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Introducción
La palabra cáncer proviene del griego karkinos y del latín cancer, utilizada en la antigüedad para definir animales que tomaban su presa con tenazas.1) El cáncer de pulmón era infrecuente a principios del siglo XX. Según García Barreno,2 en el Legado de Hipócrates, la frecuencia de muerte en Inglaterra en el período de 1901-1920 era de 1,1 por 1 000 000 en hombres y 0,7 por 1 000 000 mujeres. En el trienio de 1936-1939 la incidencia se incrementó y en el período de 1940-1950 se sextuplicó, por la polución atmosférica y el consumo de tabaco. En 1933, Evarts Graham,2 realizó la primera neumonectomía con evolución satisfactoria, el mismo fallece de cáncer pulmonar en 1957, ese año Richard Doll y Bradford Hill, demostraron la relación del cigarrillo con el cáncer de pulmón.
Se diagnostican 1,2 millones de casos anuales, causando 900 000 muertes, el 15,6 %, llegan a los 5 años.3) Al realizar el diagnóstico el 40 % tendrán una enfermedad localmente avanzada, el 80 % serán fumadores y el 76 % comenzaron a fumar antes de los 20 años.4 Según el Anuario Estadístico Nacional de Cuba del 2016-2017,5 fue la primera causa de muerte por neoplasias malignas, con 3 445 (hombres) y 1 999 (mujeres). Ocupa el segundo lugar, precedido por las enfermedades cardiovasculares. Situación similar se observó del 2019-2020,6) y en artículos cubanos. 3,4,7,8,9 Su incidencia global y mortalidad ha aumentado en los últimos 30 años.10,11
La finalidad del tratamiento es reducir la incidencia, morbilidad y mortalidad.14,15 Los factores pronósticos son la variedad histológica, el estadio clínico, el estado físico del enfermo y la intervención quirúrgica.16,17,18 El conocimiento del enfermo y las variables del tumor suministran los factores para a evaluar de progresión, supervivencia, complicaciones o respuesta al tratamiento.15,16,17 El objetivo fue evaluar la influencia de los factores pronósticos en la supervivencia de operados por cáncer de pulmón en el Hospital Universitario General Calixto García en el período 2015-2020.
Métodos
Se realizó un estudio observacional descriptivo tipo serie de casos de 107 enfermos de ambos sexos operados de cáncer de pulmón en el Hospital Universitario General Calixto García en el período 2015-2020. Los criterios de inclusión fueron cáncer de células no pequeñas, mayor de 18 años, lesiones resecables, historias clínicas y seguimiento en consulta multidisciplinaria. Los criterios de exclusión fueron cáncer de células pequeñas, lesiones no resecables y la inasistencia a la consulta de seguimiento. La muestra coincidió con el universo de estudio. Se diseñó una planilla de recolección de datos, mediante la aplicación Excel del sistema operativo Windows 10. Se emplearon técnicas estadísticas descriptiva como el promedio y desviación estándar y técnicas estadísticas inferencial como el test Chi cuadrado de Pearson para verificar asociación entre las variables, el nivel de significación fue 5 % (p ˂ 0,05).
Para la supervivencia se utilizaron valores de p para comparación de curvas mediante Prueba de Log Rank, prueba de hipótesis en que la hipótesis es nula (H0) y no existen diferencias en la experiencia de supervivencia de los grupos y la prueba de Breslow, para contrastar la igualdad de las distribuciones de supervivencia, los cuales deben de ser >0,05 (no significativas para ninguna de las variables).
Resultados
Se observó predominio del sexo masculino (60,7 %), con más frecuencia entre 60- 69 años, 41,2 % (44 enfermos). La edad promedio del estudio fue de 61,5 ± 8,6 años. El 61,7 % tenían antecedentes familiares de enfermedades malignas. La hipertensión arterial y la diabetes mellitus fueron las enfermedades crónicas más frecuentes, seguidas por la EPOC, más de la mitad eran fumadores (57 %). La disnea y la tos fueron los síntomas clínicos más frecuentes, (36, 4 y 34,6 %), seguidos por el dolor torácico (27,1 %). La mayoría estaban en la segunda categoría del Índice de Karnofsky (57 %). La etapa clínica más frecuente fue la IIIA, 25 enfermos (23,4 %), seguido de la etapa IIB, 21 enfermos (19,6 %) y IIA, 17 enfermos (15,9 %) (tabla 1).
Tabla 1 Distribución de enfermos según etapa clínica de la enfermedad
| Etapa clínica | n.o | % |
|---|---|---|
| IA | 16 | 14,9 |
| IB | 13 | 12,2 |
| IIA | 17 | 15,9 |
| IIB | 21 | 19,6 |
| IIIA | 25 | 23,4 |
| IIIB | 5 | 4,6 |
| IV | 10 | 9,4 |
| Total | 107 | 100,0 |
Predominó el adenocarcinoma con 61 enfermos (57 %), seguido del carcinoma epidermoide con 30 enfermos, (28 %), el carcinoma adenoescamoso en 5 enfermos (4,7 %). La técnica quirúrgica más empleada fue la lobectomía en 73 individuos (68,2 %), seguida por la neumonectomía en 12 enfermos, (11,3 %) y la bilobectomía en 10 individuos, (9,3 %) (tabla 2).
Tabla 2 Intervenciones quirúrgicas realizadas
| Intervención | no. | % |
|---|---|---|
| Segmentectomía | 2 | 1,9 |
| Neumonectomía | 12 | 11,3 |
| Bilobectomía | 10 | 9,3 |
| Lobectomía | 73 | 68,2 |
| Toracotomía y biopsia (no resecable) | 10 | 9,3 |
| Total | 107 | 100,0 |
La probabilidad de supervivencia a los 6 meses fue del 72,9 %, al año fue 49,5 % y a los dos años 29,7 %, con una media de supervivencia de 100 semanas (aproximadamente 2 años) y una mediana de 52 semanas. Entre las comorbilidades, la que más afectó la supervivencia fue la EPOC. La mayor supervivencia se observó en los operados sin comorbilidades (36 meses).
En los enfermos con dolor, el número de fallecidos fue más alto (86,5 % vs. 60 %), con una mediana y probabilidades de supervivencia más altas. A las 26 semanas (6 meses) el 80 % de los enfermos estaban vivo, menos del 60 % entre los que informaron dolor. En síntomas como hemoptisis, tos, disnea, derrame pleural, síndrome general y las manifestaciones neurológicas, el número de fallecidos fue mayor.
Las variedades histológicas carcinoma adenoescamoso y adenocarcinoma mostraron la menor supervivencia (28 meses), la mayor supervivencia fue en el carcinoma de células grandes (41 meses). La mayor supervivencia se alcanzó con la lobectomía con 52 meses de supervivencia.
A medida que progreso el estadio clínico disminuyo la supervivencia, la mediana del tiempo de supervivencia más alta se apreció en IB y IIA (52 y 62 semanas) y la más baja en el IIIB (12 semanas). Las probabilidades de supervivencia más bajas a los 6 meses y al año, fueron en IIIB y IIIA. Los operados que recibieron tratamiento con adyuvancia tuvieron una mayor supervivencia, 32 meses. La media de supervivencia fue de 25,1 meses (100,7 semanas y una mediana de 13 meses (52 semanas).
Discusión
En Cuba el cáncer de pulmón constituye la primera causa de muerte por neoplasias malignas, con cifras que aumentan progresivamente cada año.6,7,8,9,15,17) El Grupo Cooperativo de Carcinoma Broncogénico de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica en la estadificación ganglionar intraoperatoria, expone que el rango de edad más frecuente es entre 40-59, seguido entre 60-69 años.19) La tomografía por emisión de positrones permite un diagnóstico temprano al detectar metástasis ocultas extra torácicas.20
En la edad, en el trabajo se observó el mayor mediano de supervivencia en los enfermos entre 40-49 años (42 meses), mostrando los hombres una supervivencia de 32 meses, mayor que las mujeres con 28 meses, resultados similares a otras investigaciones.21,22 Los individuos con historia familiar de cáncer de pulmón tuvieron una supervivencia de 8 meses menos (24 meses) que los que no tenían antecedentes (32 meses). La presencia de comorbilidades influyó como factor de mal pronóstico en la supervivencia. Los enfermos sin síntomas tuvieron mayor sobrevida (30 meses) a los que presentaron síntomas clínicos (26 meses).15,17 La edad, el sexo, los antecedentes patológicos familiares y la sintomatología no influyeron de manera significativa.6,7
Existen síntomas y signos que alertan la posibilidad del cáncer como la tos y la expectoración, la disnea, la hemoptisis, alteraciones óseas o articulares, disfonía y/o disfagia,23,24) en particular la tos rebelde y la expectoración hemoptoica,7,8,9) con ausencia de síntomas en etapa temprana.25) La presencia de dolor se ha vinculado con la supervivencia,21,22 nuestros resultados mostraron mayor supervivencia en los enfermos que no refirieron dolor al año y a los dos años, con diferencias entre las curvas de supervivencia. La mediana y probabilidades de supervivencia fueron más bajas entre los que presentaron síntomas, a pesar de que el test de Log Rank y el test de Breslow no fueron significativos. Destaca la baja probabilidad de supervivencia en los que presentaron hemoptisis.
Algunos trabajos informan mayor frecuencia del tipo histológico carcinoma epidermoide,26 pero la mayoría señalan el adenocarcinoma.27,28) El tratamiento del cáncer de pulmón es multimodal y multidisciplinario,29 la mayoría se diagnostican en estadios clínicos II y IIIA.7,8,9,26,27,28 La tasa de supervivencia a los 5 años es el 15 %,29,30,31 más del 50 % se diagnostican en etapa IIIB y IV. La lobectomía es el tratamiento estándar. En los últimos años la etapa IIIA ha tenido modificaciones en su tratamiento.31
La supervivencia tuvo el Índice de Karnofsky como factor dependiente del estado del enfermo, se apreció incremento en el porciento de fallecidos mayor según el valor del índice, sin diferencias significativas estadísticas. En los fumadores fue mayor la proporción de fallecidos, sin significación estadística. Las curvas de supervivencia no mostraron diferencias significativas.
Las curvas de supervivencia no mostraron diferencias significativas (test de log Rank: p = 0,527, Breslow: p = 0,592), similar a otros trabajos.26,27,28,29,30,31 En los últimos años se utilizan combinaciones de quimioterapia, radioterapia e inmunoterapia, todas personalizados,32,33 aumentando la supervivencia con la disección ganglionar extendida (DEL) y la sistemática (DLS).33 Según la American Cancer Society las tasas pueden ayudar a una mejor comprensión de la eficacia del tratamiento.34,35 Mientras el diagnóstico y tratamiento es más tardío la supervivencia es menor.32,33,34,35 Se comprobó que los resultados obtenidos en los factores pronósticos dependientes del tumor, influyen de manera significativa en la supervivencia. Influyeron en forma significativa la demora del diagnóstico y tratamiento, la técnica quirúrgica y el tratamiento adyuvante. Los factores pronósticos de mayor significación estadística en la supervivencia fue la presencia de comorbilidades en particular la EPOC, la presencia de dolor y hemoptisis, un índice Karnofsky alto y una etapa clínica avanzada, resultados similares a otros artículos,36,37,38) el diagnóstico tardío39,40) y la demora del tratamiento39) son determinantes.
Conclusiones
La probabilidad de supervivencia en el cáncer de pulmón es elevada en el primer año y comienza a disminuir a partir del segundo año. Los factores pronósticos de mayor significación estadística son la comorbilidad, la presencia de dolor y hemoptisis y el diagnóstico tardío, al asociarse a menores tasas de supervivencia. Los factores pronósticos relacionados con las características de la neoplasia y el tratamiento quirúrgico con adyuvancia tienen una alta repercusión en la supervivencia.
