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Introducción
El control de epidemias producidas por virus respiratorios en la comunidad requiere el empleo de las mejores tecnologías epidemiológicas, a pesar de lo cual la posibilidad de su control es menor comparado con otras infecciones virales o bacterianas. Durante la actual pandemia relacionada con coronavirus (COVID-19) se han empleado métodos de prevención y control ya utilizados durante la epidemia de síndrome respiratorio agudo severo, que se desarrolló en China durante 2002-2003, aún cuando las medidas de aislamiento social y la influencia de los medios en la educación de la población se han visto más reforzados.1,2
La posibilidad de controlar epidemias de enfermedades infecciosas depende de múltiples factores relacionados con los sistemas de salud y los pacientes. Se debe considerar el efecto de la organización de los sistemas de salud y los recursos disponibles para enfrentar las epidemias, los cuales en esta epidemia se han visto sobrepasados en todo el mundo.3
Entre las estrategias básicas para el control de la COVID-19, se encuentra el diagnóstico temprano y aislamiento de los pacientes sospechosos o confirmados con la enfermedad y el seguimiento de los contactos. En dicha estrategia la asistencia temprana de los pacientes sintomáticos al sistema de salud resulta de cardinal importancia o su detección mediante pesquisas de poblaciones. En consecuencia, los pacientes identificados como sospechosos deberán ser prontamente aislados y estudiados mediante la realización de las pruebas diagnósticas recomendadas.4)
La demora en el diagnóstico de la sospecha o la confirmación de enfermedades infecciosas tiene impacto en la efectividad de las acciones de control y los resultados de la atención médica. Lo anterior ha sido extensamente estudiado para otras enfermedades como la tuberculosis o la influenza.5,6,7
El presente artículo tiene como objetivo describir, a partir de la presentación de un caso confirmado con COVID-19, la cronología del paciente sospechoso o confirmado con la enfermedad y la necesidad de optimizar los tiempos de diagnóstico en la prevención de su transmisión.
Presentación de caso
Paciente masculino de 59 años de edad con antecedentes de Hipertensión arterial y gota, y de profesión taxista. El paciente refiere que con frecuencia transporta pasajeros de diversa procedencia y no define contacto con un individuo identificado como sospechoso o confirmado de COVID-19.
Desde hace 7 días comenzó con malestar general, dolor articular, anorexia y fiebre de 38-38,5 oC. Hace 2 días refiere la aparición de un rash en miembros superiores y rostro. Se ingresa como caso de dengue sospechado, aún cuando tempranamente se plantea la presencia de infección respiratoria por la presencia de síntomas respiratorios y hallazgos radiológicos sugestivos de neumonía. El paciente es mantenido en aislamiento en habitación privada desde el momento del ingreso.
Al ingreso se le realiza prueba rápida para COVID-19, la que resultó negativa y al quinto día de estadía se le realiza PCR para COVID-19 y fue positivo. Cumpliendo el protocolo, el paciente es remitido a una institución dedicada a la atención de casos con COVID-19 el día 7 de estadía, donde se recuperó sin presentar complicaciones mayores asociadas a la enfermedad.
En la figura, se describe la cronología de los pacientes sospechosos de COVID-19. En resumen, en la cronología del paciente se refieren los siguientes componentes o intervalos de tiempo:
Tiempo entre el probable contacto infectante y la aparición de síntomas clínicos (período de incubación): No conocido.
Tiempo entre la aparición de los síntomas clínicos y la primera asistencia médica (demora del paciente): 7 días.
Tiempo entre la primera asistencia médica y el ingreso para aislamiento (demora del sistema): 0 días.
Tiempo entre aparición de los síntomas y el ingreso para aislamiento (demora diagnóstica total): 7 días.
Tiempo entre el ingreso y la realización de PCR para COVID-19: 5 días.
Tiempo entre la realización del test y el resultado confirmatorio: 2 días.
Discusión
De la observación del paciente, hemos descrito elementos fundamentales de los cuidados a pacientes sospechosos de COVID-19 y encontramos algunos aspectos distintivos, relacionados con el riesgo de transmisión comunitaria o nosocomial que deben ser considerados.
Se destaca el componente del paciente en la demora del diagnóstico de un proceso infeccioso y la tardanza en confirmar el diagnóstico de COVID-19, mediante la realización de la prueba de laboratorio apropiada. El primero define el período de riesgo de transmisión comunitaria que incluye el período sintomático y días previos a este. El riesgo de transmisión nosocomial es dependiente no solo de la realización de la prueba diagnóstica específica sino también del cumplimiento de las precauciones de aislamiento por el personal en contacto directo con el paciente. En casos de COVID-19, se recomienda la aplicación de precauciones por gotas combinadas con precauciones de contacto.8 Además, durante la realización de procederes que generan aerosoles (entubación endotraqueal, aspiración, realización de exudado nasofaríngeo, cirugía, procederes endoscópicos), se recomienda la aplicación de precauciones aéreas.8
Aún cuando no existen estándares específicos para valorar los indicadores relacionados con los tiempos antes descritos es importante considerar que el riesgo de transmisión se incrementa, al menos proporcionalmente, con los días de demora de diagnóstico. La medición de los intervalos de tiempo antes mencionados (y otros específicos) en los pacientes sospechosos y su monitoreo mediante indicadores puede contribuir a mejorar la dinámica de los procesos y controlar los riesgos de transmisión.
La demora en el diagnóstico y la confirmación por el laboratorio se ha demostrado estar relacionada con resultados no deseados de los cuidados a la salud, lo que incluye incremento de la mortalidad, demora en la recuperación clínica y el riesgo incrementado de transmisión entre otros.6,7 La demora diagnóstica atribuida al paciente constituye el período crítico de riesgo de transmisión comunitaria, el cual puede ser reducido mediante acciones efectivas de educación a la población y acciones de pesquisa de sintomáticos respiratorios a nivel de la comunidad. La demora diagnóstica atribuida al sistema de salud se relaciona con el riesgo de transmisión comunitaria y debe ser controlada mediante la educación a los trabajadores de la salud y la vigilancia de las atenciones médicas por infecciones respiratorias agudas.
En relación con el proceso de la prueba diagnóstico en el caso demostrado puede ser considerada oportuna la realización de la prueba rápida, aún cuando al séptimo día del inicio de los síntomas (momento en que se encontraba el paciente) 50 % de los pacientes muestra niveles de anticuerpos totales (IgM o IgG), los cuales son los detectados por esta prueba. Teniendo en consideración las limitaciones de la prueba rápida, el paciente requería la realización de PCR para la detección del ARN viral tan pronto se sospeche la infección por el virus SARS-Cov-2.9)
El paciente que hemos descrito presentó rash cutáneo, lo que contribuyó a la sospecha de dengue; hallazgo clínico que se ha reportado en casos de COVID-19.10,11 La coexistencia de dengue y COVID-19 constituye un reto para el sistema de salud del país, y los países endémicos de esta arbovirosis, si tenemos en cuenta las similitudes de la presentación clínica y las potenciales complicaciones que requieren manejo diferenciados.12,13 Además, las precauciones de prevención de la transmisión nosocomial, fundamentalmente para casos de COVID-19, tienen diferencias significativas con otras enfermedades transmitidas por vectores, por contacto o por partículas respiratorias de pequeño tamaño. Las acciones educativas enfocadas en el personal de salud y la revisión de los protocolos de diagnóstico deben ser evaluadas en los nuevos entornos sanitarios.
