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Introducción
Uno de los objetivos de la ortodoncia es restablecer la oclusión funcional en armonía con relación céntrica (RC).1 Los incisivos y caninos participan activamente en la oclusión funcional; los movimientos bordantes mandibulares son guiados por estos dientes. La falta de una adecuada oclusión funcional influirá en la estabilidad del tratamiento, la salud de la articulación temporomandibular y el sistema estomatognático.2 Si bien en el sector anterior son los caninos los dientes que presentan mayor frecuencia de retención, los incisivos centrales superiores podrían sufrir una traba mecánica o cambio en su vía normal de erupción hasta quedar invertidos,3 ya sea por un diente supernumerario,4 un odontoma, un golpe u otro factor.
Se considera un diente impactado a aquel que, llegada su época de erupción normal, no alcanzó el plano oclusal; entre las alternativas de tratamiento se tiene la extracción del impactado y cerrado del espacio por migración de los dientes vecinos; su reemplazo por una prótesis o implante en el adulto,5 el autotransplante dentario,6 la tracción ortodóncica previa exposición quirúrgica7 o la abstención de tratamiento con controles radiográficos periódicos. Las secuelas de la falta de un diente no son meramente estéticas o funcionales, existe también una modificación en la forma de la arcada, descoordinación de su relación con la arcada antagonista, desvío de la línea media, pérdida de anclaje de las piezas más distales, giroversiones e inclinaciones de las piezas vecinas por la persistencia de ectopismo de la pieza no erupcionada. Un gran porcentaje se asocia antes o durante el tratamiento a reabsorciones radiculares, odontomas, quistes dentígeros y su consecuente posibilidad de transformación a lesiones malignas como ameloblastoma, carcinoma de células escamosas, etcétera.8
El especialista posee distintos recursos para diagnosticar de manera precoz la retención dental. Uno de los estudios más utilizados y confiables es la tomografía computarizada Cone-Beam (TCCB) por la posibilidad de mostrarnos imágenes de alta resolución en las tres dimensiones del espacio del complejo craneofacial y proporcionar mediciones precisas de los parámetros angulares, lineales y de la reabsorción radicular.9 Un incisivo impactado que cambia de posición en proceso de formación radicular también cambia su dirección de erupción, puede hasta invertirse, la corona contactar con el hueso cortical del piso de las fosas nasales o hasta erupcionar en fosa nasal y causar irritación, secreción y estenosis nasal10,11 y si la raíz de este diente en formación también ectópica contacta con la cortical del techo de la cavidad bucal puede desviarse o detener su formación y generar una dislaceración o enanismo radicular.
El procedimiento ortodóncico para recuperar una pieza retenida, ectópica con raíz dislacerada es desafiante y a menudo de larga duración,12 por lo que el tratamiento temprano en dientes con raíces en formación y ápices inmaduros será más favorable y minimizará las posibles complicaciones.
La investigación muestra que existe una clara ventaja para los dientes más jóvenes con ápices abiertos que para los dientes con ápices cerrados con respecto a la longitud de la raíz alcanzada posterior al tratamiento ortodóncico.13,14,15 Estos dientes más jóvenes tendrían mayor potencial de reparación ante un estímulo traumático como podría ser el movimiento ortodóncico.
El tratamiento de elección ante esta patología es el quirúrgico-ortodóncico por ser el más conservador; el pronóstico dependerá de la edad del paciente, la situación y posición del diente impactado, la morfología, tamaño, maduración radicular y del método de tracción; el cual, debe respetar los principios biomecánicos y biológicos en busca de minimizar el trauma al diente impactado, dientes vecinos y elementos de anclaje.
Dentro de las alternativas de tratamiento ortodóncico tenemos:
El uso de un arco continuo calzado en los brackets de molar a molar, podría ser una mejor forma de controlar los movimientos indeseables, pero para poder utilizarlo, se tendría que seguir una secuencia de arcos de alineamiento y nivelación dental hasta llegar a un arco de acero rígido y de mayor calibre. Esto consumiría bastante tiempo hasta antes de realizar la tracción, lo que podría afectar negativamente en el pronóstico. Además, la resultante de fuerzas en una perspectiva tridimensional no puede ser totalmente direccionada y se sobrecargaría fuerza sobre los dientes vecinos al retenido que tienen raíces pequeñas o en formación.
Otra alternativa podría ser utilizar como elemento de anclaje una placa de acrílico (férula acrílica) fija o removible. Esta generalmente cubre el paladar y es de amplia superficie con el objetivo de reforzar el anclaje, puede retener alimentos si va cementada (fija) o necesitar la cooperación del paciente con el cambio de elásticos si es removible. La regulación de la fuerza podría prolongar el tiempo de tratamiento además de generar dificultad para hablar, lo que podrían repercutir negativamente en el pronóstico.
El tratamiento temprano tiene por inconveniente el estado de maduración de la dentición que será el punto de apoyo, anclarse en las primeras piezas dentarias que lograron su maduración como son los primeros molares permanentes supera este inconveniente; reforzarlas con un arco transpalatino (ATP), botón de Nance u otro arco seccional accesorio será la mejor forma de mejorar el anclaje. Sobre estas apoyar un arco segmentado unilateral de extremo libre (cantiléver) que puede ser confeccionado con alambre de acero o con una aleación de titanio-molibdeno (TMA), facilitará la tracción del diente impactado.
En estos diseños se aplica el principio de palanca donde el brazo de potencia es más largo y es el que mueve al diente retenido; el brazo de resistencia es el que soporta este movimiento, que estaría anclado al primer molar ya maduro lo que podría provocar movimientos indeseables como son: rotación, inclinación e intrusión. Para minimizar estos efectos se puede utilizar un cantiléver continuo, es decir, un arco que se apoye en los molares de ambos lados para distribuir mejor la fuerza de reacción y reforzar el anclaje con cualquiera de los métodos mencionados anteriormente. Conocer el uso de una aparatología ortodóncica que sea fácil de manipular y pueda ser usada desde edades tempranas sería un valioso aporte.
El objetivo es demostrar las ventajas de uso del cantiléver para traccionar una pieza retenida en posición horizontal de manera exitosa.
Presentación del caso
Paciente femenino de 8 años de edad, con falta de erupción de pieza 2.1 (incisivo central superior izquierdo permanente) y persistencia pieza 6.1 (incisivo central superior izquierdo temporario), sin antecedentes patológicos personales o familiares de importancia. Al examen tomográfico (Figura 1) se puede observar la persistencia de la pieza 6.1, un diente supernumerario apical a este y la pieza 2.1 más hacia apical de la anterior retenida en posición horizontal, con raíz de tamaño regular, ligeramente desviada y ápice abierto.
Fig. 1 Tomografía inicial. A. Corte curvo de la arcada superior. B. Corte axial. C. Corte sagital. Se observa pieza 2.1 retenida en posición horizontal, ápice abierto, raíz ubicada hacia palatino y apical de piezas 2.3 y 2.4. En C no se aprecia tabla ósea correspondiente a zona vestibular de pieza 2.1.
Se la clasificó como una maloclusión dentaria clase I, relación esquelética no determinada por la edad temprana del paciente, perfil convexo, pieza 2.1 retenida en posición horizontal, presencia de mesiodents (supernumerario) y pieza 6.1, OJ y OB 0mm.
Como se mencionó anteriormente las alternativas terapéuticas son variadas, se optó por la ortodóncico-quirúrgica por ser la más conservadora. En el procedimiento quirúrgico se indicó la extracción del supernumerario y la liberación a cielo cerrado de pieza dentaria 2.1, pegado de botón y ligadura metálica.
Se decidió mantener la pieza decidua por motivos estéticos, además que no interferiría en la mecánica empleada.
El pronóstico siempre será reservado, las condiciones son favorables por lo mostrado en la tomografía, principalmente por el ápice abierto con gran potencial de formación radicular y adaptación. Las posibles complicaciones que podrían presentarse si no dirigimos de manera adecuada las fuerzas empleadas son: la reabsorción radicular de piezas vecinas próximas al retenido y la pérdida de soporte alveolar.16,17
Para la tracción ortodóncica se usó un cantiléver por vestibular confeccionado en alambre de acero redondo 0.020” con dos círculos en cada extremo que le proveían elasticidad y retención por medio de una ligadura metálica que los ataba a los ganchos de dos tubos que se encontraban soldados a las bandas de los primeros molares superiores permanentes que se encontraban completamente erupcionados, con raíces formadas y buen soporte alveolar; de esta manera se evitaría utilizar como punto de apoyo piezas con menor soporte radicular.
Para reforzar el anclaje, ambos molares se encontraban unidos con una barra transpalatina de 0.9 mm de acero redondo que busca disminuir los movimientos indeseables que suelen presentarse, si además se pudiera colocar un arco seccional por vestibular en la zona lateral sería mucho mejor, no se optó por esta opción por la rección favorable del anclaje.
La fuerza de tracción fue ligera, continua y controlada por un dinamómetro en 70 g, estaba dirigida en dirección a la zona de erupción forzada más conveniente, el cantiléver permitió controlar mejor la dirección y magnitud de la fuerza en busca de no perjudicar las raíces de las piezas vecinas al diente retenido.
Pasados 6 meses, el retenido alcanza el plano oclusal en una posición muy próxima a su posición definitiva gracias a la manipulación que se podía realizar. Se cementaron brackets convencionales y tubos adhesivos metálicos slot 0.022” prescripción MBT (McLaughlin, Bennett y Trevisi), de esta forma se buscaba aprovechar el torque más positivo antero superior que ofrecía este sistema en busca de mejorar el soporte alveolar. Se utilizó una secuencia de arcos que duró 11 meses e inició en 0.012” NTT (Niquel titanio térmico) y terminó en un arco de acero 0.021”x0.025” superior (Figura 2).
Fig. 2 Secuencia de tratamiento. A. Inicio, ligadura metálica para tracción. B. Cantiléver instalado, fuerza de tracción de 70 g. C. Retenido alcanza plano de oclusión después de 6 meses. D. Instalación de brackets, alineamiento y nivelación con arco 0.012” NTT. E. Arco de acero redondo 0.018” superior e inferior 6 meses después. F. Fotografía final pos expresión de torque y asentamiento, 5 meses después.
Durante el tratamiento, se observó en la radiografía de control cómo la raíz continuó creciendo, con posterior cerrado apical y alargamiento radicular (Figura 3). Se finalizó con el uso de elásticos intermaxilares 1/8” heavy para asentamiento y contención fija superior e inferior. Se obtuvo una evolución favorable para el manejo de un caso bastante complejo.
Discusión
Un trauma o un diente supernumerario puede actuar como un factor mecánico que cambie la normal erupción de un diente y provoque una dilaceración;12,18 el desarrollo de la raíz continúa a menos que haya otro factor mecánico como la cortical ósea palatina que lo detenga o desvíe. La impactación dentaria de incisivos centrales tiene muchas causas, los dientes supernumerarios son una de ellas, su prevalencia es baja como lo indica Mato.4 Alsani18 indica que estos son causantes de un retardo de erupción, que el diagnóstico precoz puede ayudar a evitar las complicaciones y que con la extracción del supernumerario el diente puede erupcionar espontáneamente.
Al evaluar el caso, lo encontrado se corresponde con lo indicado por Mato y Alsani, el supernumerario además de ser el causante de retención, modificó la posición y dirección de erupción.
La opción quirúrgico-ortodóncica es la mejor alternativa de tratamiento como lo indica Figliuzzi.7 Dicho plan no se corresponde con el de Pentón3 quien prefiere el auto trasplante y la erupción espontánea; se considera que esta opción es riesgosa por la posibilidad de falta de estabilidad, pérdida de vitalidad, anquilosis y otras posibles complicaciones.
Mientras más alejado de su posición correcta se encuentre el diente impactado, el tratamiento será más difícil y las complicaciones más frecuentes; el diagnóstico precoz y el tratamiento temprano mejoran el pronóstico con menos complicaciones a nivel radicular según afirman Wasserman, Mavragani y Hendrix.13,14,15 Si bien, la frecuencia de retención de un incisivo en posición horizontal es baja, sus implicaciones negativas estéticas y funcionales son de mucha importancia como lo considera Wiens y Bai,1,2 de acuerdo con lo anterior; al no poderse establecer la guía incisiva adecuada, la oclusión funcional se verá comprometida, es por ello el interés de que el tratamiento de esta paciente sea exitoso.
Es conveniente para un favorable pronóstico que los ápices se encuentren abiertos, el tratamiento generalmente se iniciará en etapa de dentición mixta temprana, por lo que la colaboración del paciente y el interés de los padres en el logro de los objetivos es importante. Mientras más desarrollada se encuentre la oclusión, el pronóstico tenderá a empeorar, el cierre de espacio por migración dental o remplazo protésico5,19,20 se considerarán como segunda opción al posible fracaso de la tracción ortodóncica. Es por ello que en el presente caso se inicia la tracción desde el inicio y no se espera al alineamiento y nivelación previa a la tracción como lo realizado con otras mecánicas de tratamiento.
Potrubacz, Nakandakari y Raghav también indican que el cantiléver al apoyarse en molares reduce las posibles complicaciones por movimientos indeseados de las piezas vecinas si estas se usan como anclaje; se permite alejar y dirigir la fuerza en busca de que el impactado erupcione en una mejor posición, sin cargar fuerza en dientes vecinos; la tracción del diente impactado permite un resultado eficiente, predecible, tiene un diseño simple y robusto, es fácil de construir y administrar, puede proporcionar la cantidad de fuerza deseada cambiando el diámetro del alambre, la aleación usada o el número de bucles lo que refuerza el su uso,21,22,23 por todo ello se usó del cantiléver en busca de obtener un tratamiento exitoso
Tepedino24 indica que el uso de fuerzas ortodóncicas consideradas fisiológicas son cruciales para disminuir las complicaciones en la tracción de un diente impactado; es por eso que se opta por una fuerza ideal de 70 g, como lo sugiere el Dr. Robert Ricketts.
Desde el punto de vista biomecánico, si se aplica fuerza en la corona de un diente en posición horizontal, este tenderá a rotar y trasladarse; es decir, verticalizarse porque la fuerza no pasa por su centro de resistencia. Además conforme progrese el tratamiento la raíz tenderá a adelantarse comprometiendo el soporte alveolar que inicialmente no existe (Figura 1.C) por ser un espacio previamente ocupado por la corona dental del diente impactado. Si a esto se le suma la profundidad de retención, lo más probable es que descienda con mucosa alveolar y no con encía adherida lo que requerirá un trasplante de encía adherida posterior a la ortodoncia como lo sugiere Karthikeyan.25 Es por ello que cuando se visualiza la encía vestibular de la pieza 2.1, esta se encuentra enrojecida, pero no es porque esté inflamada, sino porque es mucosa alveolar. (Figura 2.C).
Potrubacz evaluó el tiempo de tratamiento y la eficiencia con el uso del cantiléver en 30 caninos impactados y concluyó que con fuerzas fisiológicas el tiempo de tratamiento fue corto, que dependía de la edad del paciente más que de la complejidad de la impactación y que se asociaron pocas complicaciones con estos dispositivos.21) Los resultados se corresponden con el presente reporte en todas sus conclusiones.
Noorollahian traccionó un incisivo impactado en posición horizontal en un paciente de 9 años usando el sistema 4 x 2; es decir, brackets en los 4 incisivos permanentes superiores y tubos en primeros molares permanentes; se alineó y niveló hasta llegar a un arco de acero rectangular para luego colocar un resorte de apertura de espacio e indicar la liberación quirúrgica, luego iniciar la tracción, el resultado fue exitoso.26) La mecánica empleada no se corresponde con lo realizado en el presente caso, ya que, la evidencia científica apoya el concepto de que el pronóstico será más favorable cuando más prontamente se aborde el problema del retenido que es lo que no se realizó en el caso reportado.
Schubert reportó la tracción ortodóncica exitosa de manera temprana de un incisivo central superior impactado en una paciente de 9 años, utilizando un anclaje palatino asistido con microimplantes, indicando que es una alternativa eficaz a un alambre de ortodoncia rígido de arco completo o a un arco de sujeción de Nance; concluye que, este sistema proporciona un excelente control del tratamiento y disminuye el riesgo de efectos adversos como reabsorción radicular externa.27) Se coincide con los resultados obtenidos por el mejor control del diente a traccionar, pero se considera que a esta edad tan temprana un microimplante es un aditamento muy invasivo.
Conclusiones
El uso del cantiléver mostrado para el tratamiento ortodóncico de un incisivo permanente impactado en posición horizontal demostró ser exitoso, fácil de manipular y controlar; se recomienda principalmente en pacientes jóvenes que no tienen madurez dental suficiente para usar arcos continuos.
