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Introducción
La esclerosis sistémica (ES) es una enfermedad rara y compleja, que involucra múltiples órganos, con una alta morbilidad y mortalidad. La fibrosis es el sello distintivo de la ES, aunque los mecanismos vasculares e inflamatorios también están implicados en su patogenia. El manejo de la enfermedad es un desafío debido a su presentación heterogénea y al número limitado de ensayos clínicos controlados para guiar a los médicos tratantes.
Se han utilizado agentes inmunosupresores para prevenir la progresión, especialmente en el pulmón, antes de que ocurra una lesión irreversible, con algún beneficio, aunque modesto.1
La ES tiene una incidencia de 18 a 20 casos por millón de habitantes por año y una prevalencia de 100 a 300 casos por millón de habitantes. La prevalencia en los Estados Unidos parece mayor en comparación con Europa y Australia, que afecta tanto a mujeres como a hombres, no obstante se manifiesta casi seis veces más en mujeres.
Tiene una alta tasa de mortalidad en el sexo masculino como la esclerosis cutánea difusa, mayor edad en el momento del diagnóstico y deterioro de la función renal, estos son indicadores bien reconocidos de un mal pronóstico. La raza afroamericana y la afectación de órganos viscerales, específicamente pulmonares, renales y cardíacos, conllevan un mayor riesgo de la mortalidad, mientras que otros indicadores de pronóstico negativo incluyen la anemia, la velocidad de sedimentación globular alta y la proteinuria.2
Se conocen algunos factores de riesgos e incluyen la combinación del fenómeno de Raynaud persistente: desequilibrio de hormonas esteroides, sustancias químicas seleccionadas, lesiones térmicas u otras. Los factores desencadenantes/de riesgo ambientales endógenos y/o exógenos promueven mecanismos epigenéticos en sujetos genéticamente susceptibles.
La patogenia de la enfermedad presenta cambios microvasculares tempranos con disfunción de las células endoteliales, seguida de la activación de mecanismos que promueven su transición a miofibroblastos. Una respuesta autoinmune compleja, que involucra inmunidad innata y adaptativa con producción de autoanticuerpos específicos/funcionales, caracteriza la enfermedad.
La fibrosis progresiva y la isquemia afectan la piel y los órganos viscerales, lo que da como resultado un daño/fallo irreversible. Las células progenitoras circulantes (monocitos, fibrocitos), junto con los factores de crecimiento y las citocinas, participan en la difusión y evolución de la enfermedad. Los mecanismos epigenéticos, vasculares e inmunológicos implicados en la fibrosis sistémica representan los principales objetivos para los enfoques terapéuticos que modifican la enfermedad.3
La sobrevida es influenciada por el subtipo de la enfermedad, el daño visceral y las comorbilidades. Las principales causas de muerte son la afectación pulmonar, la cardíaca y en menor grado, la enfermedad vascular periférica.4,5
El objetivo de la investigación fue caracterizar una cohorte de pacientes con ES, debido a que en Cuba existe un grupo de pacientes con esta enfermedad, y no existen estudios en nuestro centro que establezcan un pronóstico y lleven a cabo mejores estrategias terapéuticas.
Métodos
Se realizó un estudio observacional descriptivo y transversal, en pacientes con ES, atendidos en el Servicio de Reumatología del hospital en estudio en el período comprendido de junio de 2005 hasta marzo de 2016. Se incluyeron 179 pacientes de ambos géneros, con edades entre 19 y 75 años, que cumplían los criterios de diagnóstico para la enfermedad.
Las variables demográficas analizadas fueron: edad, sexo y color de la piel. Respecto a la enfermedad, el diagnóstico de ES se realizó según la clasificación del Colegio Americano de Reumatología (ACR).6,7 Se evaluó la afectación visceral, las causas de defunción, se realizó serología autoinmune como anticuerpos antinucleares (ANA), anticentrómero y antiScL-70, a un subgrupo de pacientes, por método de inmunofluorescencia.
La fuente utilizada, para la inclusión de los casos en este estudio fue la base de datos de los pacientes protocolizados.
El estudio se realizó en conformidad con los principios éticos de la Declaración de Helsinki8 y sus posteriores modificaciones, la última realizada durante la 64 ava Asamblea Médica Mundial, en Fortaleza, Brasil, en el año 2013. Se protegieron los datos personales de los pacientes.
Resultados
Se encontró un predominio de los pacientes entre 45 y 59 años con 76 pacientes para el 42,46 %, la edad media fue de 46,55 años. En cuanto al sexo, la mayoría fueron femeninas 164 pacientes, lo que representó el 91,62 % y al analizar el color de la piel se observó que 122 casos, o sea el 68,16 %, eran blancos (tabla 1).
Tabla 1 Variables sociodemográficas
| Edad | Edad media fue de 46,55 años | ||
|---|---|---|---|
| # | % | ||
| Mayor 60 | 63 | 35,20 | |
| 45 - 59 | 76 | 42,45 | |
| 30 - 45 | 29 | 16,20 | |
| Menor de 29 | 11 | 6,15 | |
| Sexo | Masculinos | 15 | 8,38 |
| Femeninos | 164 | 91,62 | |
| Color de la piel | blanca | 122 | 68,16 |
| No blanca | 57 | 31,84 | |
Fuente: Datos recogidos de la base de datos.
Se aprecia que, según la forma clínica de presentación, 106 casos (59,22 %) tenían una ES difusa, 69 (38,55 %) una limitada y solamente 4 (2,23 %) no están definida, con un tiempo de evolución donde se destaca con más de 21 años 36 pacientes para un 20,16 %, lo que representa que 1/5 han cruzado la barrera de los 20 años y eso gracias al diagnóstico temprano y los nuevos advenimientos tecnológicos que permiten evitar y pesquisar posibles complicaciones (tabla 2).
Tabla 2 Clasificación y tiempo de evolución
| Clasificación | # | % | |
| Difusa | 106 | 59,22 | |
| Limitada | 69 | 38,55 | |
| No definida | 4 | 2,23 | |
| Tiempo de evolución | Años | # | % |
| 1 - 10 | 74 | 41,34 | |
| 11 - 20 | 69 | 38,55 | |
| 21 30 | 22 | 12,29 | |
| Más de 30 | 14 | 7,82 |
Fuente: Datos recogidos de la base de datos.
La ES se distingue por tener una afectación multisistémica y crónica, según la afectación visceral, se observó que la afectación cutánea, según Clinimetría, en el momento de cohorte había 153 pacientes con un puntaje menor o igual a 25 puntos para un 85,47 % y con más de 25 puntos había 26 pacientes, lo que demuestra que la gran mayoría se encontraban en remisión o en la actividad más baja posible. La afectación del aparato digestivo superior, fundamentalmente a nivel del esófago, estuvo encabezada por una hipomotilidad del esfínter esofágico inferior con 110 pacientes. El daño renal se evidenció solo en 2 pacientes (1,12 %), la alteración gástrica en 24 pacientes y hepática 2 pacientes, para un 13,41 % y 1,12 % respectivamente.
La hipertensión pulmonar se mostró en 28 pacientes para un 15,64 %, mientras que la fibrosis pulmonar se presentó en 94 pacientes para un 52,51 %. Se debe señalar que un mismo paciente presentó más de una afectación visceral (tabla 3).
Tabla 3 Afectación visceral en la ES
| # | % | ||
|---|---|---|---|
| Menor o igual a 25 | 153 | 85,47 | |
| Más de 25 | 26 | 14,53 | |
|
|
Hipomotilidad del esfínter esofágico inferior | 110 | 61,45 |
| Trastorno motor menor | 37 | 20,67 | |
| Trastorno motor mayor | 32 | 17,88 | |
| Daño renal | 2 | 1,12 | |
| Afectación gástrica | 24 | 13,41 | |
| Afectación hepática | 2 | 1,12 | |
| Daño pulmonar | HTP | 28 | 15,64 |
| No | 151 | 84,36 | |
| Fibrosis pulmonar | 94 | 52,51 | |
| No | 85 | 47,49 | |
Fuente: Datos recogidos de la base de datos.
El ANA se realizó en el 100 % de los casos de los cuales el 97 (54,19 %) son positivos, siendo ANA no especifico 82 (45,81 %), AntiScL-70 positivo en 46 para el 25,70 % y el anticentrómero fueron positivos en 7 para el 3,91 % (tabla 4).
Tabla 4 Anticuerpos en la esclerosis sistémica
| Anticuerpos | # | % | |
|---|---|---|---|
| ANA | Positivo | 97 | 54,19 |
| Negativo | 82 | 45,81 | |
| Scl-70 | Positivo | 46 | 25,70 |
| Negativo | 133 | 74,30 | |
| Anticentrómero | Positivo | 7 | 3,91 |
| Negativo | 172 | 96,09 | |
Durante el seguimiento fallecieron 46 pacientes (25,70 %), de los cuales 8 (40 %) fueron por causa de neumopatía intersticial más fibrosis pulmonar; 2 (10 %) pacientes con mala absorción severa; 2 (10 %) con paro cardiorrespiratorio; 2 (10 %) con edema agudo de pulmón y 1 paciente (5 %) por crisis hipertensiva, falla hepática renal, shock séptico, neoplasia de colon, hipertensión pulmonar e ictus hemorrágico más infarto agudo de miocardio cada uno (tabla 5).
Discusión
La ES se presenta en su mayoría entre la tercera y la quinta década de la vida, afecta más a mujeres en una proporción de 2-3,1 con relación a los hombres y en cualquier grupo étnico.9
Las características epidemiológicas halladas en los pacientes atendidos con ES en el presente estudio en cuanto a la edad son similares a las reportadas en Europa y Estados Unidos, donde la edad promedio es de 47,9 y 46 años respectivamente.10,11
En esta población, la ES se encuentra asociada al sexo femenino, con una relación mujer: hombre similar al valor medio 6-7, datos publicados por la Alianza Europea de Asociaciones de Reumatología (EULAR). Adicionalmente, la influencia del sexo parece ser similar, reportado también en poblaciones como en España, Estados Unidos o Canadá, según la revisión de la literatura.4
La literatura revisada plantea que de manera consistente, los blancos tienen menor frecuencia de la enfermedad cuando se los compara con otros grupos étnicos aparte de los afroamericanos, como son los hispanos, japoneses y tailandeses, resultados que no coinciden con los de esta investigación.11,12
En el estudio Gottschalk y otros11 todos los pacientes analizados tuvieron ANA positivo, excepto uno, el AntiScL-70 fue positivo en 5 enfermos (55,6 %) y no hubo pacientes con patrón anticentrómero, cuatro de los 5 pacientes con ES limitada tuvieron presencia de ANA, en 2 casos se encontró un patrón homogéneo; los otros 2 pacientes tuvieron patrones moteado, aparecen resultados en lo que ciertos datos no concuerdan con nuestra investigación, posiblemente porque la muestra es pequeña.
Arbeláez y otros13 también reportaron resultados diferentes a los de este estudio, la diversidad puede ser consecuencia de que la población del estudio tiene una carga genética muy heterogénea.14,15
En esta investigación la forma difusa de ES se encontró con mayor frecuencia que la limitada, similares resultados lo reportaron Gottschalk y otros11 en un estudio realizado en República Dominicana, también autores como Oliveró16 en su investigación en el Hospital Universitario “Valld′Hebrón” de Barcelona, y otro realizado en Cuba por autores como Reyes y otros.15)
La ES se distingue por tener afectación multisistémica y crónica. En orden de frecuencia después de la piel, aparecen las manifestaciones del tubo digestivo, las pulmonares, las cardíacas y las renales; Arbeláez y otros13 reportaron una serie de resultados similares a los de este estudio, Se encontraron como complicaciones más frecuentes las úlceras tróficas en los dedos y la fibrosis pulmonar en el 48,8 % de los casos respectivamente, y a la esofagitis por reflujo en el 41,9 %.
La serología autoinmune no se les realizó a todos los pacientes, lo cual introduce la posibilidad de sesgo, pues, se llevó a cabo en pacientes con la enfermedad más grave.
La principal causa de muerte reportada por Oliveró16 fue la hipertensión pulmonar con 14 enfermos, seguida de la crisis renal esclerodérmica con 11. La insuficiencia cardíaca con 10 y la fibrosis pulmonar con 6, estos resultados muestran alguna semejanza con el estudio.
Se concluye que la caracterización de la cohorte de pacientes con esclerosis sistémica arrojó que la edad de inicio de la enfermedad y el sexo fue igual que el reportado en la literatura, no así para el color de la piel. Predominó la esclerosis sistémica difusa. La afectación visceral más frecuente fue la piel seguida del daño pulmonar. El comportamiento de los autoanticuerpos fue diferente al reportado en la literatura y las principales causas de mortalidad fueron las cardiorrespiratorias.
