Introducción
Áscaris lumbricoides es el helminto más frecuente en el tracto gastrointestinal humano; la mayor prevalencia se registra en países en desarrollo, tropicales y subtropicales. En Cuba constituye una causa exótica de ictericia obstructiva con pocos casos reportados. La mayor parte de ascariasis sigue un curso benigno y asintomático, sin embargo, los parásitos adultos pueden invadir los conductos biliares o pancreáticos y causar obstrucción con desarrollo de colecistitis, colangitis, pancreatitis, pileflebitis y abscesos hepáticos.1
En la ascariasis biliar se ha encontrado mayor predisposición de las mujeres (relación 7:3 respecto a los hombres), probablemente con relación a hormonas con actividad relajante del músculo liso. La edad media de presentación es de 35 años.1,2
El objetivo del artículo fue describir el manejo terapéutico exitoso de un caso de un hombre con ictericia obstructiva secundaria a ascariasis coledociana.
Caso clínico
Paciente masculino de 74 años de edad, color blanco de piel y antecedentes personales de hipertensión arterial hace 5 años, tratado con enalapril, 1 tableta cada 12 horas y sin antecedentes familiares de afección alguna.
Acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Quirúrgico “Lucía Íñiguez Landín” por presentar dolor abdominal y coloración amarilla de piel y mucosas por lo que se ingresó con diagnóstico de íctero obstructivo para estudio.
Los exámenes de laboratorio mostraron eritrosedimentación centenaria (110 mm/h), leucocitosis en 15 × 109 / L, eosinofilia en 0.05, hiperbilirrubinemia total en 144 mmol/L a predominio de la bilirrubina directa y alteración de la transaminasa hepática glutámico-pirúvica (TGP: 217 unidades internacionales (U/I) y la transaminasa hepática glutámico-oxalacética (TGO): 253 U/I), los demás estudios de hemoquímica se reportaron dentro de límites normales. Al realizar ecografía de hígado, vías biliares y páncreas se corroboró la presencia errática de cuatro áscaris lumbricoides en la vesícula biliar y una en el colédoco (Fig. 1).
Primeramente se comenzó tratamiento médico con antiparasitarios durante siete días, de elección como parte de los protocolos internacionales para esta afección, al mantenerse la ictericia decidimos realizar colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), pero no fue posible en nuestro hospital, por lo que decidimos el tratamiento quirúrgico convencional y se realizó colecistectomía, colangiografía transoperatoria trancística (Fig. 2A), coledocotomía con extracción del áscaris lumbricoides muerto (Fig. 2B) y colocación de una sonda de Kehr.
A los 10 días de operado realizamos colangiografía evolutiva por la sonda de Kehr (Fig. 3), donde se observó el paso del contraste al duodeno y la permeabilidad de la vía biliar en su totalidad, retiramos la sonda a los 15 días y el paciente fue dado de alta sin complicaciones con evolución satisfactoria.
Discusión
Áscaris lumbricoides es el helminto más frecuente en el tracto gastrointestinal humano; la prevalencia más alta se ha encontrado en países tropicales y subtropicales del tercer mundo. Los médicos deben estar familiarizados con la presentación clínica de la ascariasis hepatobiliar y pancreática.2 La infestación por áscaris lumbricoides toma lugar posterior a la ingestión de huevos. La mayor parte de los casos sigue un curso benigno y asintomático, sin embargo, los parásitos adultos pueden invadir los conductos biliares o pancreáticos y causar obstrucción de la vía biliar, colecistitis, colangitis, pancreatitis, pileflebitis y abscesos hepáticos. Cuando hay colangitis secundaria a obstrucción de la vía biliar por parásitos de este tipo, la clásica tríada de fiebre, ictericia y dolor en cuadrante superior derecho se presenta de manera poco constante, con frecuencia de 5 a 30 % de los pacientes.3,4
Con la migración de los gusanos adultos a la vía biliar, la irritación causada por el helminto o sus excretas puede resultar en cólico biliar y espasmo del esfínter de Oddi, con obstrucción biliar parcial. La presencia de áscaris lumbricoides o sus residuos, junto con infecciones bacterianas (Escherichia coli, Klebsiella sp. y Pseudomona aeruginosa), puede llevar a respuesta inflamatoria intensa que provoca necrosis ductal, calcificaciones, litiasis, estenosis, fibrosis, colecistitis acalculosa, colangitis o abscesos hepáticos.4,5
El cuadro clínico de la ascariasis biliar y pancreática se caracteriza por evacuación de helmintos por heces o a través de la boca, y una historia de vómito y dolor abdominal localizado en hipocondrio derecho o epigastrio. Si el cuadro se complica con colangitis, pancreatitis o absceso hepático, los síntomas clásicos de cada afección se hacen evidentes.
A la exploración física es común encontrar signos clínicos de desnutrición, postración, distensión abdominal, hepatomegalia e ictericia. La fiebre suele estar presente en casos complicados.
Por laboratorio suele encontrarse leucocitosis, elevación del nivel de bilirrubinas y eosinofilia. Esta última es mayor durante la migración de la larva o cuando los huevos son depositados dentro del tejido hepático. En la colangitis también se observa elevación de la fosfatasa alcalina y alanino-amino-transferasa. En la pancreatitis, la amilasa y lipasa se encuentran en valores elevados. El ultrasonido es el método diagnóstico más útil debido a su rapidez y seguridad, además de no ser invasivo; puede identificar áscaris en asas intestinales, colédoco, árbol biliar o páncreas, y describe el estado de las vías biliares intra y extrahepáticas y, es caso de existir complicaciones hepáticas como abscesos o pancreatitis, es de gran utilidad en el estudio de los órganos afectados. Asimismo, el ultrasonido puede repetirse para determinar la migración de los parásitos dentro de la vía biliar y su posible eliminación espontánea. Por otra parte, la colangiografía retrógrada endoscópica es una alternativa diagnóstica y terapéutica en ascariasis biliar y pancreática.4,5,6,7,8
La ascariasis biliar no complicada debe ser tratada conservadoramente pues la eliminación espontánea de áscaris lumbricoides ocurre hasta en 80 % de los casos. El tratamiento conservador consiste en el uso de fármacos antihelmínticos de elección como mebendazol, pamoato de pirantel y albendazol, así como antiespasmódicos y antibióticos en caso de colangitis. El tratamiento exitoso depende del paso de los gusanos al intestino delgado, donde son expuestos a una concentración adecuada del fármaco (el pamoato de pirantel no tiene circulación enterohepática y el mebendazol muestra una absorción muy pobre en intestino).
La cirugía está indicada cuando falla el tratamiento médico o la colangiografía retrógrada endoscópica, o cuando se presenta deterioro clínico, aumento del volumen vesicular o colecciones perivesiculares secundarias a colecistitis aguda.8,9
Consideraciones finales
En países en desarrollo debe tomarse en cuenta la ascariasis como causa de enfermedad obstructiva biliar o pancreática. El conocimiento del cuadro clínico y sus complicaciones, además de las diferentes opciones en el tratamiento, debe ser del dominio de todo médico. La ictericia obstructiva por áscaris lumbricoides constituye en Cuba una causa exótica de esta infestación por parásitos.