Carta al director

Ventilación con liberación de presión en la vía aérea en pacientes con accidente cerebrovascular

Airway Pressure Release Ventilation in Stroke Patients

0000-0002-5128-4600Ariel Sosa Remón^{1  2  *}  , 0000-0001-5913-313XArian Jesús Cuba Naranjo^{3  4}  , 0000-0002-4741-6236Ana Esperanza Jeréz Alvarez^{3  5} 

¹Universidad de Ciencias Médicas. La Habana, Cuba.

²Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. La Habana, Cuba.

³ Universidad de Ciencias Médicas. Granma, Cuba.

⁴ Hospital Universitario. Maracaibo, Venezuela.

⁵Hospital Provincial Clínico-Quirúrgico Docente “Celia Sánchez Manduley”. Granma, Cuba.

Estimado Director.

Hemos leído con interés la revisión de Bacardi-Sarmiento¹ en la Revista Cubana de Medicina número 4 de 2021, en la cual se describe de manera ejemplar aspectos novedosos de la COVID-19. El autor menciona el uso de la ventilación con liberación de presión en la vía aérea (APRV por sus siglas en inglés) como una alternativa al soporte respiratorio en pacientes hipoxémicos. En función de lo descrito, consideramos significativo comentar su uso en pacientes con accidente cerebrovascular (ACV), una complicación extrapulmonar de la COVID-19 con elevada mortalidad.

Esta modalidad con 30 años de uso en el tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) posee la ventaja de no originar afectación hemodinámica y mejorar la sincronía paciente-ventilador. Maximiza el reclutamiento alveolar a lo largo del ciclo respiratorio. Técnicamente es iniciada y ciclada por tiempo y limitada por presión y permite de forma irrestricta la respiración espontánea durante el ciclo respiratorio. Con el agregado de presión soporte o sin él, provee dos niveles de presión positiva continua en la vía aérea y cuando el paciente no respira espontáneamente es similar a la ventilación controlada por presión con relación inspiración/expiración inversa.^2,3,4

En poblaciones con SDRA sin la COVID-19, su uso ha mostrado resultados favorables esencialmente. Durante la pandemia los estudios publicados muestran datos divergentes, por lo que se sugiere la realización de nuevas investigaciones en este ámbito (Tabla 1).

Tabla 1 - APRV en poblaciones con/sin la COVID-19 

RSm: revisión sistemática y metaanálisis. RCT: ensayo clínico controlado.

VC: ventilación convencional. APRV: ventilación con liberación de presión de la vía aérea. UCI: unidad de cuidados intensivos.

m : media. DR: diferencias de riesgo.

*CI 95 %. bVC: bajo volumen corriente. RR: riesgo relativo. PaO₂: presión parcial de oxígeno. ^†No midió mortalidad o grado de sedación. ^‡Pacientes con APRV tuvieron mayor frecuencia de episodios de hipercapnia y acidosis transitoria.

En este contexto, muchos pacientes infectados desarrollaron un ACV como complicación extrapulmonar (incidencia ponderada de 1,2 %), la cual triplicó el riesgo de morir al asociarse a insuficiencia respiratoria. En este sentido, la VMA convencional (llamada ventilación protectora [VP]), puede ser perjudicial al afectar la homeostasis neuronal y la supervivencia del enfermo (el bajo volumen corriente, la hipercapnia y acidosis resultante pueden ser mal tolerada y están relacionadas con el aumento de la presión intracraneal [PIC]).^11,12,13

Por esta razón, la APRV en pacientes neurocríticos con SDRA resulta una opción atractiva al problema de la hipercapnia. Hasta la fecha los pacientes neurocríticos continúan excluidos de investigaciones sobre VMA.^11,14

Hace una década, Kreyer S y otros¹³⁾ demostraron en cerdos con insulto pulmonar y APRV en ventilación espontánea que la técnica mejoraba la perfusión cerebral (p < 0,001). Davies SW y otros¹⁵ en su estudio con 22 cerdos ventilados no halló diferencias entre la presión de perfusión cerebral (PPC), PIC y la mortalidad al compararlos con la ventilación con bajo volumen corriente (p valor: 0,81; 0,77 y 1,00 respectivamente). Sin embargo, en el grupo APRV hubo mejoría significativa en la PaO₂/FiO₂ (p < 0,001). Lo cual guarda relación directa con la oxigenación cerebral.¹⁶

¿Cómo funciona la fórmula en pacientes con ACV?

Para responder a ello debemos dilucidar algunos elementos. En la etapa de la COVID-19, los autores de esta carta no encontraron publicaciones sobre el uso de la técnica en pacientes neurológicos.

Gran parte de los datos recogidos corresponden a pacientes con trauma craneoencefálico en los cuales se muestran resultados alentadores (Tabla 2).

Tabla 2 -APRV en pacientes con TCE 

TCE: trauma craneoencefálico. HIC: hipertensión intracraneal. APRV: ventilación con liberación de presión en la vía aérea. PIC: presión intracraneal. PPC: presión de perfusión cerebral. m: media.

En el ACV, Marik PE y otros¹²⁾ describen un paciente con hemorragia subaracnoidea (HSA) complicado con SDRA, en el cual se empleó APRV como medida de rescate pulmonar, se incrementó la oxigenación y ventilación alveolar, el flujo sanguíneo cerebral y se aumentó de forma insignificante la PIC. Este resultado aunque no significativo desde el punto de vista estadístico mostró la APRV como opción viable ya que la presión media de la vía aérea no ascendió lo suficiente para reducir el retorno venoso y aumentar la PIC.

Tejerina E y otros²⁰⁾ usaron la modalidad en una serie de pacientes con HSA. A pesar de no detallar de manera directa su uso (solo la describen junto a otras modalidades controladas por presión), en comparación con pacientes sin SDRA, no hubo diferencias estadísticas

(p = 0,461).

Por último, una reciente revisión sistemática en pacientes con HSA²¹⁾ recomienda la APRV, principalmente para el control de asincronía. Lo relevante estriba en que no fue la HSA el tipo de ACV más común durante la COVID-19, aunque comparten elementos neurofisiopatológicos comunes cuando reciben VMA. Por lo que puede extrapolarse teóricamente dichos aspectos mecanicistas. Algunas ventajas y desventajas en escenarios neurocríticos, al compararla con la VP (Tabla 3).

Tabla 3 - Comparación entre VP y APRV en neurocríticos^2,4,14,22  

Vt: volumen corriente. FiO₂: fracción inspiratoria de O₂. PEEP: presión positiva al final de la espiración. HIC: hipertensión intracraneal. Ve: ventilación espontánea.

PmVA: presión media de la vía aérea. Tb: tiempo bajo. SDRA: síndrome de distrés respiratorio agudo. ACV: accidente cerebrovascular. TCE: trauma craneoencefálico

Se concluye que la APRV se asocia a una mejoría de la oxigenación, esta diferencia no se ha relacionado con menor mortalidad y duración de la VMA. Sus beneficios fisiopatológicos resultan atractivos en pacientes con SDRA, no obstante, aún deben realizarse varios estudios en virtud de obtener la mejor evidencia que avale su uso en esta subpoblación.^4,22

Referencias bibliográficas

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Recibido: 13 de Octubre de 2022; Aprobado: 01 de Enero de 2023

^*Autor para la correspondencia: [e-mail]

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.