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Introducción
La Educación Médica como parte del Sistema Educativo Cubano, adquiere un carácter integral, esta no es una simple adquisición de destrezas, sino concibe a la salud como un proceso de construcción social, que tiene en cuenta los determinantes del proceso de salud-enfermedad en los ámbitos biológico, económico, ecológico y psicosocial de los grupos sociales. Todo ello evidencia la necesidad de garantizar un egresado de perfil amplio, cuyo modo de actuación profesional responda a las características y desarrollo de la sociedad en que desempeñará sus funciones en el futuro.
Este egresado debe poseer habilidades para resolver problemas, prevenir y tratar las enfermedades, por lo que es necesario una estrecha relación con las unidades y servicios de salud, pues mediante ella se acercan a las particularidades del proceso de salud enfermedad, al rigor de la asistencia médica y a los problemas de salud de sus pacientes a la par que enriquece sus conocimientos teóricos. Es por ello que la adquisición de una adecuada formación clínica favorece la apropiación no solo de los contenidos del currículo sino de las habilidades y los valores típicos de la profesión médica para un desempeño profesional exitoso en el futuro.
La formación clínica como elemento indispensable de la Educación Médica precisa de una planificación didáctica y de la dirección del proceso formativo, que la convierta en una actividad de carácter transformador que tenga en cuenta los resultados del diagnóstico del desempeño de los médicos, docentes y estudiantes para ajustar las fortalezas y debilidades a las necesidades e insuficiencias que se manifiestan en la atención médica.
El estudio epistemológico realizado sobre la Educación Médica y a la formación de los estudiantes de la carrera de Medicina, remite a las consideraciones de Losada y Hernández (2009) quienes son del criterio que la mayoría de las insatisfacciones que se producen sobre el Sistema de Salud tienen entre sus causas insuficiencias en la utilización del método clínico y en la relación médico-paciente, las mismas están estrechamente interrelacionadas y solo se logran con una correcta ejecución de la entrevista médica y las habilidades clínicas, que deben trabajarse en los diferentes momentos del proceso formativo de los estudiantes de la carrera.
En el ámbito académico las contribuciones en torno a la Educación Médica se limitan al desarrollo o evaluación de habilidades clínicas en la carrera de Medicina a través de diferentes variantes, existen insuficiencias en la integración de las habilidades clínicas en las diferentes formas de organización de la enseñanza y se limitan a algunas de estas en el pase de visita o la guardia médica, de este modo se aprecia que existen dificultades en el desarrollo de las habilidades y en el empleo del método clínico por parte de los estudiantes de medicina.
En relación al proceso de formación de los estudiantes de la carrera de Medicina sobresale la investigación desarrollada por Guillén (2017) sobre la formación pediátrica en esta carrera, este autor esboza la necesidad de transitar de un enfoque asistencial-curativo a uno preventivo, lo que implica una actualización de forma permanente en su concepción y aplicación, con valores éticos y morales, acordes con la actuación social que debe caracterizar al personal encargado de la salud y se basa de manera sistémica en la apropiación de conocimientos, habilidades y valores requeridos para la promoción, prevención, atención y rehabilitación de la salud del niño y su familia.
Según este investigador, el estudiante de Medicina como Médico General, precisa aprender a anteponer el bienestar físico, mental y social del niño y ser sensible a los principios éticos y legales del ejercicio profesional y como clínico, saber cuidar la relación con el niño y su medio familiar, así como brindar una asistencia integral, desde el punto de vista técnico debe mantener, una actitud crítica para valorar la eficacia y la importancia cualitativa de los procedimientos; como científico aprenderá a tomar decisiones.
Este autor constituye un valioso referente para futuros estudios relacionados con la formación clínica del estudiante de Medicina, aunque limita la formación al campo de la pediatría que según refiere, se alcanza cuando el estudiante desarrolla competencias específicas del área de esta especialidad y que se interpretan como cualidades que expresan la integración de conocimientos, capacidades, habilidades, valores, actitudes y aptitudes requeridas para la asistencia pediátrica integral del niño, la familia y la comunidad de forma creativa, flexible y trascendente, expresadas mediante su desempeño profesional en la práctica intra y extrahospitalaria, en sus aportes no se revelan con suficiencia criterios didácticos y organizacionales que puedan ser conceptualizados a la formación clínica en la carrera de Medicina.
De forma específica en relación a la formación clínica, se destaca la investigación desarrollada por Álvarez-Sala y Nieto (2010), quienes indican que los planes de estudios deben tener, en el centro de sus objetivos, la adquisición de competencias, las cuales amplían, sin excluirlo, el tradicional enfoque basado en contenidos y horas lectivas, por lo que debe hacerse énfasis en los sistemas de aprendizaje de dichas competencias, así como en los procedimientos para evaluar su adquisición, este autor afirma que la finalidad de las enseñanzas de grado se cifra en obtener una formación general válida para el desempeño de la profesión, para la transmisión de la cultura y para la iniciación en actividades de investigación.
El criterio de este autor es que, los objetivos generales de estos estudios deben dirigirse a adquirir los conocimientos, las habilidades y las actitudes que se requieren para realizar el diagnóstico, formular el pronóstico e indicar el tratamiento de las enfermedades físicas y psíquicas más prevalentes. No puede descuidarse la adquisición de habilidades para orientar las enfermedades poco frecuentes, así como las formas que deben proceder en cada caso.
El autor antes mencionado considera que la formación clínica el estudiante de Medicina debe ser capaz de desarrollar actividades de prevención y promoción de la salud, para conseguir una buena capacidad de comunicación con los pacientes y sus familias, para conocer los fundamentos científicos de la medicina, iniciándose en la práctica de la investigación, y para lograr estos objetivos de modo tal que el estudiante aprenda a ejercer su futura profesión de médico.
Las conclusiones de Álvarez-Sala y Nieto (2010) de que la formación clínica es piedra angular en el estudiante de Medicina, se basan en que el número de estudiantes de Medicina debe adecuarse a las posibilidades docentes reales de cada centro, los alumnos deben de incorporarse tempranamente a las actividades clínicas de un hospital universitario que merezca tal nombre, y que se disponga de hospitales que reúnan los criterios necesarios para que puedan catalogarse como universitarios en el pleno sentido de la palabra.
La investigación de Álvarez-Sala y Nieto (2010) aporta valiosos referentes que deben emplearse en la formación clínica, pero posee como limitación que particulariza en los aspectos organizacionales del proceso de formación en esta carrera, al expresar que para lograr la formación clínica en los planes de estudios se debe intencionar desde los objetivos, la adquisición de competencias para el uso del método clínico, pero no refleja con suficiencia los requerimientos didácticos y metodológicos que resultan necesarios para integrar los conocimientos, habilidades, valores y competencias, como expresión de su formación clínica.
Para Pichs (2022) en el plan de estudios vigente de la carrera de Medicina, se definen los contenidos relacionados con las urgencias médicas que debe dominar el egresado, pero su ejecución en el proceso docente no logra una coherencia de las acciones formativas, ni es suficiente la vinculación de la teoría con la práctica en escenarios reales, al continuar desarrollándose a través de métodos reproductivos, centrados en el profesor, como las conferencias y seminarios, lo que limita el desarrollo de las habilidades en los estudiantes para el tratamiento de ciertas urgencias, se descuida de este modo una de las principales finalidades de la educación en el trabajo que es lograr de forma acertada el vínculo de la teoría con la práctica para guiar el desempeño profesional en diferentes circunstancias de la atención al paciente y a su familia.
Los aportes de este autor resultan incuestionables para el proceso de formación de los estudiantes de Medicina, pero se limita a la formación clínica bajo situaciones excepcionales bien definidas (urgencias), que, sin restarles importancia, difieren notablemente de otros escenarios reales en la Educación en el Trabajo al que tiene que enfrentar el estudiante de Medicina como el pase de visita, consultas, y que limitaría la formación clínica completa del mismo. El estudio epistemológico realizado, permite conocer las particularidades del proceso de formación de los estudiantes de la carrera de Medicina, permitieron apreciar una brecha en el conocimiento sobre la formación clínica en esta carrera.
Materiales y métodos
La aplicación de métodos de investigación del nivel teórico y empírico, entre los que se encuentran la observación de actividades docentes y extradocentes, la encuesta y entrevista a estudiantes y profesores, así como las referencias de la práctica actual en los escenarios docentes, junto a la experiencia del autor como profesor y los resultados de los exámenes prácticos en el tercer año de la carrera de Medicina, permitieron constatar dificultades en la formación de los estudiantes.
Las dificultades en el desempeño de los estudiantes se centran en la recepción e interrogatorio al paciente, el planteamiento sindrómico y nosológico. La demostración de la obtención de la información en la anamnesis y explicación del examen físico. En el trabajo docente se aprecia que es insuficiente el conocimiento de las habilidades, que se deben considerar para favorecer la adquisición y desarrollo de estas, así como los objetivos para la concreción de estas en la atención médica.
En la organización del proceso formativo se constata la existencia de situaciones de urgencias no acordes con su rotación por cuerpo de guardia, esto limita el desempeño práctico de los estudiantes. En el pase de visita existen insuficiencias, pues no se realiza una evaluación de forma regular que permita identificar el desarrollo de habilidades en los estudiantes, se pudo constatar que no es adecuada la evaluación y demostración de los procederes de enfermería. Los resultados del diagnóstico permiten inferir que existen limitaciones en la adquisición de las habilidades clínicas, cuestión esta que debe mejorarse en función de lograr la formación de un médico de perfil amplio que logre solucionar problemas en las diferentes situaciones asistenciales.
De este modo se constata que en el proceso de formación del estudiante de la carrera de Medicina a pesar del esfuerzo realizado para lograr una formación integral, para el cumplimiento de sus funciones profesionales, aún existen insuficiencias en su formación clínica, es por ello que resulta necesario argumentar la necesidad de esta formación mediante la educación en el trabajo, así como la integración de las asignaturas que conforman el plan de estudio, desde una perspectiva interdisciplinar dirigidos por procedimientos didácticos y organizacionales que logren la articulación de acciones formativas que logren mejores resultados y un desempeño profesional exitoso en el futuro.
Consecuentemente, el proceso de formación clínica de la carrera de Medicina, deviene en eje interdisciplinar en el que convergen una serie de aspectos aportados por las diferentes disciplinas que conforman el plan de estudio, entre estos: conocimientos, habilidades, destrezas, valores que van a favorecer la capacidad para tomar decisiones y resolver problemas de la práctica lo cual se concreta e integran en competencias que permiten el ejercicio de la práctica clínica, directamente relacionadas con la calidad del desempeño profesional.
Las valoraciones realizadas desde el orden teórico-metodológico relacionadas con la potencialidades de la Educación Médica en el desarrollo de habilidades y más específicamente con las habilidades clínicas, constituyen referentes de relevancia durante el transcurso de la presente investigación, lo cual lleva a la indagación científica para lograr mejores resultados en la formación de los estudiantes de la carrera de Medicina para la atención médica al paciente, la familia y la comunidad.
Resultados y discusión
En relación con la Educación Médica los autores Martínez y Soto (2018) el proceso de formación y desarrollo del Médico General comprende un complejo mecanismo de integración de lo instructivo- educativo, en correspondencia con la demanda social evidenciada en el modelo de profesional. De este modelo emanan los objetivos de la carrera que se derivan en los objetivos de cada año, disciplina y asignatura. En este sentido, los objetivos específicos de la asignatura Semiología y Propedéutica Clínica en el tercer año de la carrera de Medicina quedan expresados en habilidades clínicas para el posterior desempeño del graduado. Ello implica la necesidad de fortalecer el trabajo docente- metodológico a favor de su formación y desarrollo con una mirada futurista.
La consulta a los autores Pérez y Quintana (2018) permite conocer que el proceso de desarrollo de habilidades clínicas es complejo y ocurre integrado a los conocimientos que forman parte del PEA de la Semiología y Propedéutica Clínica y Medicina Interna. Es precisamente esta la fundamental razón por la cual que los escenarios en que se desarrolla esta asignatura, coinciden con aquellos en que se desempeña el médico una vez graduado. Consecuentemente, el proceso de desarrollo de las mismas en los estudiantes de tercer año de medicina, ocurre en el área de la asistencia médica y favorece la integración de conocimientos precedentes de las ciencias básicas y preclínicas con las ciencias clínicas.
Estos autores expresan que las habilidades clínicas, son un conjunto de técnicas y procedimientos sustentados en los pasos del método científico, cuya aplicación a través del interrogatorio y el examen físico practicado a la cabecera del enfermo permite obtener información, que debe ser registrada en un documento oficial llamado expediente clínico, a partir del cual se establecen juicios de valor médico que conducen al diagnóstico y la conducta terapéutica apropiada.
En la formación clínica de los estudiantes de la carrera de Medicina se asumen las etapas para el desarrollo de las habilidades clínicas propuestas por Conde (2018), que atienden a los niveles de desarrollo que va a alcanzar el estudiante durante su aprendizaje.
Etapa 1: objetivación: pretende que el estudiante se apropie de la importancia de las habilidades clínicas en función de su futuro desempeño, a la vez que se motive e identifique con el cumplimiento de los objetivos del proceso de aprendizaje y con su desarrollo.
Etapa 2: familiarización: el estudiante debe ser capaz de lograr un acercamiento inicial a los conocimientos teóricos y procedimentales, las acciones y operaciones que conforman cada una de estas habilidades, y expresarlo de forma verbal.
Etapa 3: demostración: el estudiante se apropia del modelo de actuación, lo que le permite dominar los aspectos teóricos, procedimentales y éticos relacionados con cada subsistema de habilidades.
Etapa 4: ejercitación: el educando realiza los ejercicios de entrenamiento para dominar la habilidad; inicialmente repite las acciones por indicación y bajo supervisión del profesor y después pasa a la ejercitación independiente de manera individual y en un contexto grupal. Pueden adoptarse estrategias de interacción y ayuda.
Etapa 5: ejecución Independiente: el estudiante ejecuta independientemente las habilidades clínicas y las emplea en la solución de tareas docentes relacionadas con los problemas de salud que se expresan en los pacientes que le son asignados y durante la educación en el trabajo.
Etapa 6: evaluación: se pretende que el estudiante sea capaz de autoevaluar la calidad de su actuación y asumir los resultados de la coevaluación, la heteroevaluación y la evaluación externa con relación al desarrollo alcanzado, que orienta su perfeccionamiento.
La adquisición de habilidades permite que los estudiantes, puedan pensar y actuar con independencia e iniciativa, que busquen solución a los problemas, a la vez que escuchen, valoren y respeten las opiniones ajenas y puedan trabajar en colectivo, pero en la formación clínica no solo son necesarias las habilidades y destrezas, sino conocimientos, valores para un mejor desempeño profesional.
Se asumen los criterios de Rodríguez (1999), Corona (2018), Aguilar (2008), Gutiérrez, González, Taureaux y Fuente (2018) respecto a las habilidades que deben considerarse en la formación clínica.
La anamnesis, entrevista médica o interrogatorio: modalidad de conversación profesional que permite identificar los diferentes síntomas que traducen en la persona la presencia de una enfermedad. Esta facilita conocer a través del diálogo que se establece entre el médico y el enfermo, los datos referidos al motivo de ingreso o consulta, la historia de la enfermedad actual, el pasado patológico personal y familiar, género de vida, factores de riesgo y una descripción semiológica de los síntomas propios de los diferentes aparatos y sistemas anátomofisiológicos y de los aspectos psicológicos y sociales.
El examen físico: exploración que practica personalmente el médico a todo individuo a fin de reconocer la existencia o no de alteraciones físicas o signos producidos por la enfermedad, valiéndose sólo de sus sentidos y de pequeños aparatos como el termómetro clínico, el estetoscopio y el esfigmomanómetro. Este se realiza mediante el empleo de las cuatro técnicas básicas de la exploración clínica: la inspección, palpación, percusión y auscultación. Comprende tres procedimientos: examen físico general, examen físico regional y examen físico por aparatos y sistemas.
Las habilidades de raciocinio o diagnóstico clínico: fundamentan el razonamiento científico del médico y adquirieren un carácter integrador. Se estructuran mediante una secuencia lógica de acciones y operaciones que incluyen el diagnóstico de los síndromes, el diagnóstico nosológico presuntivo y el diagnóstico confirmado o definitivo. En la confirmación del diagnóstico presuntivo se requiere del empleo permanente de la clínica, la que puede auxiliarse de diferentes exámenes complementarios seleccionados de manera pertinente.
Las habilidades relacionadas con la terapéutica y la rehabilitación del enfermo: integran diversas acciones que reconocen como objetivo la restitución del estado de salud, la limitación de secuelas, el seguimiento ambulatorio del paciente y su reincorporación a la comunidad. Estas habilidades incluyen el tratamiento preventivo, el tratamiento curativo (medicamentoso o intervencionista) y la rehabilitación laboral, psicológica y social.
En la formación clínica se considera los criterios de Mendilahaxon (1991), Ilizástegui (2014), García (2018), que enuncian que el desarrollo de las habilidades clínicas está aparejado al cumplimiento de normas de la ética médica y de la bioética, y está mediado por el progresivo dominio del método clínico que es el utilizado por las ciencias clínicas y parte del principio de que toda atención medica debe ser integral, individualizada y basada en el enfoque del conocimiento humano desde el punto de vista biopsicosocial. En esto radica el enfoque axiológico de la formación de los estudiantes de la carrera.
En este sentido la formación clínica necesita estar en correspondencia a los contextos actuales, donde el estudiante demanda una atención que despierte y mantenga el interés por aprender, con una orientación asertiva que refleje la utilidad de lo que debe estudiar y hacer, a corto plazo para vencer los objetivos de las asignaturas y el año en curso, pero también de las exigencias de las diferentes situaciones asistenciales, entre ellas juega un papel importante las urgencias médicas para su desempeño como futuro profesional.
Entre otros objetivos de aprendizajes que son esenciales, se encuentran comprender los principios de gestión del paciente politraumático y demostrar habilidades básicas en la gestión del politraumatizado, como la evaluación inicial mediante el método ABC y la inmovilización total de la columna vertebral. En su práctica frecuente debe demostrar el dominio de habilidades básicas de procedimientos tales como el manejo de las vías respiratorias y el acceso venoso, así como reconocer las enfermedades o lesiones que amenazan la vida, y aplicar los principios básicos de la estabilización en la gestión precoz de estas entidades.
Entre los objetivos de carácter ético se encuentra el hecho de demostrar la capacidad de priorizar la atención a los pacientes con problemas más urgentes, describir la importancia de los servicios de urgencias como un vínculo clave entre la población en general y el sistema de atención de salud, para lograr que los paciente acudan y confíen en las instituciones de la salud.
Resulta imprescindible que el estudiante logre entender el papel de las situaciones que son exclusivas de las urgencias médicas: enfermedad crítica aguda, pacientes intoxicados, medios de comunicación, notificación de muerte súbita inesperada, desastres, barreras lingüísticas, enfermedad causada por el ambiente, es decir, lesiones, la prevención de lesiones, evaluación de pacientes complejos y no diferenciados y capacidad de sintetizar las múltiples fuentes de información para elaborar un plan de gestión.
Los objetivos de aprendizaje estarían incompletos si la determinación de las áreas de contenido para la formación clínica de los estudiantes dela carrera de Medicina durante el pregrado, entre estas áreas que se proponen se encuentran la presentación del paciente no diferenciado, la toma de decisiones bajo presión temporal. La enfermedad o traumatismo causado por el ambiente, así como la atención prehospitalaria. El punto de transición entre la comunidad y el hospital, la historia específica y el examen físico. El diagnóstico diferencial priorizado.
Entre las áreas destacadas pueden destacarse la enfermedad aguda, la lesión aguda, la gestión de los desastres, la notificación de la muerte, la prevención de lesiones, la toma de decisiones médicas, la utilización de los recursos para los estudios clínicos y la toxicología. Estos objetivos y áreas para la formación clínica en el servicio de urgencias no son una camisa de fuerza, ellos pueden variarse y ajustarse en correspondencia con la experiencia del profesor y a las necesidades de aprendizaje de los estudiantes, esto le imprime al proceso de formación un carácter único y exclusivo.
Los aspectos antes analizados permiten conocer aquellas condiciones que son necesarias para la formación clínica de los estudiantes de Medicina, pero los objetivos de aprendizaje y las áreas de trabajo no están completas sin la consideración de la relación que se establece entre el profesor-estudiante-paciente, pues en el contexto de esta relación es donde se define la efectividad de la formación, cada uno de ellos en desempeña un rol fundamental que complementa y condiciona la existencia del otro, no puede decirse que uno sea el más importante, pues tiene establecerse un estrecho equilibrio entre ellos.
Conclusiones
La formación clínica será exitosa en la medida en que se cree un clima psicológico donde prime el respeto, la cooperación entre los estudiantes y docentes, es importante que se eviten los conflictos de forma fundamental entre estudiantes y profesores, solo de este modo se logrará que la atención al paciente en el servicio de urgencias se convierta en una experiencia de aprendizaje enriquecedora, esencial para la preparación profesional en función de un desempeño exitoso en el futuro.
