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Introducción
La sociedad está en constante desarrollo, y aparejado a este, se incluyen los cambios en el estilo de vida, el envejecimiento poblacional y el incremento de la esperanza de vida, y las enfermedades cardiovasculares (ECV) han pasado a ser la primera causa de muerte en Cuba y en el mundo.1
Dentro de las enfermedades cardiovasculares, como la cardiopatía isquémica y los accidentes cerebrovasculares, trae consigo como antecedentes el problema subyacente de la aterosclerosis, que es progresiva, de modo que cuando aparecen los síntomas, generalmente a mediana edad, suele estar en una fase avanzada.
El 80 % de estas muertes se podrían evitar, al incidir en factores protectores como dieta sana y actividad física de forma regular y mediante la modificación de otros hábitos perjudiciales como el consumo del tabaco y el alcohol.2
La enfermedad cardiovascular arterioesclerótica tiene un origen multifactorial, y un factor de riesgo debe ser considerado en el contexto de los otros.
La ECV es la principal causa de muerte en mujeres en los Estados Unidos, y en todo el mundo, datos más recientes han demostrado un ligero repunte en la mortalidad desde 2015.3 De hecho, las tasas de mortalidad por enfermedades cardíacas han estado más presente entre las mujeres de mediana edad.4
Las enfermedades cardiovasculares se han situado como la principal causa de muerte en mujeres, en el mundo, hecho que contrasta con la visión clásica de que están más protegidas contra la enfermedad cardiovascular. Es cierto que las mujeres en edad fértil tienen menor riesgo de eventos cardíacos, pero esta protección desaparece en la menopausia. Así, a medida que aumenta la esperanza de vida, y lo hace mayormente en mujeres, se eleva la tasa de incidencia de ECV.5
En Cuba al cierre del año 2021, las enfermedades del corazón continúan como la principal causa de muerte en ambos sexos, con un ligero aumento en el sexo masculino, con una tasa de 409,1 vs 361,0 por cada 10 000 habitantes. A su vez las enfermedades cerebrovasculares constituyen la cuarta causa de muerte con una tasa de 119,8 vs 108,3 por cada 10 000 habitantes, superior en los hombres. Para ambas enfermedades el grupo de 60 y más años fue el más afectado.6
La presente investigación tuvo el objetivo de evaluar las posibles diferencias de sexo y tipo de enfermedad aterosclerótica, en pacientes mayores de 60 años, fallecidos por enfermedad cardiovascular.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo y transversal en los tres policlínicos del distrito 3 de salud, del municipio Santiago de Cuba, en el período comprendido de enero a diciembre de 2021. La población de estudio estuvo conformada por 237 fallecidos por enfermedad cardiovascular ateroesclerótica: infarto agudo de miocardio (I21-I22) y enfermedad cerebrovascular (I60-163), dentro de los criterios de inclusión se tuvo en cuenta que fueran adultos mayores de 60 años, con sus historias clínicas actualizadas, que hayan residido permanentemente en la comunidad, con la estabilidad de la atención médico y /o enfermera de la familia, al menos por un año en la misma comunidad.
Se construyó una ficha de recolección de datos. Los datos fueron obtenidos de las historias clínicas de los pacientes, entrevistas a familiares y a médicos y enfermeras de la familia con la finalidad de revisar las siguientes variables:
Sexo biológico: masculino y femenino.
Edad biológica: según los años cumplidos al momento de la investigación.
Fumador: fumador activo o exfumador de menos de un año de abandono, independientemente del número de cigarros fumados).
Alcoholismo: se consideró a la ingestión mayor de 1 onza de alcohol puro diario, que equivale a 1 onza (20 mL) de etanol, 8 onzas (240 mL) de vino, 24 onzas (720 mL) de cerveza, 1 y ½ onza (45mL) de ron, en el caso de las mujeres y bajo peso se reduce a 15 mL por día.
Antecedentes patológicos personales: se obtuvo a través de la historia clínica, el interrogatorio al enfermo o que fuera aportado por sus familiares en caso de alteraciones de la conciencia. Se consideraron los antecedentes de diabetes mellitus (DM), hipertensión arterial (HTA), hipercolesterolemia, enfermedad renal crónica (ERC).
Obesidad: se consideró si el índice de masa corporal (IMC) es mayor de 30 kg/m2, se obtuvo a través de la historia clínica, el interrogatorio al enfermo o que fuera aportado por sus familiares.
Sedentarismo: se consideró si el paciente no practica o práctica insuficiente ejercicios físicos, principalmente aeróbicos (correr, montar bicicleta, trotes, natación, caminatas), menos de 30 a 60 min al día en una frecuencia menor de 3 veces por semana.
Dieta poco saludable: Se consideró si el paciente practicaba hábitos en su dieta como un consumo excesivo de sal en los alimentos (mayor o igual a 6 gramos diarios o una cucharadita de postre por persona) y/o uso de sal cruda, ingestión de grasas saturadas (grasa animal), ingestión de harinas (pan, pizza), pastas alimenticias (espaguetis, coditos) y/o dulces, con una frecuencia de 3 o más veces por semana; así como la ingestión de frutas y vegetales menos de 3 veces por semana.
Antecedente patológico familiar (APF) de ECV: se definieron como un evento de ECV en parientes de primer grado antes de los 60 años.
Se sistematizó la información con el paquete estadístico Statistical Package Social Science (Spss), versión 22 y Excel. Con el fin de hacer el perfil de cada categoría de la variable de interés (mortalidad por enfermedad cardiovascular). La información fue procesada y analizada mediante la estadística descriptiva.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de las áreas de salud, y la confidencialidad de los datos fue mantenida mediante la codificación de las variables, los que se manejaron únicamente por los investigadores.
Resultados
En la tabla 1 se muestra la distribución de los fallecidos según edad y sexo. El grupo de edades más frecuente fue el de 80 y más años, y no se observaron diferencias estadísticamente significativas con el sexo.
Tabla 1 - Pacientes estudiados según edad y sexo
Fuente: Historia clínica individual.
Razón M/F = 1,13
Existieron diferencias significativas en los factores de riesgos de tabaquismo y alcoholismo con una mayor frecuencia en la población masculina, en cuanto a la obesidad, el sedentarismo y la diabetes mellitus fue más relevante en las mujeres (tabla 2).
Tabla 2 - Distribución de pacientes según sexo y factores de riesgo
| Factores de riesgos | Sexo | Total | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| M | F | |||||
| n.° | % | n.° | % | n.° | % | |
| Hipertensión arterial | 106 | 49,7 | 79 | 33,3 | 185 | 78,1 |
|
| ||||||
| Tabaquismo | 105 | 44,3 | 74 | 31,2 | 179 | 75,5 |
|
| ||||||
| Malos hábitos dietéticos | 72 | 30,4 | 73 | 30,8 | 145 | 61,2 |
|
| ||||||
| Obesidad | 36 | 15,2 | 70 | 29,5 | 106 | 44,7 |
|
| ||||||
| Sedentarismo | 46 | 19,4 | 85 | 35,9 | 131 | 55,6 |
|
| ||||||
| Diabetes |
35 | 14,8 | 68 | 28,7 | 103 | 43,5 |
|
| ||||||
| Hipercolesterolemia | 53 | 22,4 | 66 | 26,3 | 116 | 48,9 |
|
| ||||||
| Antecedentes familiares de ECV | 44 | 18,6 | 41 | 17,3 | 85 | 35,9 |
|
| ||||||
| Alcoholismo | 46 | 19,4 | 7 | 3,0 | 53 | 22,4 |
|
| ||||||
| Enfermedad renal crónica | 34 | 14,3 | 46 | 19,4 | 80 | 33,8 |
|
| ||||||
Fuente: Historia clínica individual.
Solo se observó significación estadística con el alcoholismo, fue el más representativo en el AVE (tabla 3).
Tabla 3 - Distribución de pacientes según factores de riesgo y enfermedad cardiovascular
| IMA n = 93 | AVE n = 144 | |||
| n.° | % | n.° | % | |
| Hipertensión arterial | 69 | 74,2 | 116 | 80,6 |
|
| ||||
| Malos hábitos dietéticos | 56 | 60,2 | 89 | 61,8 |
|
| ||||
| Hipercolesterolemia | 46 | 49,5 | 75 | 52,1 |
|
| ||||
| Obesidad | 36 | 38,7 | 70 | 47,3 |
|
| ||||
| Diabetes |
45 | 48,4 | 62 | 43,1 |
|
| ||||
| Enfermedad renal crónica | 32 | 34,4 | 48 | 33,3 |
|
| ||||
| Sedentarismo | 51 | 54,8 | 80 | 55,6 |
|
| ||||
| Tabaquismo | 68 | 73,1 | 111 | 77,1 |
|
| ||||
| Alcoholismo | 15 | 16,1 | 38 | 26,4 |
|
| ||||
| Antecedentes familiares de ECV | 29 | 31,2 | 56 | 38,9 |
|
| ||||
Fuente: Historia clínica individual.
Discusión
La carga global de ECV ha aumentado, su causa fundamental es el envejecimiento de la población, en ambos sexos mayores de 80 años, representan una cantidad desproporcionada de muertes cardiovasculares,7 como se evidenció en los actuales resultados.
Aunque las enfermedades cardiovasculares no son causa del envejecimiento son más comunes en personas de avanzada edad, esto se debe a que las afecciones vasculares son el resultado de un trastorno progresivo.
Se ha demostrado que la ateroesclerosis se inicia a edad temprana. La enfermedad cardiovascular no es una parte inevitable del envejecimiento, sino la consecuencia de un estilo de vida y de la acumulación de múltiples factores de riesgo.8
El sexo masculino se ha considerado, desde los estudios de Framingham, importante en el enfoque de riesgo de la enfermedad cardiovascular. Estadísticamente se ha demostrado que el mayor riesgo de enfermar y la prevalencia de la enfermedad cardiovascular es superior en hombres que en mujeres. Álvarez8 afirmó que los ataques cardíacos en personas jóvenes son sufridos principalmente en varones y aumenta en forma lineal con la edad.
En una investigación realizada por Valdés9 que estudió la enfermedad cardiovascular en la mujer, arrojó un dato importante a destacar y es que las mujeres posmenopáusicas presentaron casi el doble de riesgo cardiovascular, lo que afirma, la teoría de la protección que les brindan a este grupo de pacientes las hormonas sexuales femeninas (fundamentalmente los estrógenos), que son capaces de inducir disminución de la agregación plaquetaria, reducción de los niveles de glucosa en sangre, además de favorecer un mejor funcionamiento de los mecanismos fibrinolíticos endógenos, lo cual las hace menos susceptibles a este tipo de eventos.10)
En contraste con lo publicado en España,11 en un estudio poblacional de cohorte, donde hubo un ligero predominio de los fallecidos por ECV en el sexo femenino (235 vs. 222), esto pudo obedecer, consideran los autores a la diferencia en el diseño del estudio y a la muestra que incluyó a personas seleccionadas de entornos urbanos y rurales, de distintas localizaciones geográficas de otro país.
Una publicación realizada por Santos y otros,12 evidenció que la mortalidad por enfermedad cerebrovascular es mayor en los hombres, similar a los actuales resultados, puede ser atribuído a que las mujeres tienen menos factores de RCV que los hombres. Estos hechos bien pueden explicar los hallazgos de la presente investigación.
De manera general, la literatura es concordante en señalar que en los hombres es mayor la incidencia de enfermedades cardiovasculares que en las mujeres, aunque parece ser que a partir de la conclusión de la edad reproductiva de la mujer, las probabilidades de padecer estos eventos cardiovasculares son similares en ambos sexos.
Los factores de riesgo cardiovasculares que más muertes causaron en el mundo en el año 2017 fueron la HTA, el tabaquismo y las cifras elevadas de glucosa en sangre, en ese orden,13 los dos primeros coinciden con los resultados presentes.
Según datos de la III Encuesta Nacional de Factores de Riesgo y Actividades Preventivas de Enfermedades no Trasmisibles, realizada en el período de 2010-2011, la prevalencia de HTA en Cuba era del 30,9 % en personas de 15 años o más, se encontró que fuman el 23,7 % de los hombres y el 16,4 % de las mujeres; la prevalencia de la diabetes mellitus era del 10 %, el 24,1 % tenían dislipidemia, el sobrepeso global fue del 44,8 %, los obesos el 15 %, consumo de bebidas alcohólicas el 41,7 % y tenían insuficiente actividad física el 30 % de los hombres y el 51 % de las mujeres.14
Este panorama de los factores de riesgo más frecuentes con tendencia al incremento, sentaron las bases para la aparición y el desarrollo de las enfermedades cardiovasculares, que después condujeron a la mortalidad por estos motivos en el país.
Según la mayoría de los estudios de cohorte internacionales, la diabetes, la presión arterial sistólica, el colesterol HDL y el tabaquismo parecen predictores valiosos de ECV en la vejez.15 En otra investigación Bussel y otros16 acerca de los factores de riesgo tradicionales como el tabaquismo y la diabetes mellitus mostraron capacidad predictiva en personas de 70 a 78 años, coincide con la HTA y el tabaquismo en la presente serie, aunque difiere en el tipo de estudio, en la actual investigación no se pudo demostrar que eran predictores, pues el diseño es descriptivo, no analítico.
En la investigación de Maciel y otros17 la inactividad física, el tabaquismo y el consumo de alcohol, aumentan la probabilidad de ocurrencia de muerte en hasta tres años, y la dieta de baja calidad no tuvo la misma influencia, lo que difiere de los actuales resultados, lo que puede deberse, a criterio de los autores sobre la diferencia en la cultura alimentaria que existe entre ambos países.
Aunque en el presente no se describe la asociación de los factores de riesgo con la muerte por enfermedad cardiovascular, no hay dudas de que la dieta poco saludable, la HTA, el tabaquismo, la hipercolesterolemia y la obesidad son FRCV muy vinculados a la ECV, en muchas ocasiones conllevan a un desenlace fatal; aunque, en dependencia del contexto, pueden o no ser predictivos.
Datos epidemiológicos demuestran que la HTA es la causa principal de la enfermedad cardiovascular y cerebrovascular, sobre todo en ancianos, y es la principal causa de pérdida funcional, con impacto nefasto en la calidad de vida y sobrecarga de uso de los servicios sanitarios y sociales,18 así lo relevó el presente resultado.
Está demostrado que la mortalidad por enfermedades cardiovasculares aumenta en los fumadores. Existe una relación directa entre el número de cigarrillos consumidos al día y la cantidad de años desde el inicio de la conducta tabáquica, con la probabilidad de desarrollar eventos coronarios agudos.
Las mujeres no fumadoras se exponen a un primer evento coronario, casi 10 años después que los hombres. Sin embargo, cuando una mujer es fumadora, puede desarrollar un IMA a edades similares de los varones. En los hombres con hábito tabáquico, el IMA puede desarrollarse una década antes, en relación con los no fumadores, y si el consumo es mayor de 20 cigarrillos por día, puede desarrollarse 20 años antes.19 A criterio de los autores, debe considerarse el tabaquismo como un potente predictor de riesgo cardiovascular independientemente del sexo, por el severo daño endotelial que produce en el lecho vascular.
La obesidad es una de las enfermedades más frecuentes en el mundo moderno, causada en lo fundamental, por los malos hábitos alimenticios y la inactividad física (sedentarismo). Esta ocasiona una disminución de la esperanza de vida y es la segunda causa de mortalidad previsible.20 Por lo que se considera a la obesidad en sí misma, un factor de riesgo cardiovascular, así como la asociación de ésta con el resto de los factores antes mencionados y de elevada frecuencia en la presente casuística.
El sedentarismo, también se ha señalado como factor de riesgo cardiovascular. La elevada frecuencia de este factor de riesgo, opinan los autores, puede estar relacionado con el confinamiento de los adultos mayores, que tuvieron en casi dos años de pandemia por la COVID-19, donde se suspendieron todo tipo de actividades grupales, con el objetivo de prevenir la aparición de tan temida enfermedad en este grupo vulnerable de la población.
En el estudio de Pérez y otros18) compararon cómo el 12,6 % de sus encuestados que no realizaban actividad física, padecían algún tipo de enfermedad cardiovascular, lo cual contrastaba con aquellos que realizaban una actividad física moderada o intensa, en cuyo caso se observó una prevalencia de 2,9 %.
Aunque la hipercolesterolemia y la diabetes mellitus se presentaron con menos frecuencia, son considerados factores de riesgos importantes al provocar cambios en el endotelio vascular y acelerar el proceso de ateroesclerosis.21
Los presentes resultados coinciden con un estudio realizado en Cuba,22 donde se encontró un predominio del sedentarismo (75,6 %) y la hipertensión arterial (63,4 %), seguido del tabaquismo (39,0 %), aunque fue un estudio de caracterización de los factores de riesgo de la enfermedad cerebrovascular, lo que corrobora la influencia de los mismos factores de riesgo para ambas enfermedades.
En el año 2016, Paraguay (23 demostró que en ese país, mayoritariamente se presentó el sobrepeso u obesidad, el consumo de tabaco fue mayor en los hombres, al igual que la diabetes tuvo mayor incidencia en el sexo femenino con un 33,3 % y la dislipidemia con un 50 % para esta misma población, similar a la actual investigación, a juicio de los autores, este país latinoamericano, comparte estilos de vida semejantes al de Cuba.
Resulta relevante destacar que la HTA, el tabaquismo y los malos hábitos dietéticos fueron los factores de riesgos más frecuentes comunes para las enfermedades cardiovasculares estudiadas, fueron más representativos para el AVE.
En el estudio de Pérez y otros24 la hipertensión arterial, la diabetes, la obesidad y la dislipidemia conforman los más importantes factores de riesgo para desarrollar enfermedad cerebrovascular, coincide con la hipertensión arterial, el resto de los factores de riesgos fueron menos frecuentes en el presente estudio.
En la investigación de Botero y otros25 sobre prevalencia de factores de riesgos para la enfermedad cerebrovascular en adultos mayores, los factores de riesgo más relevantes para sufrir enfermedad cerebrovascular fueron en primer lugar el índice de masa corporal (IMC) mayor o igual a 25, después la hipertensión arterial y el no realizar actividades física.
En el presente estudio la obesidad no fue de los factores de riesgo de mayor frecuencia, esta diferencia se debió a la muestra de estudio, en la actual serie analiza sobre los fallecidos arrojó que la hipertensión arterial, es considerada como uno de los principales factores de riesgo de mortalidad para las ECV.
En el año 2017 China reportó que no existen diferencias significativas entre los factores de riesgo hipertensión, hiperlipidemia, diabetes, cardiopatías, consumo de tabaco y alcohol y el sexo para la presentación de enfermedad cerebrovascular,26 sin embargo en la actual investigación se observó significación estadística con el alcoholismo, se debió, que en Cuba, el consumo de alcohol es más frecuente en los hombres, quienes incorporan las bebidas alcohólicas en eventos y celebraciones.
Los pacientes consumidores de alcohol de forma moderada a severa sufren enfermedades cerebrovasculares isquémicas y hemorrágicas, de dos a tres y de cuatro a cinco veces respectivamente, más que la población no bebedora. Los efectos vasodilatadores del alcohol cuando se consume de forma regular se conocen bien.
Los sujetos bebedores habituales presentan cifras de presión sistólica y diastólica más elevadas que los individuos no bebedores, el incremento de la presión arterial directamente proporcional a la dosis de alcohol ingerida.27
Según Santos y otros28 los FRCV clásicos que más se asociaron al infarto agudo de miocardio (IMA) en el estudio GRACE, fueron la HTA (58,2 %) y el hábito de fumar (57,8 %), similar a los actuales resultados.
Matos y otros29) en su estudio exponen: que la hipercolesterolemia, está considerada como uno de los FRCV más importantes, y puede aumentar 4,2 veces el riesgo de ocurrencia de IMA en este tipo de pacientes. Aunque en la presente casuística no se logró demostrar una clara relación de los niveles altos de colesterol como factor único para la generación de esta enfermedad, pero puede estar relacionado como un factor de amplificación.
Sin embargo, en un estudio con 32 años de seguimiento, la relación de la PAS con el ictus fue más fuerte que con el infarto de miocardio, similar a los actuales resultados.(30)
La hipertensión arterial es identificada como el principal factor de riesgo para el ictus trombótico y la hemorragia cerebral y el factor de riesgo modificable de mayor peso específico en la prevención primaria del ictus.31
Una limitación es que solo se evaluaron los factores de riesgo tradicionales de mayor relevancia. Además, los datos primarios fueron obtenidos por la historia de salud individual, donde se pudo omitir datos de los pacientes, fue solo un estudio descriptivo, por lo que no se analiza la causalidad de la mortalidad. Aunque solo se describen la frecuencia de factores de riesgo seleccionados en pacientes fallecidos mayores de 60 años atendiendo al tipo de ECV y al sexo.
Esto permitirá orientar con mayor precisión las actividades de promoción y prevención de salud que deben ser tratados en cada consulta desde la atención primaria de salud.
Se concluye que la mortalidad generada por las enfermedades cardiovasculares, en la población de adultos mayores, es similar para ambos sexos; la presencia de factores de riesgo evidenció la misma frecuencia para la mortalidad por enfermedad del corazón y cerebrovascular en la presente investigación.
