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Introducción
La coledocolitiasis se define como la presencia de cálculo en la vía biliar común y es una de las complicaciones más frecuentes de la colelitiasis, alcanzando entre un 4 y un 20 % entre los que padecen la enfermedad. Existen dos formas de presentación: la coledocolitiasis primaria, que representa el 10 % y la secundaria un 90 %. Esta enfermedad se considera un problema de salud, por los gastos económicos directos e indirectos que ocasiona para el enfermo y la sociedad, para los Estados Unidos representa un gasto anual de 6,6 billones de dólares.1,2
En los últimos años el diagnóstico y tratamiento de la coledocolitiasis han tenido un desarrollo vertiginoso, con la validación de varios scores pronósticos y la aparición de métodos invasivos y no invasivos. Las guías que incluyen, criterios analíticos clínicos e imagenológicos, más usadas a nivel mundial son: Sociedad Americana para Endoscopia Gastrointestinal (ASGE) del 2010, la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES) de 2016 (ambas por sus siglas en inglés) y la Sociedad Europea de Gastroenterología y Endoscopia.1,3,4
Desde su aparición, en el año 1930, la colangiografía intraoperatoria (CIO) es considerada como el método ideal para la identificación intraoperatoria de la anatomía de la vía biliar, la coledocolitiasis y las lesiones iatrogénicas de la vía biliar, esta última en aumento con el advenimiento de la laparoscopia. Ofrece la ventaja de poder complementar en un solo acto quirúrgico el diagnóstico y el tratamiento definitivo (colecistectomía videolaparoscópica).4,5,6
Hoy se discute la necesidad de realizarla selectiva o rutinaria, con indicaciones que abarcan: antecedentes de pancreatitis por litiasis biliar, riesgo intermedio de coledocolitiasis, conducto cístico ancho y anatomía anómala de la vía biliar. Además de la palpación de litiasis y presencia de quiste en el colédoco y dilatación mayor a 10 mm, durante el acto quirúrgico. En su ejecución requiere de equipos y técnicos adicionales al equipo quirúrgico, además de la necesidad de exponerse a radiación tanto el paciente como el equipo actuante.5,6)
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) más esfinterotomía endoscópica se describe como el método invasivo más adecuado para el diagnóstico y tratamiento de las obstrucciones biliares a nivel mundial. En sus inicios era una técnica solo para diagnóstico, pero con el desarrollo de otros procederes menos invasivos, como la colangiografía por resonancia magnética y la endosonografía, esta se convirtió en una técnica terapéutica, siendo considerada la más compleja de las técnicas endoscópicas, por la destreza, entrenamiento y experiencia necesaria del especialista.7,8,9
Durante la realización de la CPRE, surgen complicaciones difíciles de pronosticar y en ocasiones inevitables, se destacan algunas como pancreatitis, hemorragias y perforación duodenal, descrita en alrededor del 8 %, siendo el método con mayor morbilidad y mortalidad, que oscila desde 1,8 hasta 2,1 %, con un éxito terapéutico que alcanza entre un 74 a 100 %.2,8,9
Por todo lo anterior los autores se plantearon como objetivo de la investigación exponer los resultados obtenidos con la colangiografía videolaparoscópica intraoperatoria y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en pacientes con sospecha de coledocolitiasis.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de todos los pacientes con sospecha de coledocolitiasis sometidos a colangiografía videolaparoscópica intraoperatoria (CVIO) y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en el Hospital Militar Clínico Quirúrgico Docente Dr. Octavio de la Concepción y de la Pedraja, durante el período comprendido de enero de 2015 a diciembre de 2019. El universo estuvo constituido por los 117 pacientes sometidos a los procederes.
Para la recolección de la información se utilizó los datos existentes en los expedientes clínicos de los enfermos y para evitar sesgos se creó un formulario contentivo de las variables dependientes e independientes que serían objeto de estudio pacientes con sospecha de coledocolitiasis sometidos a colangiografía videolaparoscópica intraoperatoria y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y como variables independientes: grupos de edades (según OMS), sexo, hallazgos imagenológicos, complicaciones e índice de sospecha de coledocolitiasis según la ASGE; como alto, intermedio y bajo.3
Para el procesamiento de la información se utilizó el programa estadístico SPSS versión 26.0 que permitió la utilización de la estadística descriptiva, con el empleo de técnicas univariadas de distribución de frecuencias, se agruparon los datos en frecuencias absolutas y relativas, con cálculo de odds ratio. Además del uso de variables de tendencia central y de dispersión.
Aspectos éticos: Se garantizó la confidencialidad respecto a los datos personales y de identificación de los pacientes, como establecen los principios éticos de la investigación científica en humanos de la Declaración de Helsinki (Helsinki VI, Edimburgo, 2000).10
Resultados
Como se aprecia en la tabla 1 existió un predominio del sexo femenino sometido a los procederes, con 54 (85,72 %) para la CVIO y 47 (87,03 %) para la CPRE. Siendo el grupo de edad más representativo el comprendido el de 31 a 45 años con 47 para un 40,18 %, con una media de 49,24; una moda de 37 años y una desviación estándar de 11,36 para sospecha de coledocolitiasis.
Tabla 1 Colangiografía videolaparoscópica intraoperatoria y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica según grupos de edades y sexo
| Grupos de edades | CVIO | CPRE | Total | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Femenino | Masculino | Femenino | Masculino | ||||||||
| n.o | % | n.o | % | n.o | % | n.o | % | n.o | % | ||
| 31 a 45 años | 23 | 36,50 | 3 | 4,76 | 19 | 35,18 | 2 | 3,70 | 47 | 40,18 | |
| 46 a 55 años | 11 | 17,46 | 5 | 7,93 | 18 | 33,33 | 4 | 7,40 | 38 | 32,47 | |
| 56 a 70 años | 19 | 30,15 | 1 | 1,58 | 9 | 16,66 | 0 | 0 | 29 | 24,78 | |
| Más de 70 años | 1 | 1,58 | 0 | 0 | 1 | 1,85 | 1 | 1,85 | 3 | 2,57 | |
| Subtotal | 54 | 85,72 | 9 | 14,28 | 47 | 87,03 | 7 | 12,97 | 117 | 100 | |
| Total | 63 | 54 | 117 | 100 | |||||||
Fuente: Expedientes clínicos.
CVIO: Colangiografía videolaparoscópica intraoperatoria.
CPRE: Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.
En la tabla 2 se muestra la distribución de los pacientes según el índice de sospecha de coledocolitiasis, evidenciando un predominio del grupo intermedio con n = 43 (68,25 %) para los pacientes sometidos a CVIO y n = 35 (64,82 %) para los sometidos a CPRE, con un total de n = 78 (66,66 %).
Tabla 2 Colangiografía videolaparoscópica intraoperatoria y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica según índice de sospecha de coledocolitiasis (ASGE)
| Índice de sospecha | CVIO | CPRE | Total | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| n.o | % | n.o | % | n.o | % | |
| Alto | 10 | 15,87 | 19 | 35,18 | 29 | 24,78 |
| Intermedio | 43 | 68,25 | 35 | 64,82 | 78 | 66,66 |
| Bajo | 10 | 15,88 | 0 | 0 | 10 | 8,56 |
| Total | 63 | 100 | 54 | 100 | 117 | 117 |
Fuente: Expedientes clínicos.
La vía biliar normal fue el hallazgo más frecuente en ambos procederes, como se evidencia en la tabla 3. Colangiografía videolaparoscópica intraoperatoria y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica según hallazgos imagenológicos, con n=33 para un 52,38 % en la CVIO y n=25 para un 46,29 en la CPRE. Destacando el resultado de 13 pacientes con coledocolitiasis en la CPRE y solo uno en CVIO, además de la no canulación de la vía biliar principal en n=9 (16,66) en la CPRE.
Tabla 3 Colangiografía videolaparoscópica intraoperatoria y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica según hallazgos imagenológicos
| Hallazgos imagenológicos | CVIO | CPRE | Total | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| n.o | % | n.o | % | n.o | % | |
| Normal | 33 | 52,38 | 25 | 46,29 | 58 | 49,57 |
| Coledocolitiasis | 1 | 1,58 | 13 | 24,07 | 14 | 11,96 |
| Adherencias intrabdominales | 13 | 20,63 | 0 | 0 | 13 | 11,11 |
| No canulación | 0 | 0 | 9 | 16,66 | 9 | 7,69 |
| Vesícula escleroatrófica | 7 | 11,11 | 0 | 0 | 7 | 5,98 |
| Colangiocarcinoma | 2 | 3,17 | 4 | 7,40 | 6 | 5,12 |
| Divertículo paravateriano | 0 | 0 | 3 | 5,55 | 3 | 2,56 |
| Hidrocolecisto | 6 | 9,52 | 0 | 0 | 6 | 5,12 |
| Tumor vesicular | 1 | 1,58 | 0 | 0 | 1 | 0,85 |
| Total | 63 | 100 | 54 | 100 | 117 | 100 |
Fuente: Expedientes clínicos.
En la tabla 4 se constata que el resultado negativo en ambos procederes predominó con un total de n = 58 (49,57 %), dentro de los cuales el índice de sospecha intermedio aportó la mayor cantidad de casos con n = 42 (72,41 %), divididos en un 39,65 en la CPRE y 32,75 % en la CVIO. Con un odds ratio: 7,31 del resultado negativo en los pacientes con riesgo intermedio.
Tabla 4 Relación entre resultados de los procederes y el índice de sospecha de coledocolitiasis
| CVIO | CPRE | Total | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Alto | Intermedio* | Bajo | Alto | Intermedio | ||||||||
| n.o | % | n.o | % | n.o | % | n.o | % | n.o | % | n.o | % | |
| Positivo | 6 | 5,12 | 24 | 20,51 | 0 | 0 | 16 | 13,67 | 4 | 3,41 | 50 | 42,73 |
| Negativo* | 4 | 3,41 | 19 | 16,23 | 10 | 8,54 | 2 | 1,70 | 23 | 19,65 | 58 | 49,57 |
| No útil | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0,85 | 8 | 6,83 | 9 | 7,69 |
| Total | 10 | 8,54 | 43 | 36,75 | 10 | 8,54 | 19 | 16,23 | 35 | 29,91 | 117 | 100 |
Fuente: Expedientes clínicos.
*Odds ratio: 7,31.
En la tabla 5 se muestra que el 91,45 % (n = 107) de los pacientes no presentaron ninguna complicación, de ellos más de la mitad el 50, 42 % fue el sometido a la CVIO. Destacando la pancreatitis como la complicación más frecuente en 5 pacientes (4,27 %), entidad que solo se evidencio en aquellos sometidos a CPRE. Destaca el odds ratio de 0,52 para el resultado de ninguna complicación.
Tabla 5 Colangiografía videolaparoscópica intraoperatoria y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica según complicaciones asociadas al proceder
| Complicaciones asociadas al proceder | CVIO | CPRE | Total | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| n.o | % | n.o | % | n.o | % | |
| Ninguna* | 59 | 50,42 | 48 | 41,02 | 107 | 91,45 |
| Pancreatitis | 0 | 0 | 5 | 4,27 | 5 | 4,27 |
| Urgencia hipertensiva | 3 | 2,56 | 2 | 1,70 | 5 | 4,27 |
| Arritmias cardíacas | 2 | 1,70 | 1 | 0,85 | 3 | 2,56 |
| Infección de la herida quirúrgica | 1 | 0,85 | 0 | 0 | 1 | 0,85 |
| Hiperamilasemia | 0 | 0 | 1 | 0,85 | 1 | 0,85 |
Fuente: Expedientes clínicos.
*Odds ratio: 0,52.
Discusión
La coledocolitiasis es considerada por muchos autores como la complicación más frecuente de la litiasis vesicular. La gravedad de las complicaciones secundarias a la existencia de un cálculo en la vía biliar principal (pancreatitis, estenosis de la papila, colangitis, abscesos hepáticos y cirrosis biliar secundaria) obliga a su tratamiento.11
La CPRE se sigue considerando una importante herramienta en el manejo de enfermedades biliopancreáticas. A pesar de los riesgos de la CPRE, el manejo de los cálculos del conducto y los tumores del árbol biliar por esta vía son considerados, por algunos autores, menos costoso y más seguro que las alternativas quirúrgicas disponibles para los pacientes.12,13
Durante el siglo xxi se ha extendido el uso de la cirugía mínimamente invasiva a la vía biliar principal, con una excelente eficiencia, logrando resultados muy novedosos y alentadores. En la actualidad, las diferentes opciones de tratamiento mínimamente invasivos disponibles, tienen excelentes resultados con una morbilidad aceptable en manos experimentadas y la bibliografía recoge la implementación de diferentes algoritmos de diagnóstico y tratamiento satisfactorios.14
No obstante, los dos procederes se continúan utilizando, en ocasiones de forma conjunta e incluso en un mismo acto quirúrgico como lo establecen algunos algoritmos de diagnóstico y tratamiento.14
Wang y otros5) describen que el sexo femenino prevalece en la sospecha de coledocolitiasis como complicación de la colelitiasis, quizás esto sea debido a la predisposición del sexo femenino al desarrollo de litiasis vesicular. Autores como Yriberry Ureña y otros8) describen en una serie de 223 pacientes con cálculos complejos o difíciles de manejo por la vía endoscópica (CPRE) no existió una prevalencia definida en ninguno de los dos sexos.
Pero en términos generales, es aceptado por la gran mayoría de los autores que es, precisamente el sexo femenino el más afectado por las litiasis vesiculares y por demás de litiasis en la vía biliar principal.5,15,16,17
Luzón Solana y otros,18) de 661 pacientes fueron sometidos a CPRE bajo sedación con propofol durante un período de 24 meses encontraron que la edad promedio (media-rango intercuartílico) de 78,8 (66,7-85,2), siendo los adultos mayores los más afectados en dicho estudio.
Sin embargo, Sánchez Otero y otros19) encuentra que prevalecen en pacientes más jóvenes (43 ± 18,6) en pacientes con factores predictores de coledocolitiasis en el curso de una pancreatitis biliar aguda a los cuales se le practicó una CPRE. También Ferreira Bogado y otros,17 encontraron una edad promedio de 44 años (± 15 años) coincidiendo ambos estudios con la presente serie.
Marín López y otros,20) en una serie de 104 pacientes estudiados para estratificar el riesgo de coledocolitiasis encontraron que el 73,08 % presentaron un riesgo alto de sospecha, seguidos por el riesgo moderado.
Con el objetivo de determinar el riego de coledocolitiasis en pacientes que presentan predictores clínicos fuertes y muy fuertes Ixta Yxta.16) encontró que de los pacientes con coledocolitiasis (38) el 76 % presentaban un riesgo alto de sospecha, cual es hasta cierto punto predecible debido al tipo de muestra estudiada por el autor.
Contrario a ello en un estudio realizado en el Hospital Militar de Camagüey luego de analizar una serie de 62 pacientes con sospecha de coledocolitiasis en un rango mayor de tiempo y que posteriormente se le realizó una colangiografía transcística videolaparoscópica, encontraron que 43 de ellos (69,3 %) presentaban un riesgo intermedio seguido del bajo riesgo y el alto riego con 16,1 % y 14,5 %, respectivamente.21
Valle Llufrío y Coronel Naranjo13 encontraron que al 37,1 % de los pacientes geriátricos a los cuales le hicieron una CPRE se le diagnosticó una litiasis coledociana, pero ellos solo toman en cuenta los que presentaron un diagnóstico de alguna morbilidad, es por ellos que solo se declaran los 276 pacientes con morbilidad diagnosticada por CPRE y no se recogen el resto de la muestra con CPRE normal (422) representando estos últimos el 60,5 % de la muestra estudiada, datos a los que se asemejan los de la presente investigación donde la coledocolitiasis ocupo el segundo lugar también.
Resultados similares fueron encontrados por Quiroga Meriño y otros,21) que luego de estudiar a pacientes sometidos a colangiografía transcística videolaparoscópica con sospecha de coledocolitiasis, encontraron que más de la mitad de los pacientes (51,6 %) no se demostró ninguna afección de la vía biliar u otra relacionada con el método diagnóstico empleado.
Sin embargo, Sarmiento Altamirano y otros,15 al validar las pruebas diagnósticas para coledocolitiasis en 262 pacientes, encontraron que la mayoría de ellos presentaba diagnostico positivo de coledocolitiasis (63,7 %), datos con lo cual difiere el presente estudio.
Según Barberán Astudillo y otros,12 luego de estudiar la utilidad y las complicaciones de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en enfermedades biliopancreáticas concluyeron que la incidencia de complicaciones oscila entre el 5,4 y el 23,9 % y la mortalidad del 0,1 al 1 %. Estos autores agregan que las complicaciones de la CPRE se asemejan a otros estudios, pero aseguran que esta técnica terapéutica presenta un bajo porcentaje; sin embargo, la pancreatitis aguda luego del procedimiento de CPRE se considera en su frecuencia la complicación más grave y también las de mayor incidencia.
En el estudio realizado por Valle Llufrío y Coronel Naranjo13 las complicaciones más graves fueron las pancreatitis agudas pos-CPRE, seguidas de la colangitis aguda y la desaturación de O2 ambas representando el 2,12 % por separados, con lo cual coincide esta serie sometidos a la CPRE donde también fue la pancreatitis aguda la mayor complicación, aunque con un porcentaje mayor que el de los autores referidos.
Conclusiones
Ambos métodos son seguros y útiles en el estudio en pacientes con sospecha de coledocolitiasis, con mayor probabilidad diagnóstica para la técnica videolaparoscópica y menos complicaciones. El hallazgo normal de la vía biliar fue el resultado que predominó en ambos procederes. Sin embargo, los pacientes con índice de sospecha bajo solo pudieron ser evaluados por el método videolaparoscópico. La posibilidad de complicaciones y la imposibilidad de realizar el proceder por no canulación fue mayor en el método endoscópico.
