Artículo original

El péptido Pro-BNP como predictor de daño cardíaco en pacientes con esclerosis sistémica

Pro-BNP Peptide as a Predictor of Cardiac Damage in Systemic Sclerosis Patients

0000-0002-7826-5848Araceli Chico Capote^{1  *}  , 0000-0003-0574-8707Miguel Hernán Estévez del Toro¹  , 0000-0002-5332-6579Ángela María Castro Arca¹  , 0000-0002-8566-4302Juan Fernando Gálvez Vallejo²  , 0000-0003-4021-5754Rolando Dayan Puente Carmona¹ 

¹Hospital Docente Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”. La Habana, Cuba.

²Hospital General Clínico-Quirúrgico “Monte Sinaí”. Guayaquil, Ecuador.

RESUMEN

Introducción:

La esclerosis sistémica es una enfermedad crónica del tejido conectivo de carácter autoinmune, de causa desconocida, que produce exceso de colágeno provocando fibrosis en la piel, con afectación de órganos internos. Los anticuerpos frecuentes son: antitopoisomerasa 1 y anticentrómero. Las formas clínicas son la cutánea difusa y cutánea limitada. La prevalencia de la afectación cardíaca varía entre un 8-28 % y en fases tardías la presencia de signos y síntomas cardiovasculares es de mal pronóstico y una de las principales causas de mortalidad.

Objetivo:

Determinar la asociación entre afectación cardíaca y las formas clínicas, el pro-péptido natriurético cerebral N-terminal (NT-proBNP) y los autoanticuerpos en la esclerosis sistémica.

Métodos:

Se realizó un estudio descriptivo transversal de un universo de 140 pacientes, la muestra fue de 54 pacientes. Se le realizó ecocardiograma, niveles de NT-proBNP, anti-scl 70, anticentrómero y determinación de formas clínicas a todos los pacientes que cumplieron criterios de inclusión y que fueron atendidos en el Hospital: “Hermanos Ameijeiras” Habana-Cuba, entre julio de 2016 a diciembre de 2017.

Resultados:

La edad media fue 51,76 ± 12,82. Sexo femenino en un 96,3 %. El 72,2 % era piel blanca. La afectación cardíaca de la EScd fue de 77,5 %, hormona NT-proBNP tuvo niveles elevados en un 55,0 %. Los anti-scl-70 estuvieron negativos en el 70 % (n = 28) de los pacientes con afectación cardíaca. El anti-centrómero estuvo negativo en el 95,0 % (n = 38).

Conclusiones:

Se determinó que la afectación cardíaca en pacientes con esclerosis sistémica, es independiente de las formas clínicas y de la presencia de autoanticuerpos. Los pacientes que tuvieron los niveles séricos de NT-proBNP elevados presentaron afectación cardíaca.

Palabras-clave: NT-proBNP; hipertensión pulmonar; esclerosis sistémica

ABSTRACT

Introduction:

Systemic sclerosis is a chronic autoimmune connective tissue disease of unknown cause, which produces excess collagen causing fibrosis in the skin, affecting internal organs. Common antibodies are antitopoisomerase 1 and anticentromere. The clinical forms are diffuse cutaneous and limited cutaneous. The prevalence of cardiac involvement varies between 8-28% and in late stages the presence of cardiovascular signs and symptoms have poor prognosis and one of the main causes of mortality.

Objective:

To determine the association between cardiac involvement and clinical forms, N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) and autoantibodies in SSc.

Methods:

A cross-sectional descriptive study of a universe of 140 patients was carried out. Fifty four patients made up the sample. An echocardiogram, NT-proBNP, Anti-scl 70, anticentromere levels and determination of clinical forms were performed on all patients who met the inclusion criteria and who were treated at Hermanos Ameijeiras hospital in Havana, Cuba, from July 2016 to December 2017.

Results: The mean age was 51.76 ± 12.82. Female sex accounted 96.3%. 72.2% were white skinned. Cardiac involvement of EScd was 77.5%, NT-proBNP hormone had high levels in 55.0%. Anti-scl-70 were negative in 70% (n=28) of patients with cardiac involvement. Anti-centromere (ACT) was negative in 95.0% (n=38).

Conclusions:

Cardiac involvement in patients with SS is independent of the clinical forms and the presence of autoantibodies. Patients with elevated NT-proBNP serum levels had cardiac involvement.

Key words: NT-proBNP; pulmonary hypertension; systemic sclerosis

Introducción

La esclerosis sistémica (ES) es una enfermedad autoinmune del tejido conjuntivo, que se caracteriza por una desregulación inmunitaria y una fibrosis progresiva que afecta típicamente a la piel, con afectación variable de los órganos internos. Es una enfermedad rara que afecta principalmente a mujeres jóvenes y de mediana edad, lo que resulta en una morbilidad y mortalidad desproporcionadas.¹

En los criterios diagnósticos para la ES de la American College of Rheumatology (ACR) de 1980, se refiere que para hacer el diagnóstico debe estar presente el criterio mayor o 2 criterios menores.²

Criterio mayor: Esclerosis cutánea proximal a articulaciones metacarpofalángicas (MCF) de las manos o metatarsofalángicas (MTF) de los pies.

Criterios menores: Esclerodactilia, cicatrices en pulpejos o pérdida de sustancia de estos y fibrosis pulmonar basal.

La incidencia informada y predominio de ES varían en los estudios dependen de las áreas geográficas y en el momento de realizar estos estudios. Esta variabilidad puede ser debido a las diferencias de definición y métodos de diagnósticos utilizados. En un informe del 2021, se presentó el primer metaanálisis sobre la incidencia de ES a nivel mundial, además de un metaanálisis sobre la prevalencia de ES que cubre toda la literatura disponible en inglés, su resultado fue una prevalencia de 17,6 por 100 000 personas y una tasa de incidencia de 1,4 por 100 000 personas al año. Cuando se excluyó los estudios con tamaño del denominador pequeño, la prevalencia global y las estimaciones de la mayoría de los subgrupos fueron apenas afectado.³

La afectación cardíaca, en pacientes con ES, a menudo está clínicamente oculta. Demostrada por ecocardiografía, electrocardiografía (ECG), tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética, se ha observado la existencia de anormalidades reversibles funcionales y vasoespásticas del corazón en pacientes con ES en una etapa temprana. En este momento, los pacientes generalmente no presentan síntomas clínicos; sin embargo, a medida que avanza la enfermedad, las anomalías estructurales permanentes de las arterias coronarias pequeñas y las arteriolas pueden dar lugar a una reserva de flujo coronario reducida que conduce a alteraciones de la microcirculación miocárdica. La fibrosis miocárdica ocurre más tarde en la ES, lo que lleva a una disfunción diastólica y sistólica. Ambos ventrículos pueden verse afectados por la fibrosis miocárdica, lo que provoca una relajación alterada del tejido miocárdico, un aumento de la masa ventricular y una disminución del movimiento de las paredes ventriculares durante la diástole. En particular, la aterosclerosis y la enfermedad cardíaca macrovascular se consideran factores de riesgo importante en el desarrollo de la afectación cardíaca en la ES en algunos estudios.⁴

Se considera que la afectación cardíaca en pacientes con ES, tiene un comportamiento subclínico y una vez confirmado su sobrevida disminuye drásticamente, es de gran importancia su detección precoz. En nuestro país no se ha estudiado a profundidad la asociación entre ES y afectación cardíaca, por lo que justificaría el estudio para la posibilidad de mejorar el pronóstico en nuestros pacientes.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo transversal para determinar la frecuencia de afección cardíaca en pacientes con ES y su asociación con marcadores hormonales, inmunológicos y formas clínicas. El universo quedó constituido por todos los pacientes con diagnóstico de ES. La muestra la conformaron todos los pacientes con diagnóstico de ES, vistos en consulta externa e ingresados en el servicio de reumatología del Hospital: “Hermanos Ameijeirasˮ en el período comprendido entre julio de 2016 y diciembre de 2017, que cumplan con los criterios de inclusión: Pacientes con diagnóstico de ES según criterios aprobados por la ACR 1980 y pacientes de ambos sexos mayor de 19 años. Criterios de exclusión: Pacientes embarazadas, paciente con afectación cardíaca congénita o adquirida antes de la enfermedad y pacientes que tengan enfermedad renal crónica. El procesamiento de los datos se realizó en la base de datos de Excel y el programa estadístico Statistical Package Social Science (Spss) versión 20.0. para cumplimentar los objetivos propuestos, se analizaron las variables seleccionadas mediante el cálculo de números absolutos y porcentajes (%) como medidas de resumen para variables cualitativas además de la prueba estadística ji cuadrado de Pearson (x²) como método de análisis para evaluar la asociación entre variables cualitativas. En todas las pruebas estadísticas realizadas se utilizó un nivel de significación de 0,05 y una confiabilidad del 95 %. Las diferencias fueron consideradas estadísticamente significativas cuando el valor de p sea menor que 0,05. Los resultados se presentan en forma tabular y gráfica, se utilizó para su tabulación cálculo de indicadores, tratamiento del texto y demás componentes del informe final y el paquete Office 2000 (Word y Excel), con ambiente de Windows XP. Se tomó en cuenta los principios de la ética médica de justicia, beneficencia, no maleficiencia y de autonomía, en todos los casos, se recogió el consentimiento por escrito de los pacientes o familiares responsables, para poder ser incluidos en la investigación, y para la realización del examen de ecocardiograma y valores séricos de NT-proBNP.

Resultados

La distribución de los pacientes según variables sociodemográficas mostró que la edad media de ES fue 51,76 más menos 12,82. La mayoría eran mujeres en un 96,3 % (n = 52). El 72,2 % (n = 39) eran de color de piel blanca. El 55,6 % (n = 30) tenían un nivel superior de escolaridad (Tabla 1).

Tabla 1 Distribución de pacientes con ES según variables sociodemográficas 

Fuente: Planilla de recolección de datos.±: desviación estándar.

El tiempo medio de evolución en años de la enfermedad fue de 10,61 ± 7,73. La forma clínica que predominó fue EScd con 72,2 % (n = 39). La afectación cardíaca estuvo presente en 74,1 % (n = 40). Los anticuerpos antinucleares (ANA) estuvo presente en 55,6 % (n = 30). El antitopoisomerasa I (anti-Scl 70) estuvo presente 25,9 % (n = 14). El anticentrómero (ACT) tuvo 7,4 % (n = 4) (Tabla 2).

Tabla 2 Distribución de pacientes con ES según variables clínicas 

Fuente: Planilla de recolección de datos.

±: desviación estándar; anticentrómero (ACT), antitopoisomerasa I (anti-Scl70).

Dentro de las alteraciones electrocardiográficas se destacó la presencia de una onda p prominente mayor de 2,5 Mv; 11,1 % (n = 6). Dentro de las alteraciones ecocardiográficas se encontró como valvulopatías más importante la insuficiencia mitral leve 42,6 % (n = 23). La insuficiencia aórtica leve 33,3 % (n = 18). La insuficiencia tricuspídea leve 20,4 % (n = 11). La disfunción diastólica estuvo presente en el 61,1 % (n = 33). La hipertensión arterial pulmonar (HAP) leve estuvo en el 13 % (n = 7). El derrame pericárdico se manifestó en un 14,8 % (n = 8). La hormona cardíaca NT-proBNP tuvo niveles séricos elevados en el 40,7 % (n = 22) (Tabla 3).

Tabla 3 Distribución de pacientes con ES según tipo de afectación cardíaca presente 

Fuente: planilla de recolección de datos.

±: desviación estándar; electrocardiograma (EKG); hipertensión arterial pulmonar (HAP).

La relación entre la afectación cardíaca de acuerdo con la forma clínica y niveles de NT-proBNP destacaron mayor afectación cardíaca la EScd en 77,5 % (n = 31). La hormona NT-proBNP los niveles séricos elevados se asociaron con mayor afectación cardiaca en un 55,0 % (n = 22) siendo esta última de significación estadística (Tabla 4).

Tabla 4 Relación entre la afección cardiaca de acuerdo a la forma clínica y niveles de NT-proBNP en pacientes con ES 

Fuente: Planilla de recolección de datos.

±: desviación estándar.

La relación entre la afectación cardíaca y la presencia de autoanticuerpos destacó el ANA positivo en el 55,0 % (n = 22) de los pacientes con afectación cardíaca. Los anti-Scl 70 fueron negativos en el 70 % (n = 22) de los pacientes con afectación cardíaca. El anticentrómero (ACT) estuvo negativo en el 95,0 % (n = 38) de los pacientes con afectación cardíaca (Tabla 5).

Tabla 5 Relación entre la afección cardíaca y la presencia de autoanticuerpos en pacientes con esclerosis sistémica 

Fuente: Planilla de recolección de datos.

±: desviación estándar; Anti-centrómero (ACT); antitopoisomerasa I (Anti Scl-70)

Discusión

La esclerosis sistémica puede afectar el pericardio, el miocardio, las arterias coronarias, el sistema de conducción y las válvulas cardíacas. La presencia de síntomas y signos es de mal pronóstico, por lo cual su importancia en la detección de fases tempranas es muy importante. Las manifestaciones clínicas incluyen disnea, palpitaciones, dolor precordial, sincope y datos de insuficiencia cardíaca derecha.

Las variables sociodemográficas de los pacientes estudiados en la tabla 1, son similares a los estudiados por Marc y otros⁵ en el 2015 donde el predominio fue el sexo femenino y color de piel blanca.

La distribución de pacientes con ES según variables clínicas, se presentó con predominio de EScd, con un 72,2 % que no concuerda con un estudio de Diab y otros⁶ en 2014 que mostró la afectación difusa en un 36,9 %.

Los anticuerpos que estuvieron presentes fue el ANA en un 55,6 %, el anti-scl 70 en nuestro estudio presentó un 25,9 % fue superior con respecto al consenso de esclerodermia propuesto por Hassan⁷ en 2015. El anticentrómero en un 7,4 % muy por debajo del 30 % en este mismo estudio.

En un estudio realizado por Medina y otros⁸ en el 2011 detectaron un 60 % de los pacientes con anticentrómero positivo y un 11 % con Anti-scl 70 positivo lo cual es contrario al resultado de nuestro estudio.

La afectación cardíaca en nuestro estudio estuvo presente en el 74,1 %, muy superior al estudio realizado por Kahan y otros,⁹ resultaron con una afectación cardíaca subclínica con el 15-35 % y se demostró la importancia de su diagnóstico precoz, por su alta mortalidad asociada.

En otros estudios realizados en el 2010 el 25 % de los pacientes presentaron afectación cardíaca muy inferior,^10,11 respecto a nuestro estudio.

La distribución de los pacientes con ES según tipo de afectación cardíaca, mostró alteraciones electrocardiográficas en un 11,1 % donde se destacó la presencia de p prominentes mayor de 2,5 mV, por debajo del estudio realizado por Foocharoen y otros¹²⁾ y por Champion y otros,¹³ se evidenció alteraciones en el electrocardiograma entre 42 % - 91 %.

Los estudios ecocardiográficos y los de autopsia han mostrado afección valvular cardíaca mínima en la ES, Oram y otros¹⁴ describieron insuficiencias en las válvulas mitral y tricúspide en 4 (12,5 %) de 32 pacientes con ES sometidos a autopsia. Se encontraron otros estudios de autopsia, con engrosamiento nodular de la válvula mitral en el 38 %. También se reportó engrosamiento nodular con insuficiencia de la válvula mitral y aórtica. Estos estudios tienen un porcentaje de afectación valvular que concuerdan con nuestro estudio, la insuficiencia mitral leve del 42,6 %, insuficiencia aórtica leve de 33,3 %, insuficiencia tricúspide en un 20,4 %.^14,15

La HAP leve estuvo presente en un 13 %, el comportamiento es semejante al estudio realizado por González¹⁶ en el 2015 que evidenció HAP en un 7 % - 12 % de sus pacientes según valoración ecocardiográficas.

Byers y otros¹⁷ examinaron 44 necropsias de pacientes con ES y encontraron que el 77 % tenía pericarditis y el 15 % fibrosis miocárdica. En Satoh y otros¹⁸ publicaron un estudio con un 5 % de pacientes con derrame pericárdico sin manifestaciones clínicas de pericarditis, En controversia con estos datos en nuestro estudio la afectación pericárdica fue de 14 % muy inferior a los estudios mencionados.

Meune y otros¹⁹ investigaron la función del ventrículo derecho (VD) en pacientes con ES de menos de 5 años de evolución, concluyeron que la disfunción diastólica del VD es común en la ES temprana y que podría deberse al daño miocárdico intrínseco. Nuestro estudio concuerda con la frecuencia de disfunción diastólica que afectó a un 61,1 %.

En el estudio Val-HeFT, una de las mayores bases de datos de parámetros neurohormonales el valor inicial de NT-proBNP fue el mejor predictor del pronóstico en cuanto a mortalidad y morbilidad a corto y mediano plazo en pacientes con afectación cardíaca y ES.¹⁸ En nuestro estudio los niveles séricos de NT-proBNP estuvo elevado en el 40,7 % de los pacientes, la significación estadística por lo que concuerda con grado de afectación cardíaca en pacientes con ES.

La relación entre la afección cardíaca de acuerdo a la forma clínica en nuestro estudio no mostró significación estadística, aunque marcó un claro predominio por la EScd en un 77,5 %. Los niveles de NT-proBNP elevados en el 55 % de los pacientes y en el 100 % de estos marcaron afectación cardíaca por lo que muestra significación estadística. Estos datos concuerdan con el estudio realizado por Lobos y otros²⁰ en 2012 incluyeron a 204 pacientes donde relacionaron niveles NT-proBNP elevados con afectación cardíaca y se obtuvo una sensibilidad de un 75% y una especificidad del 70 %. En otro estudio de García de la Peña²¹⁾ en 2014 muestra la hormona NT-proBNP como medio pronóstico y diagnóstico imprescindible en la valoración de pacientes con ES y sospecha de afección cardíaca.

Jiménez Navarro y otros²² manifestaron que la elevación NT-proBNP evidenció la utilidad clínica en el área de pronóstico, diagnóstico y guía terapéutica en pacientes con afectación cardiaca.

La relación entre afección cardíaca y la presencia de autoanticuerpos destacó a los ANA positivos en un 55,0 % de los casos con afectación cardíaca. Los Anti-scl70 estuvieron negativos en un 70 % de los pacientes con afección cardíaca. El anticentrómero (ACT) estuvo negativo en un 95,0 % (n = 38) de los pacientes con afectación cardíaca, estos resultados no tuvieron significación estadística, al igual que otros estudios donde la presencia de la afectación cardíaca tiene un comportamiento similar en los pacientes con o sin presencia de autoanticuerpos. En el estudio que realizó Olivero y otros²³ encontraron afectación cardíaca en un 80 % de los pacientes, el 10 % presentaron manifestaciones clínicas evidentes y la afectación más frecuente fue hemibloqueo anterior y la pericarditis independiente de la presencia o no de autoanticuerpos. Silveira- Torre y otros,²⁴ demostraron un 77 % de enfermedad pericárdica y disfunción diastólica como manifestación más frecuente, sin embargo, no se correlaciona con la presencia o no de autoanticuerpos estadísticamente significativa.^23,24)

Se concluye que predominaron los pacientes del sexo femenino, a partir de los 50 años, de piel blanca y de nivel escolar superior. Predominó la insuficiencia mitral, aórtica, tricuspídea e HAP leve, la disfunción diastólica estuvo presente en más de la mitad de los casos y de forma subclínica. En todos los pacientes con ES que tuvieron los niveles séricos elevados de NT-proBNP presentaron alguna afectación cardíaca. La afectación cardíaca en pacientes con ES, es independiente de las formas clínicas y de la presencia de autoanticuerpos.

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Recibido: 25 de Abril de 2022; Aprobado: 06 de Junio de 2022

^*Autor para la correspondencia: [e-mail]

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.

Conceptualización: Araceli Chico Capote.

Curación de datos: Araceli Chico Capote, Miguel Hernán Estévez del Toro, Ángela María Castro Arca, Juan Fernando Gálvez Vallejo, Rolando Dayan Puente Carmona.

Análisis formal: Araceli Chico Capote, Miguel Hernán Estévez del Toro, Ángela María Castro Arca, Juan Fernando Gálvez Vallejo. Rolando Dayan Puente Carmona.

Investigación: Araceli Chico Capote, Miguel Hernán Estévez del Toro, Ángela María Castro Arca, Juan Fernando Gálvez Vallejo, Rolando Dayan Puente Carmona.

Metodología: Araceli Chico Capote, Miguel Hernán Estévez del Toro, Ángela María Castro Arca, Juan Fernando Gálvez Vallejo.

Administración del proyecto: Araceli Chico Capote, Miguel Hernán Estévez del Toro.

Software: Araceli Chico Capote, Miguel Hernán Estévez del Toro, Ángela María Castro Arca, Juan Fernando Gálvez Vallejo, Rolando Dayan Puente Carmona.

Supervisión: Araceli Chico Capote, Miguel Hernán Estévez del Toro,

Validación: Araceli Chico Capote, Miguel Hernán Estévez del Toro.

Visualización: Araceli Chico Capote, Miguel Hernán Estévez del Toro.

Redacción del borrador original: Araceli Chico Capote, Miguel Hernán Estévez del Toro, Ángela María Castro Arca, Juan Fernando Gálvez Vallejo, Rolando Dayan Puente Carmona.

Redacción, revisión y edición: Araceli Chico Capote, Miguel Hernán Estévez del Toro, Rolando Dayan Puente Carmona, Ángela María Castro Arca, Juan Fernando Gálvez Vallejo.