de Ramsay, presión intracraneana y estado pupilar).
Monitoreo de exámenes complementarios (gasometría arterial: pH, PCO2, PO2, SpO2; ionograma: Na, K, HCO3, BE; lactato y glucemia).
Balance hídrico (ingreso, egresos, ritmo diurético).
Una vez confeccionada la propuesta del modelo de registro de monitorización, se procedió a la aplicación de un instrumento evaluativo, para establecer las diferencias con el modelo empleado para el monitoreo en la UCI, y así demostrar las ventajas de una sobre la otra.
Tercera etapa: valoración
Para la valoración teórica de la propuesta del modelo de registro de monitorización de enfermería, se realizó una estimación por parte de un grupo de 21 profesionales con prestigio y elevada experticia en la atención al paciente crítico. De ellos, tres son especialistas de primer grado en Enfermería Intensiva y Emergencias; nueve, especialistas de primer grado en Medicina Intensiva y Emergencias; cinco, especialistas de segundo grado en Medicina Intensiva y Emergencias, y cuatro son licenciados en Enfermería con más de veinte años de experiencia en la atención a este tipo de pacientes. En este grupo de expertos, veinte ostentan categoría docente, una es doctora en Ciencias y ocho son másteres en Ciencias. Esto permitió realizar adecuaciones en funciones de perfeccionar la estructura del modelo diseñado, que midió las siguientes variables:
¿Considera apropiado el diseño propuesto?
¿Opina que cumple con los estándares de monitoreo?
¿Piensa que será apropiado implementarlo en los servicios de atención al grave en la institución?
¿Halla dificultoso su llenado?
¿Exige mucho de los conocimientos teóricos para el llenado por el personal de enfermería?
De acuerdo a las sugerencias emitidas por el grupo de especialista, se realizaron las modificaciones pertinentes en el diseño del modelo.
Se procedió al procesamiento de los resultados, con el empleo de métodos matemáticos y estadísticos. Los datos obtenidos fueron procesados a través de la estadística descriptiva, con distribución de frecuencias absolutas y relativas, utilizando el SPSS v. 20. En conclusión, se empleó la triangulación de fuentes en el análisis cualitativo de los datos obtenidos.
El estudio se realizó según lo establecido en la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial, modificada en la LII Asamblea General en Edimburgo, Escocia, en 2000. Las aplicaciones de cada uno de los instrumentos facilitaron la recogida de información, que fue precedida por la explicación del objetivo de la investigación, el consentimiento informado, el anonimato de la información ofrecida, y su utilización solamente para fines científicos.
RESULTADOS
A continuación, se presentan los resultados de la investigación, describiéndose los más significativos, y se realiza su análisis e interpretación, en correspondencia con las bases teóricas establecidas, los criterios de los autores y los de otros investigadores.
La tabla 1 muestra el nivel profesional y académico del personal de enfermería, donde se apreció que de la muestra del estudio (n = 31), 20 ostentaban la categoría de Enfermero Superior, para un 64,5 %, y solo 2 han alcanzado el nivel académico de Enfermero Especialista, para un 6,5 %.
Al analizar la tabla 2, se evidenció que, según los años de experiencia laboral, el mayor grupo se encuentra en la clasificación de Senior (más de 6 años), con 15 enfermeros, que representa el 48,3 %, y según los años de experiencia en la UCI, la mayor cuantía correspondió a esta misma clasificación, con 14 enfermeros, para un 45,2 %.
Del personal de enfermería que estuvo incluido en el estudio, se logró mostrar en la tabla 3 que las mayores dificultades en el manejo de los elementos de monitoreo inciden en el cálculo de los parámetros de formación de agua endógena, pérdidas insensibles y extraordinarias, pues solo dos son capaces de registrarlos, para un 6,5 %. Es por ello que se propone un modelo de registro de monitorización de enfermería del paciente crítico. (Figuras 1 y 2)
Tabla 3 Determinación del manejo de los elementos del modelo de registro de monitorización del paciente crítico por el personal de enfermería que labora en la UCI
Se evidencia la diferencia de parámetros de monitoreo entre el modelo actualmente utilizado en la UCI del hospital Faustino Pérez, con una diferencia de 20 elementos menos que el modelo propuesto, representando un 55,5 %. Los nuevos componentes agregados amplían el espectro de observación y registro por parte del personal de Enfermería, lo que permite establecer comparaciones para evaluar la evaluación del estado del paciente en el tiempo. (Tabla 4)
Tabla 4 Comparación del contenido del modelo actual de registro de parámetros del paciente grave con el modelo propuesto
La tabla 5 recoge el criterio de los 21 expertos a los que se les pidió el análisis y valoración del diseño del modelo de registro de monitorización de Enfermería del paciente crítico. La mayoría de ellos concertó lo apropiado del diseño propuesto, el mismo cumple con los estándares de monitoreo de estos pacientes, que sería conveniente su implementación y que no es complejo su llenado; sin embargo, 11 de los expertos opinaron que exige mucho de los conocimientos teóricos para el registro de datos por el personal de enfermería.
DISCUSIÓN
Los resultados del estudio en cuanto a la caracterización sociodemográfica son congruentes con los reportados en la literatura revisada, según el nivel profesional del personal de enfermería. Villagra Rivera, et al.10 plantean en su investigación sobre el empoderamiento enfermero en las unidades de cuidados intensivos de adultos en el Hospital Central del Instituto de Prevención Social de Paraguay, en 2018, ya que el 52,9 % del personal de enfermería que allí labora, tiene la categoría de Enfermero Superior, coincidiendo también con lo apreciado por los investigadores. Asimismo, plantean que el 52,9 % del personal de enfermería sobrepasa los seis años de experiencia en ese servicio, coincidiendo también con lo evidenciado por los autores.
En un trabajo publicado en 2018 en la Revista Latinoamericana de Hipertensión, Lastre Amell et al.11 evidenciaron que solo el 36,3 % del personal de enfermería que labora en UCI ostenta la categoría de Enfermero Superior, no coincidiendo con lo evidenciado por los autores de este trabajo.
Al tener en cuenta la diversidad de planes para la formación de enfermería existentes en el sistema de salud cubano, los autores consideran que, aunque indiscutiblemente el Enfermero Superior es quien tiene mayores conocimientos integrados, cualquier egresado está capacitado para brindar atención al paciente crítico, sin dejar de reconocer que pueda tener vacíos de conocimientos en algunos aspectos teóricos, los cuales se forjarían durante el posgrado.
Los resultados expresados coinciden con el estudio realizado en 2020 por Quintana Atencio, et al.,12 quienes investigaron sobre el desempeño laboral del profesional de enfermería en un hospital de la Seguridad Social del Callao, Perú. Ellos resaltaron que el 78,8 % del personal que labora en la UCI tiene un tiempo mayor a once años de experiencia en ese servicio.
Los autores consideran que la experiencia laboral del personal de enfermería que se desempeña en la UCI es importante, porque permite adquirir habilidades y conocimientos que no se pueden aprender desde el ámbito académico. Además, puede mejorar el desempeño, la eficiencia, los procesos y procedimientos al realizar su labor, incluido el monitoreo al paciente crítico.
Destaca Villanueva L13 en su tesis, realizada en Perú en 2019, que el 53,3 % del personal de enfermería que labora en la unidad de recuperación postanestésica del Hospital de Apoyo Félix Mayorca Soto, tienen un conocimiento bajo sobre el balance hídrico y coincide con la calidad de registro del mismo; esto guarda relación con lo encontrado en la investigación actual.
Flores Romo et al.,14 investigaron la calidad en los registros de enfermería, en la Universidad de Zacatecas, y detectaron que el registro del balance hídrico en el 63,3 % de su muestra fue evaluado del mal. Definieron en su estudio que solo el 69,9 % registra los líquidos ingeridos, el 58,4 % la cantidad de orina, el 31,9 % otros tipos de pérdidas de líquidos, y solo el 28,3 % registra el resultado del cálculo del mismo. Estos hallazgos coinciden con el estudio actual.
Sobre la calidad de las notas de enfermería enfocaron su tema de estudio Elera Peña et al.,15 y según su estructura, el 98 % no registra el balance hídrico en los servicios de hospitalización, similar resultado al estudio de esta investigación.
Al tener en cuenta la bibliografía revisada, queda evidenciado que las dificultades en cuanto a la determinación y registro del balance hídrico es de carácter internacional, repercutiendo esto en la toma de conducta médica sobre el estado del paciente grave, ya que es de vital importancia conocer con exactitud la cantidad de líquidos administrados y eliminados, por lo que infiere en la importancia de la superación constante del personal de enfermería que atiende al paciente crítico, para lograr el perfeccionamiento en la atención que brinda.
En la propuesta diseñada confluyen posiciones de diferentes autores,12-15 cuyos resultados distinguen la necesidad de establecer un registro de monitorización de enfermería en el paciente crítico.
A juicio de los autores, el diseño del modelo de registro de monitorización de enfermería en el paciente crítico permite mejorar la actuación de los profesionales de enfermería, se logra una simplificación de sus acciones, consolidación de conocimiento y adquisición de habilidades.
Se concluye que el modelo de registro de monitorización de enfermería en la atención al paciente crítico cohesiona información científica del monitoreo integral y adecuado de este tipo de paciente desde el punto de vista fisiológico y terapéutico. El modelo se organizó en una estructura multidimensional, apropiado al contexto cubano que sustentan el proceso del cuidado.
