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Introducción
La cardiopatía isquémica constituye una de las principales causas de morbimortalidad a nivel mundial. En Los Estados Unidos de América se estima que alrededor de 18,2 millones de personas de 20 años o más padecen de esta entidad.1 En Cuba, las enfermedades del corazón se mantienen como la principal causa de muerte de todas las edades, con un saldo en el 2019 de 26 736 fallecidos, con la causa miocárdica como el principal contribuyente a estas cifras.2
El intervencionismo coronario percutáneo (ICP) consiste en la instrumentación percutánea de las arterias coronarias con el objetivo de dilatar lesiones obstructivas que dificulten el riego sanguíneo al miocardio.3 Esta opción terapéutica se ha difundido de manera excepcional en las últimas décadas, y ha sido trascendental en la cardiología contemporánea.4
Una de las complicaciones más temidas del tratamiento invasivo de la enfermedad arterial coronaria es el infarto del miocardio (IM) que se relaciona con el proceder. La troponina cardíaca (TnC) ha sido el marcador de incuestionable valor en el diagnóstico de esta entidad, denominada IM tipo 4a.5
La inflamación es fundamental en las enfermedades cardiovasculares y dentro de estas, en la progresión y desestabilización de la lesión aterosclerótica, que es la base estructural de la enfermedad arterial coronaria.6 La inflamación de bajo grado produce disfunción endotelial arterial y disminución de la biodisponibilidad del óxido nítrico.7 En las arterias coronarias, el estado inflamatorio de la placa aterosclerótica resulta en el remodelado y la desestabilización de la cápsula fibrosa con mayor riesgo de ruptura en el procedimiento de ICP, lo que se asocia a complicaciones como el IM tipo 4a.8
La disminución brusca del riego sanguíneo a un territorio miocárdico durante el ICP se debe a varias causas como: la pérdida de flujo sanguíneo o el flujo lento a un ramo secundario, la embolización distal de trombo o material de la placa aterosclerótica, la oclusión transitoria de un vaso, el fenómeno de no reflujo o flujo lento en vaso principal y la disección residual.9
Una expresión del estado inflamatorio se deriva del análisis de los leucocitos en sangre, en particular, el conteo absoluto de neutrófilos ha demostrado ser un importante marcador de inflamación y un predictor potencial de riesgo cardiovascular.10,11 Se ha encontrado asociación entre el aumento de estas células en sangre y los resultados adversos del intervencionismo coronario.12
La investigación tuvo el objetivo de evaluar el valor diagnóstico del conteo absoluto de neutrófilos en la aparición de infarto del miocardio tipo 4a.
Métodos
Se realizó una investigación aplicada, de validez diagnóstica, con un diseño de cohorte prospectiva. En el departamento de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista del Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”, en el período comprendido entre noviembre de 2018 y enero de 2021, ambos meses incluidos.
La muestra quedó conformada por 232 pacientes, correspondiente a igual número de procederes de pacientes con la enfermedad arterial coronaria a los que se les realizó ICP en el hospital en estudio.
Los criterios de inclusión en la investigación fueron: Pacientes mayores de 18 años de edad a los que se les realizó el procedimiento de ICP y dieron su consentimiento para participar en la investigación.
En cuanto a los criterios de exclusión en la investigación se tuvieron en cuenta: la disfunción sistólica severa del ventrículo izquierdo [fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) menor de 30 %]. ICP sobre oclusión total crónica. Cirugía de revascularización miocárdica en los tres meses anteriores. Enfermedad pulmonar grave. Neoplasia activa. Desorden hematológico crónico. Enfermedad inflamatoria crónica. Infección activa al momento de la intervención. Tratamiento de quimioterapia actual. Terapia con esteroides en el último año.
En los criterios de salida de la investigación estuvieron aquellos pacientes que no desearon continuar en el proyecto de la investigación. La no determinación de neutrófilos a las seis horas del proceder por cualquier causa, y también los que no tenían los datos completos en la historia clínica (fig. 1).
Fig 1 - Flujograma del estudio. Leyenda: ICP: intervencionismo coronario percutáneo. n: número de pacientes. FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo. OTC: oclusión total crónica. CRM: cirugía de revascularización miocárdica. TnC: troponina cardíaca. CK-MB: creatina quinasa fracción MB. HC: historia clínica. IM: infarto del miocardio.
Las variables principales fueron:
Conteo absoluto de neutrófilos: según el número absoluto de neutrófilos. Se determinó en el hemograma completo previo al proceder y a las seis horas de este. Los valores se expresaron x109/L.
Se estudiaron otras variables como: IM 4a, variables clínicas, angiográficas, relacionadas con el proceder y dependientes de laboratorio.
En cuanto a las consideraciones éticas del estudio clínico fue conducido de acuerdo con todo lo que declara la Declaración de Helsinki.13 Se les informó a los pacientes involucrados sobre las características de la investigación y se les pidió el consentimiento de participación. Además, el trabajo se llevó a cabo bajo la autorización del Comité Científico y la Comisión de Ética de la investigación.
Las técnicas y los procedimientos del análisis automático del leucograma fueron: El leucograma se realizó en un equipo de hemograma automatizado Pentra-DX NEXUS. Analizador hematológico completamente automatizado para el diagnóstico in vitro de las muestras de sangre total anticoagulada con EDTA al 1 0%.
Neutrófilos: (NEU), expresado en valor absoluto (#).
Para llevar a cabo lo anteriormente expuesto se creó una base de datos al efecto y se utilizó el paquete estadístico Statistical Package Social Science (Spss) versión 20.
En el análisis estadístico las variables cualitativas se resumieron con números absolutos y porcentajes, la comparación de las proporciones se realizó con la prueba ji cuadrado ((2) con corrección o sin ella, según correspondiera y en caso de existir el 25 % o más de frecuencias esperadas menores que cinco, se aplicó la prueba exacta de Fisher.
Las cuantitativas se resumieron con la media (M) y su desviación estándar (DE), cuando no se cumplió el supuesto de normalidad con la mediana (Me) y el rango intercuartílico (RI), para la comparación se empleó la t de student o la U de Mann-Whitney según los tamaños de la muestra en cada grupo y la distribución de las variables.
Resultados
En el estudio existieron diferencias significativas entre los pacientes con IM tipo 4a y los que no tuvieron esta complicación del proceder según las variables clínicas: edad, IMC, DM, ERC y FEVI entre 30 y 50 %. En 140 pacientes (60,3 %) se realizó el ICP en un contexto de inestabilidad clínica, 69,6 % de los casos con IM tipo 4a.
En el grupo de IM tipo 4a, se evidenció una complejidad anatómica (mayor puntaje SYNTAX, por la presencia de trombo y por la lesión en bifurcación verdadera). Para el tipo de lesión, la prueba de (2 no fue válida.
En relación con las características propias del procedimiento de ICP en los pacientes que desarrollaron el IM tipo 4a se documentó la complejidad técnica, dado por la elevada frecuencia de ICP multiarterial, por el mayor número de stent implantados y el empleo de la técnica de balón besándose. Del total de procederes, 94 % finalizó con éxito angiográfico final y la ausencia de esta variable se asoció de forma significativa a la presencia de IM periproceder. Para el tipo de estrategia compleja en bifurcación, la prueba de (2 no fue válida (tabla 1).
Tabla 1 - Variables anatómicas y del proceder
|
|
|||||
|---|---|---|---|---|---|
|
Sí |
No (n = 209) |
||||
| EAC multivasos [n.o (%)] | 16 (69,6) | 96 (45,9) | 112 (48,3) | 0,031** | |
| ICP multiarterial [n.o (%)] | 16 (69,6) | 48 (23,0) | 64 (27,6) | 0,000** | |
| Syntax [mediana (RI)] | 24,0 (9,0) | 11,0 (12,0) | 11,0 (15,0) | 0,000* | |
| Tipo de lesión tratada | Tipo A | 8 (34,8) | 144 (68,9) | 152 (65,5) | NV |
| Tipo B1 | 6 (26,1) | 16 (7,7) | 22 (9,5) | ||
| Tipo B2 | 7 (30,4) | 49 (23,4) | 56 (24,1) | ||
| Tipo C | 2 (8,7) | 0 (0,0) | 2 (0,9) | ||
| Trombo [n.o (%)] | 4 (17,4) | 2 (1,0) | (2,6) | 0,001*** | |
| Calcificación severa [n.o (%)] | 5 (21,7) | 48 (23,0) | 53 (22,8) | 0,894** | |
| Lesión bifurcación [n.o (%)] | 18 (78,3) | 91 (43,5) | 109 (47,0) | 0,002** | |
| Bifurcación verdadera [n.o (%)] | 17 (73,9) | 52 (24,9) | 69 (29,7) | 0,000** | |
| Técnica simple bifurcación [n.o (%)] | 13 (56,5) | 90 (43,1) | 103 (44,4) | 0,218** | |
| Técnica compleja bifurcación [n.o (%)] | 5 (21,7) | 1 (0,5) | 6 (2,6) | 0,000*** | |
| Tipo de técnica compleja [n.o (%)] | No | 18 (78,3) | 208 (99,5) | 226 (97,4) | NV |
| Culotte | 3 (13,0) | 1 (0,5) | 4 (1,7) | ||
| TAP | 2 (8,7) | 0 (0,0) | 2 (0,9) | ||
| Doble balón besándose [n.o (%)] | 8 (34,8) | 3 (1,4) | 11 (4,7) | 0,000*** | |
|
Tipo stent [n.o (%)] |
Convencional | 3 (13,0) | 56 (26,8) | 59 (25,4) | 0,151** |
| Farmacoactivo | 20 (87.0) | 153 (73,2) | 173 (74,6) | ||
| Número stent implantado [mediana (RI)] | 2,0 (1,0) | 1,0 (1,0) | 2,0 (2,0) | 0,000* | |
| Longitud total segmento stentado (mm) [mediana (RI)] | 29,0 (12,0) | 23,0 (10,0) | 23,0 (14,7) | 0,000* | |
| Diámetro stent (mm) [mediana (RI)] | 3,0 (0,0) | 3,0 (0,5) | 3,0 (0,5) | 0,779* | |
| Éxito angiográfico [n.o (%)] | 12 (52,2) | 206 (98,6) | 218 (94,0) | 0,000*** | |
Fuente: Base de datos
Leyenda: EAC: enfermedad arterial coronaria. ICP: intervencionismo coronario percutáneo. SYNTAX: escala SYNTAX. TAP: técnica stent en T con pequeña protrusión. *Prueba U de Mann-Whiney. ** Prueba ji cuadrado (X2), ***Prueba exacta de Fisher. NV: Prueba X2 no válida por existir más del 20,0 % de las frecuencias esperadas menores que 5.
El número absoluto de los neutrófilos se elevó de forma significativa, p = 0,000; después del proceder (tabla 2).
Tabla 2 - Estadísticos descriptivos de la variación del número absoluto de neutrófilos antes y después del proceder
| Media (DE) | 5,49 (1,16) | 6,55 (0,99) |
| IC de 95 % | 5,35-5,65 | 6,43-6,68 |
| Mínimo | 2 | 4 |
| Máximo | 8 | 10 |
| 0,000 | ||
Fuente: Base de datos.
La elevación fue mayor en los pacientes que presentaron IM 4a (fig. 2).
El valor absoluto de neutrófilos posterior al proceder tiene un área bajo la curva de 0,947 resultado que fue significativo (p = 0,000). La elevación del conteo absoluto de neutrófilos por encima de 6,85 tiene una sensibilidad de 95,7 % y una especificidad de 73,2 %, mientras que, si se toma 7,35 como punto corte, ambos indicadores superan el 90 % (fig. 3).
Discusión
La revascularización miocárdica mediante ICP tiene un impacto muy favorable en el tratamiento de la cardiopatía isquémica. Mejora la calidad de vida de los pacientes, disminuye la sintomatología y la necesidad de fármacos antisquémicos.14,15 Una importante complicación de esta técnica es el infarto periproceder.
Los diferentes estudios que han abordado la incidencia de esta complicación utilizan la diversidad de los biomarcadores y los criterios diagnósticos,16,17 lo cual se traduce en la variabilidad de la incidencia. El autor asume como biomarcador principal la troponina C, acorde a lo establecido en la Cuarta Definición Universal del Infarto del Miocardio.14 La incidencia encontrada en la presente investigación difiere de la documentada en los estudios Syntax18 y Excel,19 de 2,7 % y 3,6 % de forma respectiva.
En 23 604 pacientes procedentes de 11 estudios, la frecuencia de IM como complicación del ICP es de 7,1 % al utilizar la elevación de CK-MB como marcador diagnóstico.20
Christensen y otros21 en el ICP de pacientes con angina de esfuerzo estable, documentaron que la existencia de IM relacionado con el proceder en 4,1 % de los estudiados con el empleo de CK-MB y en 15,2 % con la TnC, el uso de esta última como biomarcador, aumenta la frecuencia reportada sobre esta complicación al ser esta de mayor sensibilidad y especificidad con respecto a la CK-MB.
A juicio del autor, la incidencia de IM tipo 4a en la presente serie, aunque con el empleo de TnC como marcador diagnóstico, es alta, lo que se debe al elevado riesgo clínico y anatómico de los pacientes incluidos, además, de las características del material que se emplea.
El ICP se relaciona con la modulación local de la respuesta inflamatoria.22 La acción mecánica de la armazón metálica sobre la pared vascular coronaria, durante la dilatación, induce un daño endotelial.23 Además, genera diferentes grados de daño al miocito provocado por irritación secundaria al contraste iodado e isquemia transitoria seguida de reperfusión,24 fenómenos que activan la inmunidad innata con el reclutamiento de neutrófilos, la agilización de linfocitos y su infiltración local,25 que se expresan en el aumento de los marcadores inflamatorios.
En la presente investigación se percibe que la elevación del conteo absoluto de neutrófilos posterior al ICP, con un área bajo la curva ROC de 0,947; tiene buena capacidad de discriminación entre los enfermos o no con infarto tipo 4a, resultado altamente significativo (p = 0,000).
Se encontró, además, que 6,85 como punto de corte del valor absoluto de conteo de neutrófilos posterior al proceder, tiene una sensibilidad del 95,7 % y una especificidad del 73,2 %; en tanto, si se toma 7,35 como punto de corte, la sensibilidad es de 91,3 % y la especificidad es de 96,2%.
Estos datos coinciden con la evidencia mostrada por Bressi y otros26 en su investigación, al percibir el aumento en pacientes con IM tipo 4a del conteo de neutrófilos a las 6 y 24 h con relación al basal, (previo al ICP: 4,09; a las 6 h: 6,58 y a las 24 h: 6,59; p < 0,001). El autor opina en este sentido, que los resultados afines se deban a la expresión del estado inflamatorio que se relaciona con la complicación del proceder.
Existe la evidencia27,28 que relaciona la elevación de los neutrófilos, como marcador inflamatorio con el pronóstico y el diagnóstico de los pacientes con SCA, que permite emplearlo como parámetro auxiliar, y su aumento depende de la magnitud del daño miocárdico.
En el hospital en estudio, una investigación que relaciona el conteo de neutrófilos y linfocitos con la trombosis del stent, documenta una elevación de los niveles de neutrófilos después del procedimiento invasivo, sin variación significativa de linfocitos.29
El autor, al tener en cuenta toda la evidencia anterior, interpreta que previo al proceder de ICP, el estado inflamatorio arterial y en la placa aterosclerótica, se incrementa el riesgo de disfunción endotelial de desplazamiento de placa con alteración de flujo sanguíneo y formación de microtrombos durante el ICP, que deriva en obstrucción y disfunción microvascular, lo que lleva al IM tipo 4a y eleva los marcadores inflamatorios; además, al establecerse esta afección se produce un incremento del conteo absoluto de neutrófilos, proceso que puede determinarse a las 6 h del proceder, tiempo prudente para la adecuada estratificación de riesgo y la decisión clínica oportuna.
Por otra parte, un biomarcador de isquemia miocárdica, debe combinar una adecuada sensibilidad en la detección del daño, una especificidad cardíaca, una concreta información fisiopatológica, un diagnóstico temprano, que sea de fácil determinación, rápido, de bajo costo, cuantitativo y reproducible.30
Se concluye en esta investigación que el valor de neutrófilos se incrementa a las 6 h del intervencionismo coronario. Es un marcador sensible y específico para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio tipo 4a.
