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Introducción
La fisura anal (FA) es la causa más común de dolor anal en el adulto y supone un alto porcentaje de la carga de trabajo en las consultas de coloproctología, esta entidad afecta negativamente la calidad de vida de los pacientes.1,2,3,4
La FA es una úlcera lineal que se extiende desde la línea pectínea hasta el margen del ano a nivel del ano dermis, generalmente, en la zona posterior del canal anal, la cual produce gran dolor e incomodidad durante y después de la defecación.5,6,7) La teoría que más se acepta para explicar la perpetuidad de la fisura anal crónica (FAC) es la isquémica que relaciona directamente a la hipertrofia e hipertonía del músculo esfínter interno del ano (EIA) con el bloqueo de la perfusión del borde posterior del canal anal; se crea una especie de círculo vicioso de cuatro elementos: dolor - espasmo - isquemia - dolor.2,3,5,8,9
La FAC, de más de 8 semanas de evolución, orgánicamente se manifiesta con uno o más de los siguientes elementos:
Papila hipertrófica proximal a la fisura.
Un pliegue o colgajo cutáneo a veces llamado hemorroides centinela.
Distal a la fisura.
Fibrosis de la fisura con gruesos bordes elevados.
Una marcada hipertrofia e hipertonía del esfínter interno del ano cuyas fibras se dejan ver en el fondo de la fisura.7
El manejo de la FAC es muy variado, primeramente, se invocan diferentes medidas de tipo higiénico-dietéticas combinadas o no con otras terapéuticas. En segundo lugar, se usan preparados farmacológicos locales como, antiinflamatorios1,4 Diltiazen y Nitroglicerina considerados estos últimos, como donantes de óxido nítrico (NO).5 La cefalea es el efecto más indeseable de estos fármacos, además de sus resultados transitorios.6
La tercera línea de tratamiento es la inyección de toxina botulínica (TB) del tipo A, a nivel anal, esta inhibe a la Acetilcolina y por ende su acción agonista a favor de la contracción de los esfínteres anales, por lo que la acción relajante del óxido nítrico (no) se hace preponderante y como resultado se logra la deseada disminución del tono del músculo esfínter interno del ano (EIA).2,8 La caída del tono del músculo EIA no es permanente pero dura el tiempo necesario para lograr la cura de la fisura, de igual manera en caso de incontinencia fecal o gaseosa postoperatoria, esta sería transitoria.
El sitio de inyección es variable, se han utilizado puntos a ambos lados de la fisura, pero la fibrosis cerca de la fisura dificulta la difusión del fármaco. Se han recomendado los cuadrantes laterales, el borde anterior del ano opuesto a la fisura, dentro del músculo EIA y a nivel del músculo EEA.4,8,10
La dosis idónea de TB para tratar la fisura anal no está clara, se han usado dosis tan bajas como 15 UI y tan altas como 100 UI. Existen reportes que hacen dosis dependientes los resultados beneficiosos de la inyección de la TB en la cura de la FAC.11,12,13 En la actualidad se recomiendan dosis más altas de TB inyectadas en diferentes puntos de la circunferencia anal.8,10 Sin embargo, en un estudio de meta análisis se reporta que las dosis bajas de TB logran mejores índices de curas con la ventaja adicional que produce menos incontinencia.13
Múltiples procedimientos quirúrgicos se han usado para tratar la FAC, como la exéresis en bloque de la fisura, fisurectomía, sola o complementada con esfinterotomía, anoplastia por colgajos de avance V-Y o Y-V en diamante y otras formas combinadas con diferentes índices de curación de incontinencia y de otras complicaciones.14,15,16 Estas técnicas quirúrgicas se han utilizado combinadas con inyección de TB u otro tratamiento médico como pomadas de Diltiazen (Dlt) o Nitroglicerina (NTG) y otros donantes de NO, con diferentes grados de aceptación.1,2,3,4
En la esfinterotomía lateral interna (ELI) convencional la sección del músculo EIA llega a la línea dentada,6) mientras que otras ELI más conservadoras,4,17,18 este músculo se secciona parcialmente en uno de los cuadrantes laterales de la circunferencia anal. La variante de ELI conocida como ABIERTA se realiza a través de una incisión radial de aproximadamente dos cm en el pliegue inter esfinteriano o circular, técnica de Parks,17,18,19,20,21 a través de la que se diseca el esfínter que se monta en una pinza y se secciona bajo visión directa. La variante CERRADA se realiza por una herida punzante con la punta de un bisturí de lanceta tipo de von Graafe o bisturí de cataratas seguida de la introducción del escalpelo paralelo al esfínter y con un cuarto de giro se pone el filo en contacto con el musculo EIA que se secciona a ciegas al retirar el escalpelo con cierto apoyo digital desde el canal anal.17,18,19,20,21
El objetivo de este artículo fue comparar los resultados de la inyección inter esfinteriana de toxina botulínica tipo A con la ELI como tratamientos de la fisura anal crónica en cuanto a curabilidad a corto plazo, recurrencia, incontinencia fecal y dolor postoperatorio.
Métodos
Se realizó un estudio observacional prospectivo tipo cohorte que incluyó a pacientes portadores de Fisura Anal Crónica Primaria que acudieron, a la consulta de Proctología del Hospital Provincial Docente “Dr. Verdi Cevallos Balda” de la Ciudad de Portoviejo, Ecuador, de octubre 2018 a marzo de 2020. A un grupo de 42 pacientes se trató con ELI por la técnica abierta y otro grupo de 40 pacientes de composición semejante se le aplicó 25 UI de toxina botulínica del Tipo A en cada cuadrante lateral del ano H:3 y H:9 del reloj, a nivel del surco interesfinteriano, para un total de 50 UI de TB. Los grupos se eligieron según la preferencia de los pacientes por cada tratamiento. Todos los pacientes fueron seguidos por un mínimo de 90 días, durante el primer mes una vez por semana, en el segundo y tercer mes cada 15 días. En las visitas se evaluaron los resultados de cada tratamiento en cuanto a:
La curabilidad a las 4-6 semanas.
La recurrencia de la fisura después de considerada curada.
La incontinencia a heces fecales.
El dolor postoperatorio que necesitó medicación después del alta hospitalaria.
No se consideró ni la incontinencia a gases ni el dolor en el postoperatorio inmediato. Los resultados de esta serie también se contrastaron con tres metaanálisis internacionales.
Análisis estadístico
Los resultados de los cuatro aspectos estudiados en el caso de la ELI y los obtenidos con el uso de la TB se compararon estadísticamente para un Intervalo de Confianza de 95 % y un error de 0,05 %. Se utilizó una progresión Normal (doble cola) con Zp=1,96 considerándose diferencia significativa si los valores de p < 0,05.
El trabajo fue aprobado por el Comité de Bioética de la Universidad Técnica de Manabí. Ecuador. No existió financiación.
Resultados
En el estudio se incluyeron a 82 pacientes. De estos 42 fueron del grupo de la ELI, 18 hombres y 24 mujeres y 40 pacientes del grupo de la TB, de ellos fueron 15 hombres y 25 mujeres. La edad promedio para el grupo ELI fue de 37,7 años y para el grupo de la TB 33,4 años como se aprecia en la figura 1. Se destacó además que 49 pacientes del total de 82 fueron del sexo femenino, esto representa el 59,8 % del total.
Ningún paciente presentó dolor severo posterior al proceder; se aplicó la escala análoga visual de dolor.22 Sin embargo, como se aprecia en la figura 2) el porcentaje de pacientes con dolor postoperatorio moderado que necesitó medicación en el grupo ELI vs grupo de TB fue (14,8 % vs 5,0 %).
Con relación a la curabilidad a corto plazo, esto fue alrededor de las 4 a 6 semanas del proceder, en el grupo de ELI comparado con el de la TB fue de 85,8 % y 77,5 % respectivamente. En el caso de las recurrencias una vez que se consideraron curadas las fisuras, comparado el grupo de la ELI vs. TB, el resultado fue de 4,8 % vs. 12,5 % como se muestra en la figura 2. También se apreció que la incontinencia a heces fue de 9,5 % para el grupo de ELI y 2,5 % para el grupo de la TB.
En cada uno de los cuatro aspectos comparados existió diferencia estadísticamente significativa con valores de p < 0,05, para un IC95 y un error de 0,05.
En la tabla 1 se aprecia la concordancia en los cuatro aspectos investigados:
Tabla 1 Comparación entre los resultados de tres metanálisis con el estudio actual en cuanto a Curabilidad, Recurrencia, Incontinencia y Dolor
| Serie | n | Curabilidad | Recurrencia | Incontinencia | Dolor |
|---|---|---|---|---|---|
| Chen 2014 | 489 | ELI > TB | TB > ELI | ELI > TB | ELI > TB |
| Ebinger 2017 | 3268 | ELI > TB | TB > ELI | - | - |
| Shao 2009 | 279 | ELI > TB | TB > ELI | - | - |
| Total | 4036 | ||||
| Serie actual | 82 | ELI > TB | TB > ELI | ELI > TB | ELI > TB |
Leyenda: TB Toxina Botulínica, ELI.
Fuente: Elaboración propia.
Discusión
En este estudio de cohorte se compara la ELI por técnica de Parks,19 con la inyección de 50 UI de TB de Tipo A en los cuadrantes laterales de la circunferencia anal como otros autores reportan para tratar fisuras anales crónicas.4,7
El alto por ciento de incontinencia (9,5 %) es la desventaja que más se le señala a la ELI6,17,19,21) y es la causa por la que los pacientes refieren insatisfacción y los cirujanos buscan otras alternativas terapéuticas como el uso de TB y otros tratamientos alternativos. Estos resultados también coinciden con Bobkiewicz y otros11 quienes reportan que la incontinencia es superior con la ELI y las recidivas son más frecuente en el caso de las inyecciones de TB. Como ya se señaló la incontinencia que se observa con el uso de TB generalmente es transitoria.
El dolor fue menor con el uso de la TB comparado con la ELI posiblemente asociado a un menor trauma local a nivel del ano, resultados semejantes reporta Chen23) en su estudio de metanálisis.
Los resultados obtenidos en el estudio de cohorte son comparados con otros resultados de tres metanálisis,9,23,24 que sumados alcanzan la cifra de 4036 pacientes.
En todos los estudios la curabilidad, el dolor postoperatorio y la incontinencia fueron mayor en el grupo de la ELI, en cambio las recidivas fueron más frecuentes cuando se utilizaron las inyecciones con TB. Coincidimos con Boland,4 cuando señala que la mejor indicación de la toxina botulínica seria en pacientes con riesgos quirúrgicos, ancianos con debilidad muscular perineal que predisponga a la incontinencia incluidos los traumas obstétricos.
Consideraciones finales
En estudio la mayor parte de pacientes portadores de fisura anal crónica pertenece a la cuarta década de la vida, (30-40 años), con predominio del sexo femenino. La ELI resulta estadísticamente mejor al uso de las inyecciones con TB de tipo A por su mayor porcentaje de curabilidad y menor número de recidivas. En cuanto a incontinencia a heces y al dolor postoperatorio, las inyecciones con TB de tipo A resultan estadísticamente mejor que la ELI.
En los pacientes con fisura anal crónica tratados con ELI o inyecciones de TB, los resultados encontrados en los cuatro aspectos investigados (curabilidad, recidivas, incontinencia fecal y dolor postoperatorio) son semejantes a los reportados en tres metanálisis revisados.
