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Introducción
El desarrollo tecnológico y científico de las ciencias médicas en los últimos años ha traído consigo un incremento en la expectativa de vida y el envejecimiento de la población.1 También ha contribuido a la detección temprana de un gran número de enfermedades crónicas como las cerebrovasculares y cardiovasculares, que son tratadas rutinariamente con medicamentos antiagregantes plaquetarios.
Junto a ese logro tan importante, se ha incrementado la detección de enfermedades crónicas como la cardiopatía isquémica y las enfermedades cerebrovasculares, que constituyen las principales causas de mortalidad a nivel mundial.2 Los pacientes portadores de estas enfermedades son tratados habitualmente con drogas antiagregantes plaquetarias como son la aspirina y/o clopidogrel, que se emplean en la prevención de eventos oclusivos isquémicos cardiovasculares y cerebrovasculares. El manejo preoperatorio de los pacientes con tratamiento antitrombótico, para la prevención primaria o secundaria de las enfermedades cardiovasculares, se ha convertido en un problema clínico.2
El ácido acetil salicílico (ASA) es el medicamento más comúnmente utilizado para la prevención primaria o secundaria de los eventos cardiovasculares, incluyendo el infarto agudo del miocardio y el accidente cerebrovascular. El clopidogrel es también comúnmente utilizado. Muchos pacientes reciben el tratamiento combinado de ambos fármacos por su efecto sinérgico más potente sobre la agregación plaquetaria.3)
Los pacientes con estos tratamientos deben ser objeto de un protocolo de actuación en correspondencia con el procedimiento clínico a realizar y la presentación del sangramiento en el caso de los tratamientos quirúrgicos. Debe existir un balance adecuado entre el riesgo de sangramiento y el de complicaciones tromboembólicas resultantes en caso de requerirse interrumpir la terapia antitrombótica.3)
La extracción dental es un procedimiento quirúrgico estomatológico invasivo, que se realiza con frecuencia y conlleva cierto riesgo de sangramiento. Por tanto resulta necesario que los estomatólogos conozcan las peculiaridades de las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, así como el tratamiento médico que reciben los enfermos,3) a fin de prevenir complicaciones asociadas.
Algunos autores han propuesto suspender el tratamiento antiagregante 7 días antes del procedimiento y reiniciarlo al día siguiente.3,4 Otros proponen que no es necesario alterar la pauta de antiagregantes por el alto riesgo de complicaciones tromboembólicas que pudieran producirse comprometiendo, en ocasiones, la vida de los pacientes.5
La Asociación Dental Americana, basada en la evidencia científica reciente, postula no modificar el tratamiento antiagregante en los pacientes previo a intervenciones orales. Sugiere que se debe controlar el sangramiento utilizando los hemostáticos locales disponibles.6
En Cuba, donde las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares ocupan la primera y tercera causa de muerte respectivamente,7 dado el valor que se le concede a la salud de la población. Constituye una prioridad que al realizar procederes estomatológicos invasivos se actúe garantizando la seguridad de estos pacientes con alto riesgo quirúrgico por su enfermedad y los medicamentos que reciben. En consonancia con lo anterior, en el Instituto de Cardiología en el año 2017 se realizó por Ciria y otros8 un estudio en pacientes anticoagulados a los que no se les modificó su tratamiento para realizar las extracciones dentarias. De esta manera, para darle continuidad con el grupo de pacientes antiagregados, se realizó el presente estudio. El objetivo fue determinar el nivel de sangramiento posextracción dentaria en pacientes con enfermedad cardiovascular y cerebrovascular, según el tipo de antiagregantes plaquetarios y grupo dentario, así como la frecuencia de utilización de las medidas para su control.
Métodos
Diseño y participantes
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, longitudinal y prospectivo en la consulta de Estomatología del Instituto de Cardiología del 1 de septiembre de 2018 al 31 de marzo de 2019. La población objeto de estudio estuvo constituida por 136 pacientes a partir de 20 años, de ambos sexos, remitidos por su cardiólogo, y con tratamiento con antiagregantes plaquetarios, con aspirina (ASA), con clopidogrel, o con doble antiagregación con ASA y clopidogrel, y que necesitaban realizarse exodoncias.
En el estudio se excluyeron los pacientes con antecedentes de otra enfermedad sistémica, incluyendo alguna trombopatía. Se descartaron a los que su tratamiento con antiagregantes fuera con dosis superiores a 150 mg diarios para la aspirina y de 75 mg para el clopidogrel y que tuvieran sobreañadido anticoagulantes orales.
Las variables utilizadas en el estudio fueron la enfermedad sistémica, el tipo de antiagregante plaquetario, el nivel de sangramiento, el grupo dentario intervenido y el método hemostático utilizado.
Procedimientos
A todos los pacientes se le confeccionó la historia clínica estomatológica y se le indicó un conteo de plaquetas y tiempo de sangramiento, 48 horas antes de la intervención. El conteo plaquetario debía encontrarse entre 150 y 400 x 109 /L y el tiempo de sangramiento de 1 a 3 minutos. Previo a la intervención terapéutica se monitoreó la tensión arterial a cada paciente, debiéndose encontrar con valores inferiores a 140 y 90 mm de Hg.9
En las exodoncias, efectuadas por el mismo profesional en todos los casos, se realizó primeramente la asepsia y antisepsia del campo operatorio. Se aplicó la técnica anestésica requerida según el diente a extraer y se empleó mepivacaína al 3 % como anestésico local. En la intervención se empleó el instrumental requerido según el diente a extraer, procurando preservar la integridad de los tejidos circundantes y finalmente se realizó el curetaje de los alveolos con compresión potente de las corticales. Se posicionó en el lecho quirúrgico un apósito estéril que el paciente presionaría durante media hora, acompañado de termoterapia fría con una bolsa con hielo externa al área tratada. La cantidad de dientes extraídos estuvo entre 1 y 2.
Luego de realizado el procedimiento quirúrgico, se siguió el siguiente esquema de evaluación y tratamiento de la presentación del sangramiento. Se valoró el tiempo y el recurso hemostático empleado, según propuesta desarrollada por Cañigral y otros:10
Sin sangramiento: se consideró en el paciente que al ser evaluado, luego de transcurrida media hora de evolución después de la exodoncia, con la compresión del apósito y la termoterapia fría, presentaba un coágulo firme que cerraba el área intervenida. Además no presentó ningún episodio de sangramiento mediato en siete días de evolución.
Sangramiento leve: se consideró en el paciente que, luego de transcurrida media hora con la compresión y la termoterapia fría, presentaba en el alveolo intervenido un coágulo desorganizado. Ante tal situación se realizó limpieza del área nuevamente. Se colocó tapón hemostático intraalveolar con una torunda estéril embebida en ácido tranexámico 500 mg durante media hora más, manteniendo la termoterapia fría. Luego de transcurrido ese tiempo el coágulo se encontraba firme en el alveolo, sin presentación de sangramiento mediato en siete días de evolución.
Sangramiento moderado: se consideró en el paciente que, después de utilizados los métodos hemostáticos anteriormente expuestos en una hora, mantenía un coágulo inestable, irregular, con signos de sangramiento. En este caso se procedió a realizar la limpieza del alveolo, aplicación de tapón hemostático y su sutura con seda 4.0. Se colocó torunda embebida en ácido tranexámico y se reevaluó al paciente transcurrida media hora. Este procedimiento se ejecutó con los pacientes que presentaron algún episodio de sangramiento mediato a los siete días siguientes de realizada la cirugía.
Sangramiento severo: se consideró en el paciente que, luego de aplicar el esquema anteriormente expuesto, mantenía signos visibles de sangramiento, ya sea inmediato al procedimiento o en los siete días subsiguientes. Para tratarlo en conjunción con el hematólogo de la institución se administraría un hemoderivado que consistía en infusión de plasma fresco y ácido tranexámico por vía endovenosa.
El nivel de sangramiento, estratificado en el estudio, obedece a la utilización de medidas hemostáticas inmediatas al procedimiento. Estas medidas comienzan con la compresión de las corticales o tablas óseas que rodean al diente, lo cual garantiza la formación del coágulo primario acompañada de la termoterapia fría, que promueve la vasoconstricción a ese nivel e inhibe el sangramiento. Por su parte, la esponja de gelatina sirve de sustrato en la formación del coágulo primario y el ácido tranexámico es un medicamento antifibrinolítico que le aporta estabilidad. La sutura garantiza finalmente la síntesis adecuada de los tejidos. Estas medidas se aplican inmediatamente después de la intervención y durante los siete días siguientes. A todos los pacientes se les indicó, luego del procedimiento, continuar con el apósito presionado media hora, 48 horas con la termoterapia fría externa, consumir dieta blanda y fría, no succionar, ni escupir, dormir semisentado y comunicarse con el facultativo ante cualquier emergencia por vía telefónica y/o presencial. De igual modo, se les recomendó regresar a los siete días en caso de necesidad de retirar la sutura.
Aspectos éticos
A través del modelo de consentimiento informado se le pidió a cada paciente la aprobación para participar en la investigación. Se respetó los aspectos de la Declaración de Helsinki11 para la investigación en seres humanos. La investigación fue aprobada por el Comité de Ética del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de La Habana.
Análisis estadístico
Una vez recogida la información, se creó una base de datos en la hoja de cálculo de Excel 2007, como medida resumen. Para los datos evaluativos se utilizó el porcentaje. Los datos fueron procesados por el programa Excel. Los resultados se mostraron en tablas y gráficos de distribución de frecuencias absolutas y relativas, donde se resumió la información con el fin de abordar los objetivos planteados y analizar el fenómeno estudiado, lo que a través del proceso de síntesis y generalización permitió arribar a conclusiones.
Resultados
La presentación del sangramiento posextracción según la enfermedad de base se representa en la tabla 1. La revascularización miocárdica quirúrgica fue la condición sistémica cuyos sujetos mayoritariamente no presentaron sangramiento para un 32,3 %. Los sujetos con angioplastia coronaria percutánea presentaron mayor incidencia de sangramiento leve y moderado, para un 56,7 % y 82,4 % respectivamente.
Tabla 1 Nivel de sangramiento posextracción dentaria según el tipo de enfermedad de base
| Enfermedad de base | Nivel de sangramiento n (%) | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Sin sangramiento | Sangramiento leve | Sangramiento moderado | Total | |||||
| Fibrilación auricular | 7 | 10,8 | 3 | 8,1 | 2 | 5,9 | 12 | 8,9 |
| Enfermedad cerebrovascular | 6 | 9,2 | 4 | 10,9 | 1 | 2,9 | 11 | 8 |
| Revascularización miocárdica quirúrgica | 21 | 32,3 | 6 | 16,2 | 2 | 5,9 | 29 | 21,3 |
| Angioplastia coronaria percutánea | 16 | 24,7 | 21 | 56,7 | 28 | 82,4 | 65 | 47,8 |
| Infarto del miocardio | 15 | 23 | 3 | 8,1 | 1 | 2,9 | 19 | 14 |
| Total | 65 | 47,8 | 37 | 27,2 | 34 | 25 | 136 | 100 |
La presentación del sangramiento posextracción según el tipo de tratamiento antiagregante se relaciona en la tabla 2. En el tratamiento con antiagregación simple, con aspirina o clopidogrel, predominaron los pacientes sin sangramiento para un 84,3 % y 63 % respectivamente. En los sujetos con doble antiagregación prevaleció el sangramiento moderado con un 47 %. Es de destacar que ningún sujeto de los tres grupos presentó episodios de sangramiento severo.
Tabla 2 Nivel de sangramiento posextracción dentaria en sujetos con tratamiento antiagregante plaquetario
| Tratamiento antiagregante | Nivel de sangramiento n (%) | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Sin sangramiento | Sangramiento leve | Sangramiento moderado | Total | |||||
| Aspirina | 43 | 84,3 | 7 | 13,7 | 1 | 1,9 | 51 | 37,5 |
| Clopidogrel | 10 | 62,5 | 5 | 31,2 | 1 | 6,2 | 16 | 11,7 |
| Aspirina y clopidogrel | 12 | 17,3 | 25 | 36,2 | 32 | 46,3 | 69 | 50,7 |
El nivel de sangramiento posextracción según el grupo dentario se refleja en la tabla 3, donde apreciamos que de las 156 exodoncias realizadas, en los grupos de incisivos, caninos y premolares, predominó la ausencia de sangramiento con un 64,1 %, 51,6 % y 53,3 % respectivamente. En tanto en el grupo de los molares, tuvo mayor presentación el nivel de sangramiento leve con un 48,7 %. Es de destacar que el 49,4 del total de las extracciones realizadas no presentó sangramiento.
Tabla 3 Nivel de sangramiento posextracción dentaria según grupo dentario
| Grupo dentario | Nivel de sangramiento n (%) | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Sin sangramiento | Sangramiento leve | Sangramiento moderado | Total | |||||
| Incisivo | 25 | 64,1 | 9 | 23,1 | 5 | 12,8 | 39 | 25 |
| Canino | 16 | 51,6 | 10 | 32,2 | 5 | 16,1 | 31 | 20 |
| Premolar | 24 | 53,3 | 15 | 33,3 | 6 | 13,3 | 45 | 29 |
| Molar | 12 | 29,3 | 20 | 48,7 | 9 | 22 | 41 | 26 |
| Total | 77 | 49,3 | 54 | 34,7 | 25 | 16,0 | 156 | 100 |
En la tabla 4 se representan las medidas hemostáticas locales, utilizadas para tratar el sangramiento posextracción, la compresión y la termoterapia fría, que fue la más utilizada (47,8 %). Se requirió la incorporación de la esponja de gelatina y el ácido tranexámico en el 27,2 % de los casos y, por último, la adición de la sutura en el 25 % de los casos.
Tabla 4 Frecuencia de utilización de las medidas para el control del sangramiento
| Medidas hemostáticas | No | % |
|---|---|---|
| Compresión y termoterapia fría. | 65 | 47,8 |
| Compresión, termoterapia fría, esponja de gelatina y ácido tranexámico. | 37 | 27,2 |
| Compresión, termoterapia fría, esponja de gelatina, ácido tranexámico y sutura. | 34 | 25 |
Discusión
Las drogas antiagregantes plaquetarias han sido utilizadas, desde hace algunas décadas, en la prevención primaria o secundaria de las complicaciones asociadas a la ateroesclerosis en las arterias coronarias o periféricas. Algunos autores han destacado que el uso de la aspirina, el clopidogrel y otros se asocian con el riesgo de sangramiento después de la cirugía oral.10,12
En el caso de los pacientes con tratamiento con antiagregantes, que necesitan realizarse extracciones dentarias, los médicos siempre muestran un dilema entre mantener o interrumpir el tratamiento. Algunos investigadores10,12 enfatizan que la interrupción del tratamiento con antiagregantes puede acarrear serias consecuencias de tromboembolismo a nivel de las arterias coronarias o cerebrales. De acuerdo con las estadísticas, el 25 % de los casos desemboca en la muerte y el 40 % desarrollan episodios que conducen a la discapacidad.10,12Papanikolaou y otros13) describen un caso con un shock cardiogénico y un infarto del miocardio en un paciente que presenta una angioplastia coronaria con implantación de tres stents, los cuales se obstruyeron tras la interrupción del tratamiento con antiagregantes, previo a una intervención de cirugía oral menor.
Resulta entonces muy importante que los médicos tomen la decisión correcta al valorar a cada paciente en particular. Deben tener en cuenta el riesgo de las complicaciones tromboembólicas por interrupción del tratamiento antiagregante y el sangramiento posoperatorio, que puede controlarse con las medidas hemostáticas locales disponibles.12,13
En nuestro estudio el sangramiento moderado tuvo mayor presentación en los sujetos con angioplastia coronaria percutánea. Consideramos que esto se debe a un mayor nivel de antiagregación, requerido para evitar la estenosis y trombosis de los stents. Autores como Lewandowski y otros14 y Gupta y otros15 presentaron en sus estudios las indicaciones médicas del tratamiento con antiagregantes plaquetarios, pero no lo relacionaron con el nivel de sangramiento.
En el estudio prevaleció el no desarrollo de sangramiento en los grupos con antiagregación simple. En el estudio retrospectivo de Lu y otros16 no se encuentra diferencia significativa entre los pacientes tratados con simple y doble antiagregación; pero se coincidió con el estudio de Girotra y otros17, que observa mayor nivel de sangramiento en el grupo de los tratados con aspirina y clopidogrel (7,9 %) respecto a los tratados con aspirina (0,6 %) y clopidogrel (5,2 %). Igualmente encontramos coincidencia con el estudio de Lillis y otros18, en él los episodios de sangrado (66,7 %) se desarrollaron en los enfermos con doble antiagregación. En el caso de lo reportado por Bajking y otros19 en el grupo de estudio, solo se presentó sangramiento en un paciente tratado con doble antiagregación (1,7 %).
La mayoría de las intervenciones realizadas en el estudio; en incisivos, caninos y premolares, no presentaron sangramiento. En cambio, en los molares, prácticamente la mitad, presentó sangramiento leve, lo que puede estar relacionado a un lecho quirúrgico con un área mayor. En la literatura consultada, otros estudios refieren un comportamiento similar en dientes monorradiculares y multirradiculares.19,20
Algunos autores como Ardekian21 y Madan22) han clasificado el nivel de sangramiento en sus estudios a partir del volumen de sangre perdido después de la exodoncia. Por su parte, otros como Krishnan23 y Morimoto24 lo hacen refiriéndose al tiempo de compresión del apósito y Al-Belasy25 lo define similar a nuestro estudio, según la aplicación de los recursos hemostáticos.
Respecto a la utilización del ácido tranexámico, autores como Owattanapanich26 y Ferrieri27 sugieren que resulta más favorable utilizar la gasa estéril embebida en este medicamento, con acción tópica en lugar de los enjuagues. Esto se plantea porque con los enjuagues se corre el riesgo de la disolución y desplazamiento del coágulo.
Con relación a la sutura, algunos autores preconizan las reabsorbibles. En cambio, otros prefieren las no reabsorbibles, ya que se plantea que las anteriores retienen mayor cantidad de placa y existe mayor posibilidad de penetración bacteriana en el área quirúrgica.25,26,27
El método de seguimiento y control del sangramiento que empleamos ofrece la ventaja de que, sin la interrupción del tratamiento médico del paciente, realizamos el procedimiento quirúrgico, evolucionamos al paciente de forma inmediata y mediata durante siete días y aplicamos el recurso hemostático necesario. Así evitamos las complicaciones hemorrágicas que pudieran producirse después de la intervención y prevenimos las complicaciones tromboembólicas, si se altera el tratamiento de los pacientes.
La limitación del estudio es que solo se realizó en pacientes con antiagregantes y no se tuvo un grupo control con patologías similares, pero suspendiendo los antiagregantes que permitiera comparar los resultados.
Conclusiones
La mitad de los pacientes con enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares no presentaron sangramiento posextracción dentaria. Las extracciones en pacientes tratados con aspirina o clopidogrel mayormente no producen sangrado, al igual que la extracción de los grupos dentarios incisivos, caninos y premolares. Los que reciben tratamiento con doble antiagregación plaquetaria y el grupo dentario molar presentan mayor nivel de sangrado, moderado y leve respectivamente. Sin embargo, no resulta necesario suspender el tratamiento para realizar extracciones dentarias, pues utilizando medidas hemostáticas locales es posible minimizar el sangramiento.
Recomendaciones
Resulta necesario aplicar un protocolo estandarizado para el tratamiento de extracción en estos pacientes, ya que su salud debe ser la prioridad. Se debe evaluar, de conjunto con el médico de asistencia, el riesgo de sangramiento y de tromboembolismo para en equipo interdisciplinario decidir la conducta ideal en aras de efectuar un cuidado personalizado óptimo.
