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Introducción
El cáncer de esófago es agresivo y letal, con tasas bajas de supervivencia.1,2,3,4,5) Es una enfermedad grave y el 75 % de los enfermos son tratados en fase avanzada.6,7,8
A pesar de los avances aún con terapias neoadyuvantes, los resultados en el cáncer del esófago no han mejorado de forma significativa, sus resultados son a los cinco años, entre el 35 - 40 %,3,4 Un grupo significativo de enfermos tiene que ser sometido a tratamientos paliativos, con el objetivo de mejorar la posible sobrevida y en particular vencer el grave problema de la disfagia, mejora su la calidad de vida.1) Entre los métodos utilizados está la colocación de prótesis transtumorales, opción que se utiliza con frecuencia con buenos resultados, pero que no está exenta de complicaciones.2,3
En Cuba existe una buena experiencia con las prótesis originales o artificiales, construidas en el país. Similar a estudios internacionales, en los grupos de trabajo de los hospitales universitarios “Comandante Manuel Fajardo” y “Miguel Enríquez” se han utilizado diferentes tratamientos paliativos,9,10,11 que acumulan una buena experiencia con las prótesis transtumorales.1,2,3,4,5 Lamentablemente el que sería el autor principal de este trabajo y máximo defensor de los procedimientos paliativos en el cáncer de esófago avanzado en Cuba, el profesor Juan Carlos Barrera Ortega, falleció en el 2021, por lo que hacemos reconocimiento a su abnegado trabajo.
El objetivo de esta investigación fue evaluar los resultados de la experiencia de los hospitales universitarios “Comandante Manuel Fajardo” y “Miguel Enríquez” con las prótesis transtumorales en el cáncer de esófago no resecable.
Métodos
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo tipo serie de casos de los enfermos con cáncer de esófago y cardias con lesiones no resecables, en los Hospitales Universitarios “Comandante Manuel Fajardo” y “Miguel Enríquez” en el período entre 1995-2020. A los cuales se les realizó un tratamiento paliativo, y constituyó el universo de trabajo. Se ejecutó la evaluación integral de los enfermos mediante el expediente clínico, radiografía de tórax y contrastada de esófago, tomografía computarizada de tórax, de abdomen superior y el estudio endoscópico con biopsia. De este análisis, mediante la clasificación TNM (tumor, nódulo, metástasis, de las siglas en inglés: tumor (T), node (N) y metastasis [M]) se determinó si eran candidatos a una cirugía resectiva o un tratamiento paliativo.
Los criterios de inclusión fueron la presencia de un cáncer de esófago evaluado como no operable (no es posible realizar una esofagectomía), debido a tener un estado físico ASA III-IV, de las siglas en inglés: American Society of Anesthesiologisth Physical Status (ASA PS, por sus siglas en inglés), presentar metástasis a órganos vecinos en especial la presencia de fistulas y enfermedades asociadas. Se declararon como criterios de exclusión aquellos en los que se utilizaron procedimientos paliativos como dilataciones, láser, radioterapia, resección paliativa, derivación y dejar in situ el tumor y las ostomías abdominales. Se seleccionaron 197 pacientes, 121 del primer centro y 76 del segundo, a los cuales se les colocó una prótesis transtumoral; estos constituyen la muestra de la investigación.
Las variables incluidas en la investigación incluyeron los datos generales, la localización del tumor en el esófago, el tipo de prótesis utilizadas y las complicaciones presentadas en cada procedimiento. Se excluyó la información sobre el estado físico, por tratarse todos de enfermos en ASA III y IV. Toda la información se recolectó de las estadísticas de ambos grupos de cirugía torácica y las historias clínicas de los enfermos localizados en los archivos de los hospitales; se analizó además la información bibliográfica publicada por los autores. Toda la información se incorporó incorporada al modelo de recolección de datos, las variables se expresaron de acuerdo a sus respectivas medidas, números absolutos y relativos; con media y desviación estándar, con un nivel de confianza del 95 %.
Se utilizaron dos métodos para la implantación de las prótesis:
El de pulsión para las prótesis autoexpansibles mediante endoscopia superior.
El método de tracción en las prótesis plásticas industriales o artesanales.
A todos los enfermos se les solicitó el consentimiento informado, se les respetó los criterios bioéticos, en todos los casos se realizó apoyo nutricional enteral con ostomías abdominales temporales. Esta investigación fue aprobada por el consejo científico del Hospital Universitario “Comandante Manuel Fajardo” en el año 1995, inscrito como proyecto ramal. Similar proceso aconteció en el Hospital Universitario “Miguel Enríquez”.
Resultados
La caracterización de la serie estuvo integrada por 197 enfermos con cáncer avanzado del esófago, de ellos 158 hombres y 39 mujeres, con una relación de 4:1. Las edades más afectadas fueron entre la sexta y séptima década de la vida, el promedio de edad fue de 62 años. La localización del tumor más frecuente fue en tercio inferior del esófago y cardias (tabla 1) Según el tipo histológico predominó el carcinoma epidermoide (51 %) seguido por el adenocarcinoma (48 %). Dos enfermos aquejaban tumores del pulmón con infiltración al esófago y en 5 existía evidencia de fistula al árbol bronquial. Entre los factores de riesgo se destacó la ingestión de bebidas alcohólicas y el hábito de fumar.
Tabla 1 Distribución según edad, sexo y localización del tumor
| Edades años | Género | Total | Tercio medio | Tercio inferior | Total | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Hombre | Mujer | No | % | No | % | No | % | No | % | |
| 40-49 | 4 | 0 | 4 | 2 | 3 | 3,6 | 1 | 1 | 4 | 2 |
| 50-59 | 68 | 12 | 80 | 40,6 | 34 | 38,6 | 46 | 42,2 | 80 | 40,6 |
| 60-69 | 58 | 19 | 77 | 39 | 35 | 39,7 | 42 | 38,5 | 77 | 39 |
| Más de 70 | 28 | 8 | 36 | 18,4 | 16 | 18,1 | 20 | 18,3 | 36 | 18,4 |
| Total | 158 | 39 | 197 | 100 | 88 | 100 | 109 | 100 | 197 | 100 |
Fuente: expedientes clínicos y controles de los grupos de cirugía torácica.
En el 71 % de los pacientes se utilizaron tubos endotraqueales 9 y 10, prótesis rígidas de Heering en el 20,8 % y prótesis autoexpansible en el 8,2 %. En el Hospital Universitario “Comandante Manuel Fajardo” la prótesis que más se utilizó fue la rígida de construcción artesanal a partir de tubos endotraqueales con un diseño propio de la institución y en el Hospital Universitario “Miguel Enríquez” predominó la prótesis rígida de Heering. En ambas instituciones la prótesis menos utilizada fue la autoexpansible (tabla 2). El alcohol absoluto con infiltraciones para necrosar la luz del tumor se utilizó en 24 enfermos del hospital “Comandante Manuel Fajardo”, que presentaban obstrucción esofágica total que impedía pasar la sonda nasogástrica, aspecto necesario para colocar la prótesis por el método de tracción.
Tabla 2 Distribución según el tipo de prótesis utilizada
| Tipo de prótesis utilizada | HMF | HME | Total | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| No | % | No | % | No | % | |
| Prótesis autoexpansibles | 4 | 3,3 | 12 | 15,8 | 16 | 8,2 |
| Prótesis rígida de Hearing | 3 | 2,5 | 38 | 50 | 41 | 20,8 |
| Prótesis rígida artesanal | 114 | 94,2 | 26 | 34,2 | 140 | 71 |
| Total | 121 | 100 | 76 | 100 | 197 | 100 |
Fuente: expedientes clínicos y controles de los grupos de cirugía torácica.
Se presentaron un total de 21 complicaciones con las prótesis esofágicas (10,1 %), con menor índice con las prótesis rígidas artesanales (9,2 %); las complicaciones con prótesis autoexpansibles fueron 3 (18,7 %) pero en un reducido grupo de enfermos. No se presentó mortalidad quirúrgica. El dolor retroesternal, aunque fue de baja intensidad estuvo presente en los tres tipos de prótesis, desapareció con el tratamiento médico. Los casos con migración de la prótesis fueron tratados con su restitución al esófago, un paciente presentó sangrado ligero, los pacientes con obstrucción de la prótesis debido a restos de alimentos se trataron mediante una endoscopia y extracción del obstáculo. En un enfermo se observó crecimiento tumoral a través de la malla autoexpansible. Los enfermos con prótesis artesanales esofágicas (fig.) manifestaron un ligero sabor a plástico los primeros días (tabla 3). No se informa mortalidad quirúrgica, con ausencia de complicaciones graves como perforación y necrosis esofágica, alcanzando una supervivencia promedio de 11 meses.
Tabla 3 Distribución según complicaciones y los tipos de prótesis
| Complicaciones presentadas | Artesanal | Heering | Autoexpansible | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| No | % | No | % | No | % | |
| Hematemesis ligera | 1 | 0,71 | 0 | - | 0 | - |
| Dolor retroesternal | 4 | 2,85 | 2 | 4,87 | 1 | 6,25 |
| Pirosis | 2 | 1,42 | 1 | 2,43 | 0 | - |
| Migración de la prótesis al estómago | 3 | 2,14 | 1 | 2,43 | 0 | - |
| Migración de la prótesis al esófago | 1 | 0,71 | 0 | - | 0 | - |
| Crecimiento tumoral a través de la malla | 0 | - | 0 | - | 1 | 6,25 |
| Obstrucción por restos de alimentos | 2 | 1,42 | 1 | 2,43 | 1 | 6,25 |
| Total | 13 | 9,2 | 5 | 12,1 | 3 | 18,75 |
Fuente: expedientes clínicos y controles de los grupos de cirugía torácica.
Discusión
El tratamiento paliativo de la disfagia es el problema clínico fundamental de los tumores no resecables, así como recidivas tumorales de la anastomosis posterior al tratamiento quirúrgico. Se han utilizado múltiples métodos para conseguir este objetivo, ninguno ha resultado totalmente eficaz; como las dilataciones esofágicas repetidas, la cirugía con láser, la radioterapia, la gastrostomía o el bypass quirúrgico. Por las características particulares que provoca la obstrucción esofágica se plantea como objetivo fundamental en el cáncer avanzado no lograr la curación, solo aliviar la disfagia, para proporcionar al enfermo la posibilidad de disfrutar de la ingestión de alimentos por vía oral en los últimos meses de agonía.12,13,14,15,16
Las prótesis transtumoral resulta la mejor opción en los enfermos inoperables por proporcionar una aceptable calidad de vida con muy poca mortalidad. Aunque las prótesis rígidas plásticas industriales como la de Heering han sido sustituidas por las prótesis metálicas autoexplansibles,7,8,9 estas brindan solución a la disfagia con baja mortalidad, pero son costosas y no están disponibles para todos los enfermos. En estos enfermos se mantuvo la utilización de prótesis rígidas industriales e incorporar la construcción artesanal de prótesis rígidas utilizando tubos endotraqueales, como el trabajo realizado en el Hospital “Comandate Manuel Fajardo”, fabricando diferentes diseños a través de los años.1,2,3,4,5 Se critican las restricciones alimentarias a las cuales se ven obligados estos enfermos, que necesitan ingerir alimentos semisólidos, para evitar la obstrucción. No obstante, esta dieta no es esencialmente diferente y quizás algo superior a los pacientes con gastrostomías, porque no se priva al paciente de la alimentación oral.
Fue significativo en la serie, que a pesar de tratar a pacientes con ASA III o IV con una enfermedad avanzada, no se presentaron complicaciones relacionadas con el procedimiento, existió un bajo número de complicaciones con el método de colocación de prótesis intratumorales mediante tracción y nula mortalidad quirúrgica. Se cree ,que esto fue debido a la protocolización del método y la sistematización de su utilización, con un índice de complicaciones inferiores a otras series.17,18 A pesar de tener un mayor porciento de complicaciones con prótesis autoexpandibles, este resultado no fue significativo, por tener un número limitado de enfermos en el que se empleó este tipo de prótesis, aunque los trabajos internacionales presenten mejores resultados con series de enfermos mayores.12,13,17,18,19,20,21 Se ha informado en la investigación la degradación de las prótesis autoexpandibles.17,18
Conclusiones
Lograr vencer la disfagia es el máximo objetivo al enfrentar un cáncer de esófago avanzado. Independiente de reconocer las bondades que ofertan las prótesis autoexpansible por su fácil colocación por endoscopia. Se puede afirmar que la utilización de prótesis plásticas rígidas industriales o artesanales, también pueden ofrecer calidad de vida al paciente con cáncer de esófago, eliminando la disfagia, sin tener que fallecer con una ostomía abdominal para la alimentación.
