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Revista Cubana de Cirugía

Print version ISSN 0034-7493On-line version ISSN 1561-2945

Rev Cubana Cir vol.53 no.4 Ciudad de la Habana Oct.-Dec. 2014

 

ARTÍCULO ORIGINAL

 

Factores predictivos de reintervención en cirugía colorrectal laparoscópica

 

Predictive factors for reoperation after colorrectal laparoscopic surgery

 

 

Dra. C. Rosalba Roque González, Dr. C. Miguel Ángel Martínez Alfonso, Dr. C. Rafael Torres Peña, Dr. Jorge Gerardo Pereira Fraga, Dr. C. Javier Barreras González, Dra. Ana Bertha López Milhet

Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso. La Habana, Cuba.

 

 

 


RESUMEN

Introducción: son varios los criterios que se han propuesto para determinar los factores predictivos de complicaciones en cirugía colorrectal laparoscópica.
Objetivo: identificar los posibles factores predictores de reintervención después de cirugía colorrectal laparoscópica.
Métodos: se revisaron las historias clínicas de los pacientes reintervenidos por complicaciones después de cirugía colorrectal laparoscópica en el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso (CNCMA), en el período comprendido de enero de 2007 a diciembre de 2011. A través de un modelo de regresión logística, se estudió la asociación entre la reintervención y las siguientes variables independientes: edad, sexo, enfermedad de base (indicación quirúrgica), tiempo quirúrgico, tipo de anastomosis, tipo de sutura mecánica. Se consideró estadísticamente significativo un valor p < 0,05.
Resultados: se reintervinieron 27 pacientes de 330 operados. La técnica quirúrgica (Dixon bajo) y el tipo de anastomosis (extracorpórea) fueron las variables que se asociaron de manera estadísticamente significativa con la presencia de reintervención en la cirugía colorrectal.
Conclusiones: la técnica quirúrgica (Dixon bajo) y el tipo de anastomosis (extracorpórea) son posibles factores predictivos de reintervención en los operados de enfermedades colorrectales por vía laparoscópica.

Palabras clave: reintervención, cirugía colorrectal laparoscópica, complicaciones posoperatorias, factores predictivos de reintervención.


ABSTRACT

Introduction: numerous criteria have been stated in order to determine predictive factor for laparoscopic colorectal surgery.
Objective: to identify possible predictive factors for reoperation after laparoscopic colorectal surgery.
Methods: the medical records of re-operated patients due to complications after laparoscopic colorectal surgery at the National Center of Minimal Access Surgery were checked from January 2007 to December 2011. A logistic regression model allowed analyzing the association between reoperation and the following independent variables: age, gender, underlying disease (surgery indications), surgical time, type of anastomosis, type of mechanical suture. The statistically significant value of p< 0.05 was taken.
Results:twenty seven out of 330 patients with laparoscopic colorectal surgery were re-operated. The surgical procedure (low Dixon) and type of anastomosis (extracorporeal) showed statistically significant association with reoperation after laparoscopic colorectal surgery.
Conclusions: the surgical procedure (low Dixon) and type of anastomosis (extracorporeal) were possible predictive factors for re-operation after laparoscopic colorectal surgery.

Keywords: re-operations, laparoscopic colorectal surgery, postoperative complications, predictive factors for reoperation.


 

 

INTRODUCCIÓN

La resección colorrectal laparoscópica es en la actualidad un procedimiento quirúrgico frecuente en todo el mundo. Es técnicamente factible en un número considerable de pacientes en condiciones electivas y se han demostrado varios beneficios a corto plazo en comparación con la resección colorrectal convencional, como son: menos dolor, menos morbilidad, mejor convalecencia y mejor calidad de vida.1

Si bien los estudios realizados no evidencian la existencia de diferencias entre la cirugía laparoscópica y la abierta para el cáncer colorrectal en cuanto a la mortalidad, morbilidad, y hasta similar tiempo quirúrgico, es necesario el conocimiento por los cirujanos y pacientes de los factores de riesgo que pueden poner en peligro el resultado final de estas intervenciones.2

Numerosos criterios se han propuesto para determinar los factores predictivos de complicaciones en estas cirugías, sin embargo, las investigaciones existentes hasta la fecha no han demostrado de manera fehaciente la eficacia predictiva de estos factores. En general, los factores predictivos pueden ser divididos en intraoperatorios y posoperatorios, a partir de las complicaciones que ocurren en estos dos momentos; algunas de las más frecuentes son: sangramiento transoperatorio, lesiones de uréter, vejiga, colon, intestino, problemas anatómicos y la experiencia del equipo quirúrgico, entre muchos otras.3,4

Existen otros factores preoperatorios como la edad, el estado nutricional del paciente y las enfermedades comórbidas, que pueden ser modificados, lo que permite una mejor selección del paciente que será intervenido por vía laparoscópica, e influir de manera significativa en los resultados obtenidos a corto plazo.5,6

En el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso (CNCMA), a partir de las experiencias alcanzadas en la cirugía mínimamente invasiva para el tratamiento de diferentes enfermedades, se realizó por primera vez en el año 1995 una resección de colon izquierdo por laparoscopia y actualmente se han realizado más de 600 resecciones, lo que requirió de una alta especialización en estas técnicas.

La investigación tiene como objetivo identificar los posibles factores predictores de reintervención después de la cirugía colorrectal laparoscópica.

 

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y longitudinal, donde se revisaron las historias clínicas de los pacientes reintervenidos por complicaciones después de habérseles realizado cirugía colorrectal laparoscópica en el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso (CNCMA), en el período comprendido entre enero de 2007 a diciembre 2011. Se empleó para el procesamiento de los datos el programa estadístico SPSS para Windows (versión 11.5). Se utilizó la estadística descriptiva (frecuencia absoluta y relativa, media, desviación estándar) y la prueba T de Student para el análisis del tiempo quirúrgico. Los resultados se presentaron en tablas. A través de un modelo de regresión logística, se estudió la asociación entre la reintervención y las siguientes variables independientes: edad, sexo, enfermedad de base (indicación quirúrgica), tiempo quirúrgico, tipo de anastomosis, tipo de sutura mecánica. Se consideró estadísticamente significativo un valor p < 0,05.

 

RESULTADOS

Durante el período analizado en la investigación fueron intervenidos por cirugías colorrectales laparoscópicas 330 pacientes, de los cuales 27 pacientes (8,2 %) fueron reintervenidos por sospecha de complicaciones (tabla 1). De los pacientes operados 58 % pertenecían al sexo femenino, mientras que en los reintervenidos las mujeres representaron el 70 %. La edad media de los pacientes reintervenidos fue de (66 ± 14) años, en un rango entre 22 y 84 años.

El 75 % de los pacientes operados y el 74 % de los reintervenidos mostraban una enfermedad de base neoplásica, con predominio de la neoplasia de recto.

El 6 % de los pacientes fueron operados por la técnica de Dixon bajo, mientras que la frecuencia observada de pacientes reintervenidos, que habían sido operados por esta técnica fue del 14,8 %. De igual forma, representa el 14,8 % la cantidad de pacientes reintervenidos a los que se les realizaron las intervenciones: hemicolectomía derecha y resección anterior de recto. Dos pacientes intervenidos por hemicolectomía izquierda y dos por resección segmentaria de colon izquierdo necesitaron ser reintervenidos para un 7,4 % en cada caso.

Se realizaron un total de 63 anastomosis extracorpóreas, lo que representa el 19 % de los pacientes operados (tabla 1). De estos pacientes, 13 fueron reintervenidos para un 48 % del total de reintervenidos. De los 10 pacientes reintervenidos que tuvieron anastomosis intracorpóreas en 9 se empleó suturador 31 y en uno se utilizó suturador 28.

Poco más de la mitad de los reintervenidos (55,6 %) tuvieron anastomosis colorrectal baja (33,3 %) y de colon recto (22,2 %).

De la población estudiada, 17 pacientes presentaron complicaciones transoperatorias y de ellos solo 2 fueron reintervenidos. Las complicaciones posoperatorias más frecuentes en los pacientes reintervenidos correspondieron a la dehiscencia de sutura (30 %), la oclusión intestinal (22 %), la fístula rectovaginal y la peritonitis fecaloidea, representada ambas en un 7 %. En este grupo la mortalidad fue de 11 % (3 pacientes).

La técnica quirúrgica (Dixon bajo) y el tipo de anastomosis (extracorpórea) fueron las variables que se asociaron de manera estadísticamente significativa (p < 0,05) con la presencia de reintervención en la cirugía colorrectal. El tipo de sutura (manual) estuvo en los márgenes de la significación estadística (p = 0,077). Las diferencias en el resto de las variables no fueron estadísticamente significativas (p >,0,05) (tabla 1).


Tabla 1. Cirugías colorrectales laparoscópicas y reintervenciones realizadas en el CNCMA en el período 2007-2011

Variable

Operados

Reintervenidos

No.

%

No.

%1

  Género

Femenino

191

58

19

70

Masculino

139

42

8

30

Edad (años cumplidos)

< 60

89

27

5

19

³ 60

240

73

22

81

Enfermedad de base

Neoplásica

247

75

20

74

No-neoplásica

83

25

7

26

Técnica quirúrgica

Dixon bajo

20

6

4

15

Otras

310

94

23

85

Tipo de anastomosis

Intracorpórea

223

68

10

37

Extracorpórea

63

19

13

48

No

44

13

4

15

Complicaciones transoperatorias

17

5

2

7

No

313

95

25

93

Tipo de sutura

Manual

115

35

14

52

Mecánica

177

54

11

41

No

38

11

2

7

Radioterapia

11

3

1

4

No

319

97

26

96

1Nota: se refiere al porcentaje de cada grupo respecto al total de reintervenidos.

En el análisis multivariado se identificaron la técnica quirúrgica (Dixon bajo) y el tipo de anastomosis (extracorpórea) como posibles factores predictivos de reintervención después de cirugía colorrectal laparoscópica (tabla 2).

 

DISCUSIÓN

La baja tasa de reintervención y de mortalidad posoperatoria son indicadores de calidad y eficiencia de las instituciones dedicadas a la cirugía colorrectal laparoscópica, por lo que existen numerosas investigaciones7-15 que estudian los factores que pueden influir en estos dos aspectos. Los resultados obtenidos en este estudio muestran un 8,2 % de pacientes reintervenidos con una mortalidad en este grupo de 11 %. Uno de los estudios más abarcadores publicados hasta el momento sobre este tema, realizado en el Servicio de Salud Pública de Inglaterra,11 reportó valores de reintervención en un intervalo de 6,5 % a 14,1 %. Los resultados obtenidos en el CNCMA, si bien se encuentran en el intervalo reportado, deben ser analizados con profundidad con el objetivo de disminuir la tasa de reintervenciones, así como la mortalidad posoperatoria.

El mayor número de pacientes operados tenía más de 60 años aunque la edad media fue de 49, coinciden estos resultados con otras series14-17 en las cuales se concluye que la cirugía colorrectal laparoscópica es factible y se realiza con muy buenos resultados en los pacientes ancianos sin que eleve la morbilidad. Estudios recientes3 plantean que el sexo masculino tiene más posibilidades de complicaciones posoperatorias asociadas a dehiscencia de la anastomosis después de resecciones bajas de recto, sin embargo, en la población estudiada fue en el sexo femenino donde se presentó una mayor frecuencia de reintervenciones, si bien no se manifestaron diferencias significativas entre las proporciones de reintervenciones de ambos sexos.

En los estudios realizados por O'Riordan y Kang18-22 también la dehiscencia fue la mayor complicación, presentada fundamentalmente en las resecciones de recto baja.

Se identificaron la técnica quirúrgica (Dixon bajo) y el tipo de anastomosis (extracorpórea) como posibles factores predictivos de reintervención después de cirugía colorrectal laparoscópica. Respecto al Dixon bajo, es necesario tener en cuenta que el tipo de anastomosis (rectal) que se realiza, la altura de la anastomosis (por debajo de los 7 cm) y el tipo de grapadora (circular) que se utiliza, son aspectos que pueden contribuir a la dehiscencia de la anastomosis, que conduce a una reintervención.3 La Sociedad Americana de Anestesiología3 demostró a través de un análisis multivariado que la dehiscencia de la anastomosis era superior a un 24 % en la resección de recto baja, el sexo masculino y los pacientes con cirugías previas en abdomen. Sin embargo, existen ensayos clínicos23 que reportan una incidencia de dehiscencia que oscila entre 4,7 y 6,1 %, y un valor de 6,3 % de reintervenciones para este mismo tipo de pacientes.

Lee y Delaney23 plantean que es significativamente más baja la incidencia de dehiscencia en las anastomosis intracorpóreas, la estenosis es la complicación asociada a este tipo de anastomosis por la utilización frecuente de suturadores mecánicos. En el caso de la hemicolectomia derecha laparoscópica y las resecciones segmentarias de colon, la mayoría de los autores sigue realizando la anastomosis extracorpórea, por su mayor sencillez y rápida ejecución. Sin embargo, en pacientes con mesenterio corto y engrosado, la exteriorización del colon puede resultar complicada ofreciendo una peor exposición, comprometiendo una correcta técnica en la realización de la anastomosis, así como limitando la extensión de la resección.24

En la serie estudiada la anastomosis extracorpórea constituyó un factor predictor, sin embargo, el grupo de trabajo de la institución considera que una sutura técnicamente adecuada, ya sea manual o mecánica, intracorpórea o extracorpórea, con segmentos intestinales libres de tensión y bien irrigados, son elementos esenciales para disminuir esta complicación. Existen revisiones sistemáticas23 que demuestran a través de sus resultados que no es el tipo de anastomosis el factor predictor fundamental, sino la experiencia en estas técnicas del cirujano y del equipo quirúrgico, así como el volumen de pacientes que se atiendan en la institución, lo que favorece la disminución de las complicaciones y los resultados a corto y largo plazo en los pacientes.

El CNCMA ha logrado una elevada especialización y estandarización en las técnicas quirúrgicas, además, existen protocolos de actuación para el tratamiento de las enfermedades colorrectales y los resultados son comparables con los reportados en otras series.24-32

Aunque los resultados de la investigación son importantes para el grupo de trabajo y la comunidad científica por ser el primer estudio que se propone identificar factores predictivos en cirugía colorrectal laparoscópica en el país, tiene limitaciones por el hecho de incluir pacientes solo de una institución y la imposibilidad de recoger de las historias clínicas algunas variables, como el índice de masa corporal, consideradas de importancia para este tipo de estudios.

La técnica quirúrgica (Dixon bajo) y el tipo de anastomosis (extracorpórea) son posibles factores predictivos de reintervención después de cirugía colorrectal laparoscópica.

 

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Recibido: 1ro. de mayo de 2014.
Aprobado: 6 de junio de 2014.

 

 

Rosalba Roque González. Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso. Calle Párraga #215 e/ San Mariano y Vista Alegre. La Víbora, 10 de Octubre. La Habana, Cuba. CP 10500. Teléfonos: (537) 6495332 ext. 6118. Correo electrónico: rrg@infomed.sld.cu

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