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Introducción
La Organización Panamericana de la Salud en su último informe sobre “Salud en las Américas”, expuso en dicho documento, que esta población ha incrementado su expectativa de vida a 16 años, como promedio en los últimos 45 años. Una persona que nace en América tiene una expectativa de vida global de 75 años, que varía desde los 80 años en Costa Rica y Chile, y un resultado de 63,9 años en Haití. En Argentina la expectativa de vida es de 76,7 años.1
En este proceso las enfermedades emergentes y las no transmisibles son las causantes de cuatro de cada cinco muertes anuales. La población vive más años, muere menos y acumula patologías crónicas que afectan su calidad de vida, por lo que se requiere un sistema de salud de atención responsable e integrada a nivel global. En cuanto al envejecimiento de la población es un logro de la sociedad y al mismo tiempo, constituye un desafío sanitario, social, político y económico.2
El concepto de paciente pluripatológico hace referencia a aquel individuo que vive con más de una enfermedad crónica.3
Según las guías del National Institute for Health an Care Excellence (por sus siglas en inglés, NICE), la multimorbilidad requiere al menos de dos o más condiciones de salud coexistentes que impliquen enfermedades físicas o mentales, trastornos cognitivos, fragilidad o dolor crónico, déficit sensorial (vista y/u oído) y abuso de sustancias (alcohol u otras drogas).4 Esta guía hace hincapié en que los pacientes con estas condiciones de salud deben ser atendidos de manera integral, para optimizar el cuidado, evitar la polifarmacia, las múltiples citas con el médico, para que de esta forma pueda favorecer a los enfermos en una mejora en su calidad de vida; además, de adaptar a cada paciente en los objetivos terapéuticos que habitualmente se desprenden de las guías para las patologías únicas.
Diversos países han avanzado en el estudio de la asociación de enfermedades crónicas.5,6 En España, La Junta de Andalucía ha creado una clasificación para estas asociaciones con ocho categorías de patología, de la A a la H, y si el paciente presenta enfermedades correspondientes a dos o más categorías se lo clasifica como pluripatológico.7
En Argentina, no se disponen de datos sobre la prevalencia de la multimorbilidad y la pluripatología en pacientes internados.
Esta investigación tuvo el objetivo de explorar la magnitud de la comorbilidad de las enfermedades crónicas en adultos internados en hospitales argentinos.
Métodos
Se realizó un diseño prospectivo, observacional, longitudinal, analítico. Para la muestra se tuvieron en cuenta como criterios de inclusión a los pacientes internados en las Salas de Clínicas Médica o pacientes clínicos en Salas de Internación Indiscriminada, y en cuanto a los criterios de exclusión y eliminación no existieron criterios.
Se realizó un estudio multicéntrico, donde se incorporaron los centros hospitalarios a medida que avanzó la investigación, en el período comprendido de octubre de 2016 a octubre de 2018, En esta investigación se contempló la inclusión por consecutividad.
En cuanto al procedimiento, el centro que decidió participar primero cargó sus datos institucionales, y a posteriori se le entregó un link para introducir los pacientes, los cuales fueron incorporados en el momento de realizar el dictamen médico sobre la enfermedad.
Para el análisis se utilizó la estadística descriptiva donde se evaluaron la media ± ES IC 95, la mediana ± MAD y los porcentajes. En cuanto a la analítica se utilizaron según las variables como el test student, el test de Mann Whitney, la regresión logística múltiple, OR e IC 95 y para la regresión logística. Se consideró p el valor significativo < 0,05; excepto para el análisis de la desviación (en regresión logística), p 0,5 o más para validar la regresión. Se utilizó como programa estadístico el Statistx 9.0.
En cuanto a las consideraciones éticas no hubo consentimiento porque fue un estudio basado en la información obtenida de las historias clínicas, Los datos recopilados se procesaron conjunto con los respondedores incluidos en el equipo de trabajo para esta investigación.
La investigación se llevó a cabo bajo las normas deontológicas reconocidas por la Declaración de Helsinki8 del año 2013, para el desarrollo de investigaciones en los seres humanos. Los investigadores se comprometieron a respetar las normas de la Ley 3301 sobre la Protección de Derechos de Sujetos en Investigaciones en Salud, promulgada por la ciudad Autónoma de Buenos aires.9
Resultados
Participaron en el estudio 42 instituciones hospitalarias que aportaron en su totalidad 5925 pacientes, en el período comprendido del 17 de octubre de 2016 al 2 de octubre de 2018. En el estudio se destacaron el Hospital General de Agudos Donación “Francisco Santojanni” y la Clínica de la Pequeña Familia, que contribuyeron con el 42,39 % de la casuística.
En cuanto a la distribución por edad y sexo se evidenció la paridad entre sexos (masculino 50,3 % femeninos 49,7 %) y una distribución no normal en cuanto a edad, que predominó hacia la adultez mayor, con un promedio de 59,07 ± 0,34 y la mediana de 62 para los hombres y la media de 62,27 ± 0,38; y como resultado de la mediana 66 para las mujeres.
La estadía en las salas fue superior, aproximadamente cuatro días en pacientes que requirieron tratamiento quirúrgico (15,45 ± 0,67), respecto a los que no (11,76 ± 0,23) con una diferencias estadísticas demostradas en la prueba t p 0,00001.
En el estudio el nivel educativo alcanzado por los pacientes, aun con alta proporción de datos faltantes (25,99 %) evidenció pocos universitarios (9,4 %).
El nivel socioeconómico fue percibido como suficiente por poco más de un tercio de los casos con un 35,4 % de los enfermos; ingreso no fijo o estable por el 36,5 %; sin ingreso fijo con dificultades económicas el 20 % y sin datos el 8 %.
La terminación de la estancia hospitalaria fue diversa; egreso directo de sala fue de 85,4 % del total de los enfermos. La cifra de los fallecidos arrojó el 9,26 %, es probable que esté subestimada al desconocer el destino final del paciente, derivado a otro centro (2,17 %) a internación en domicilio (1,99 %) o transferido a UTI/UCO (0,99 %) o en la estancia de la guardia (0,16 %).
Se muestran indicadores de comorbilidad de enfermedades crónicas en grupos etarios. La tendencia es el incremento de la comorbilidad de las enfermedades crónicas, al ubicarse en grupos etarios de mayor edad. Aunque las infecciones fueron la principal causa de ingreso, las segundas comorbilidades en frecuencia fueron la diabetes mellitus, excepto en los grupos extremos de edad, en los que predominaron las afecciones del sistema respiratorio en casos de 80 y más años y las neurológicas en los de 50 años o menos (tabla 1).
Tabla 1 Indicadores de comorbilidad según grupo etario
| Grupo etario | N | Más de tres enfermedades | 3 | 2 | 1 | Media de enfermedades (DS) | La segunda más común* |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Más de 80 | 1048 | 206 | 178 | 337 | 301 | 2,39 (0,14) | Respiratoria |
| 71-80 | 1095 | 191 | 196 | 377 | 288 | 2,33 (0,04) | Diabetes |
| 61-70 | 1125 | 222 | 183 | 356 | 325 | 2,36 (0,04) | Diabetes |
| 51-60 | 952 | 168 | 141 | 296 | 301 | 2,23 (0,04) | Diabetes |
| 50 o menos | 1705 | 136 | 190 | 442 | 798 | 1,68 (0,02) | Neurológica |
* La más frecuente en todos los grupos fue la infecciosa,
Excepto las gastroenterológicas y las reumáticas, que se distribuyen más en pacientes con 50 años o menos, el resto se distribuyeron en más del 60 % en adultos mayores (fig. 1).
DBT (Diabetes). MTB (metabólicas excluida la diabetes)
Fig. 1 Rangos etarios en los grupos de entidades nosológicas
Se destacan algunos resultados. Las entidades nosológicas más frecuentes son la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y las dislipemias. Estas son enfermedades crónicas y con factores de riesgo de otras entidades a las que superan ampliamente en frecuencia, tanto a las que expresan daño macro como microvascular. Se muestran también los diagnósticos nuevos realizados en el ingreso. Se destacan; además, la alta frecuencia de los casos no conocidos con la enfermedad renal crónica. Vale destacar en el caso de la neuropatía y la retinopatía que no se investigaron en un número de pacientes, que superó el total de los diagnosticados en el estudio (tabla 2).
Tabla 2 Morbilidades más frecuentes, frecuencia, diagnósticos nuevos y casos no investigados
| Entidad nosológica | Total de casos (% * ) | Diagnóstico nuevo | No se investigó |
|---|---|---|---|
| Hipertensión arterial | 3073 (51,86) | 125 | 34 |
| Diabetes mellitus | 1708 (28,82) | 136 | 43 |
| Dislipemia | 1355 (22,53) | 212 | 262 |
| Sobrepeso | (36) | ||
| Obesidad | (22) | ||
| Enfermedad vascular periférica | 743 (12,54) | 133 | 235 |
| Enfermedad cerebrovascular | 635 (10,71) | 144 | 75 |
| Enfermedad coronaria | 600 (10,12) | 98 | 72 |
| Nefropatía | 698 (11,78) | 501 | 187 |
| Neuropatía | 311 (5,24) | 176 | 394 |
| Retinopatía | 267 (4,50) | 149 | 605 |
*Sobre la base del total de casos de la muestra.
En general el puntaje de Charlson fue superior en los fallecidos, en cuanto a la media y la mediana, con sus respectivas medidas de dispersión, a partir de los intervalos de confianza de 95 % que no se superponen (tabla 3).
Tabla 3 Medidas de tendencia central de dispersión e intervalo de confianza del puntaje de Charlson en toda la muestra y fallecidos
| Global | Óbitos | |
|---|---|---|
| Media ± ES | 2,09 ± 0,02 | 3,84 ± 0,11 |
| Mediana ± MAD | 2,00 ± 1,00 | 3,00 ± 2,00 |
| IC 95 | 2,02-2,15 | 3,63-4,06 |
El análisis multivariado de regresión logística de la mortalidad según el grupo de entidades nosológicas los índices arrojaron OR de 7,7 (IC 95 % 6,14-9,66) para entidades oncológicas; 3,5 (IC 95 % 2,83- 4,32) para las respiratorias; 2,37 % (IC 95 % 1,91-2,95) para las infecciosas; 2,18 (IC 95 % 1,75-2,72) en las neurológicas; 1,65 (IC 95 % 1,3-2,1) en las metabólicas; 1,54 (IC 95 % 1,19- 2) en las nefrológicas y 1,29 (IC 95 % 1,01-1,65) en las cardiovasculares. No hubo riesgos de mortalidad significativas, cuando las entidades de índices fueron hematológicas, endocrinas excluida la diabetes, reumáticas y digestivas.
El número de entidades asociadas según el problema de salud índice se muestran (tabla 4).
Tabla 4 Número de enfermedades según agrupación de problema de salud índice
| Entidad | N | Más de tres enfermedades | 3 | 2 | 1 | Media de enfermedades (DS) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Cardiovasculares | 1123 | 639 | 227 | 280 | 172 | 3,22 (0,05) |
| Diabetes mellitus | 1708 | 443 | 442 | 669 | 54 | 3,12 (0,03) |
| Gastrointestinales | 786 | 179 | 134 | 235 | 238 | 2,62 (0,06) |
| Endocrinas | 148 | 75 | 31 | 27 | 15 | 3,77 (0,16) |
| Hematológicas | 698 | 288 | 109 | 189 | 122 | 3,33 (0,07) |
| Infecciosas | 2549 | 720 | 537 | 784 | 508 | 2,83 (0,03) |
| Metabólicas | 1311 | 706 | 351 | 207 | 47 | 3,80 (0,04) |
| Nefropatías | 759 | 427 | 146 | 133 | 53 | 3,90 (0,06) |
| Neurológicas | 1314 | 354 | 212 | 367 | 381 | 2,69 (0,04) |
| Oncológicas | 869 | 200 | 158 | 298 | 213 | 2,61 (0,05) |
| Respiratorias | 1231 | 466 | 283 | 355 | 127 | 3,28 (0,04) |
| Reumáticas | 226 | 44 | 34 | 70 | 78 | 2,40 (0,10) |
| Tabaquismo | 1350 | 260 | 212 | 394 | 434 | 2,32 (0,04) |
| Alcoholismo | 541 | 128 | 101 | 158 | 142 | 2,56 (0,06) |
| Obesidad | 1294 | 186 | 212 | 429 | 389 | 2,12 (0,03) |
Discusión
La interpretación de los resultados de esta investigación exige tener en cuenta algunas particularidades que afectan los valores de los datos y la información que de ellos se derivaren.
El carácter multicéntrico de la investigación, aun con la existencia de un proyecto que pretende homogeneizar la recogida de los datos no puede evitarse la variabilidad clínica asistencial, que precede a elaborar la epicrisis, donde se coleccionan los datos, de ahí que, para algunas variables hay datos faltantes declarados en el acápite de resultados.
En esta investigación el aporte de dos de los centros más importantes que contribuyeron con más del 40 % de los casos atenúa ese efecto y son los principales consumidores de las generalizaciones del conocimiento generado.
La relación entre la multimorbilidad y la edad es probablemente sea el hecho más y mejor reconocido en este tipo de investigación.5 Los resultados de esta serie lo confirman. La edad promedio se sitúa al inicio de la adultez mayor.
Con el incremento de la edad las enfermedades como la hipertensión arterial10 y la diabetes mellitus11 incrementaron su incidencia. En el caso de los estudios de base en hospitales el fenómeno se hace más marcado por el sesgo de Berkson12 que resulta de las mayores probabilidades que tienen estos enfermos de ingresar en los centros hospitalarios.
La concurrencia de enfermedades que se asocian a sus prevalencias al avance de la edad, explica una parte de las asociaciones, que se añaden a las relaciones etiopatogénicas que mantienen en particular los factores de riesgo vascular.
Coincidente con la literatura estudiada, la media de las patologías por paciente fue en aumentó con la edad.13,14 Si se comparan con otras series se evidencia la coincidencia con que el grupo de menos de 50 años es el que menor porcentaje de multimorbilidad presenta, con el doble entre los 51 y los 70 años y más del triple en los mayores de 70 años.15
Otras características de la muestra en el estudio fueron el nivel de escolaridad que al menos el 12,48 % de estos estaban por debajo del nivel universitario. Aunque se reconoce que el nivel de instrucción no siempre acompaña el nivel cultural y de las conductas favorables en el cuidado de la salud, por lo que es un indicador indirecto y puede condicionar estilos de vida protectores si es alto o perjudicial si es bajo.
En países desarrollados como Escocia, se compararon grupos extremos de población según su nivel económico y el 10 % más acomodado presentaron una expectativa de vida mayor en 13 años los hombres y 9 años las mujeres, al compararlos con el 10 % menos acomodado. Estos últimos pasaban el doble de años con deterioro de su salud que el 10 % de mejor nivel económico, en ambos sexos (10,3 años vs 5,5 años los hombres y 14,4 años vs 6,0 años las féminas.16
Barenett y otros17 en un estudio transversal sobre 40 comorbilidades identificadas en base de datos de 1 751 841 pacientes procedentes de 314 consultas encontraron que el inicio de la multimorbilidad ocurría entre 10 y 15 años, antes que en los pacientes de menor nivel económico. Esto se cumplió tanto para enfermedades con lesión estructural reconocida como para las de carácter mental.
Se tomó en cuenta que la edad predominante, el nivel de instrucción bajo o medio y el estatus socioeconómico con más del 50 % de los casos, no cubre las necesidades sin problemas, puede especularse que son factores asociados a la alta probabilidad de multimorbilidad de las enfermedades crónicas propias del riesgo cardiovascular.
La mortalidad en estas salas fue menor al 12,42 %, aunque los casos derivados o que pasaron a unidades de atención al grave no se precisó su evolución final. Estudios sobre mortalidad en los pacientes hospitalizados en los Servicios de Medicina Interna de países como Colombia18 y España,19 arrojaron cifras en igual rango, de manera que este indicador se comporta de forma similar a otros escenarios de este tipo de sala e instituciones.
Las enfermedades crónicas más frecuentes son los factores de riesgo vascular, que suelen asociarse entre sí, sea por tener algunos factores comunes que median su aparición y asociación, como por ejemplo el sobrepeso, presente en el 36 % de los casos y la obesidad en otros el 22 %, lo que suma un 58 % de las personas con riesgos, por tanto, se incrementa de padecer hipertensión, diabetes y dislipemia.
La media de los pacientes presenta un IMC, que evidencia el sobrepeso (27,88 ± 0,65). La prevalencia de sobrepeso es del 36 % y de obesidad el 22 %. Si comparamos los datos con la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR) se observan coincidencias ya que la cifra de sobrepeso es de 36,2 % y de obesidad 25,4 %.20 Si bien se trata de una población distinta por ser pacientes internados a los de la ENFR, se destaca la similitud de la prevalencia en estos factores de riesgo.
Las enfermedades que resultan daño macrovascular cardíaco, cerebral o periféricos fueron detectadas con mayor frecuencia que otras asociadas al daño microvascular como las neuropatía, retinopatías y nefropatías. Todas en general responden a complicaciones de los mencionados factores de riesgo.
Los autores consideran que la precisión de los datos varía para algunas entidades que no se investigaron. Nótese que algunas como la retinopatía y la neuropatía requieren de un examen físico cuidadoso que incluya examen del fondo de ojo y de la sensibilidad con alambre fino y diapasón.
Las enfermedades que se asociaron a una mayor mortalidad fueron las oncológicas, las respiratorias, las infecciosas y las neurológicas en ese orden. El análisis estadístico multivariado, permitió ordenar a nivel de muestra el impacto de cada categoría cuando se combinan en los pacientes. El análisis de cada caso en particular suma al elemento de probabilidad estadística las especificidades fisiopatológicas del paciente.
Las enfermedades infecciosas fueron las más prevalentes para todos los grupos etarios, de estas entre los < 50 años, las neurológicas en los pacientes entre los 51 y 80 años, la diabetes entre los > 80 años y las respiratorias.
Se destaca en la serie la prevalencia en un amplio grupo etario de diabetes a diferencia de lo que se puede evidenciar en otras series donde se observa mayor variación de enfermedades.15 La comorbilidad es un factor determinante en el riesgo de la mortalidad y se ha demostrado que los enfermos con más de tres entidades tienen el doble de las posibilidades de fallecer de los que tienen menos de tres.19
En esta serie se aplicó el índice de Charlson original, el cual ha sido el más ampliamente estudiado y utilizado en estudios clínicos. Fue propuesto inicialmente por Mary Charlson en el año 198721 se utiliza con mucha frecuencia a pesar de algunas críticas.22,23,24 Se basa en la utilización de 19 datos clínicos que si están presentes, se ha comprobado que afectan negativamente la esperanza de vida del sujeto.21 En este estudio el Charlson global fue de 2,09 y en los óbitos 3,84, este hallazgo es concordante con los de otros autores donde se observa que a mayor Charlson aumenta la mortalidad.25
Con el análisis de la información de este estudio exploratorio con una gran muestra de enfermos de hospitales, extendidos por el territorio nacional, podemos derivar algunas conclusiones iniciales que motivan la necesidad de convertir el estudio de la multimorbilidad en tema de investigación del médico internista.
Antes de profundizar en este campo, los autores consideraron fundamentalmente cierto consenso nacional sobre cómo identificar a los pacientes pluripatológicos. En nuestro caso lo planteamos desde el ámbito hospitalario, pero debería hacerse también desde la atención ambulatoria.
Sabemos que la organización hospitalaria sigue basada en las especialidades y se focaliza en la patología aguda. Por lo que debemos empezar a pensar en nuestros pacientes en el marco de la patología crónica que se acumula a medida que envejecemos. El problema no es solo de salud, es familiar y social.26
Sin dudas conocer la situación como país y como sistema de salud constituye un próximo desafío. El correcto diagnóstico sobre la situación de la pluripatología será un dato fundamental para comenzar a implementar cambios que tiendan a una atención más integrada y que mejore la calidad de vida de nuestros pacientes.
Se concluye que la multimorbilidad es también en nuestro país un problema de salud complejo, que requiere de un abordaje desde la investigación, la formación de nuestro capital humano y la organización de la asistencia médica.
Su frecuencia se incrementa con la edad y la presencia de entidades de múltiples sistemas de órganos y de naturaleza variada, sea infecciosa u oncológica, exigen la coordinación del trabajo en equipo.
Se abre el camino para profundizar en las enfermedades específicas, en términos de frecuencia y severidad, así como buscar asociaciones con problemas psicosociales como el estatus socioeconómico y el nivel cultural.
