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Introducción
La esclerosis sistémica (ES) es una enfermedad autoinmune, de causa desconocida, caracterizada por fibrosis de la piel, paredes vasculares y algunos órganos internos, como el tubo digestivo, el pulmón, el corazón o el riñón. La clínica, es muy heterogénea, por lo que se subdivide en dos grandes grupos: ES con afectación cutánea difusa, con endurecimiento dérmico extenso y afectación orgánica frecuente, y ES cutánea limitada, con endurecimiento dérmico más limitado y menos afectación orgánica.
La prevalencia es muy variable, 150-300 casos por cada millón de habitantes al año. La incidencia varía entre 4 y 40 casos nuevos por cada millón de habitantes al año. Es más frecuente en mujeres y más grave en hombres, en individuos de raza negra y en pacientes de edad avanzada. La etiología no está clara, ni la contribución exacta de la predisposición genética. La evidencia indica que los microorganismos infecciosos, las toxinas del entorno y los fármacos, así como el microquimerismo, pueden ser desencadenantes potenciales. El riesgo aumenta en los parientes de primer grado de las personas con ES en comparación con la población general.1,2,3
La enfermedad cardiovascular es un problema frecuente en pacientes con trastornos reumáticos sistémicos. El corazón es uno de los principales órganos afectados, aunque su presencia sea subestimada debido a su naturaleza silente y variables informes de prevalencia. La afectación cardíaca desde el punto de vista clínico se asocia con un mal pronóstico. Aproximadamente el 25 % de las muertes relacionadas con la ES son atribuibles a causas cardíacas.4,5
El riesgo cardiovascular es la probabilidad de que una persona desarrolle un evento cardiovascular, en un período de tiempo determinado, o una complicación aterosclerótica como infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular, cualquier trastorno arterial periférico o muerte súbita. Se calcula en función de los siguientes factores de riesgo: edad, sexo, tabaquismo, presión arterial sistólica y colesterol total, además, tiene en cuenta el antecedente personal de diabetes mellitus. La suma e interacción de varios factores de riesgo, lo determinan.6
Muchas tablas de estimación de riesgos locales se basan en la ecuación de Framingham para estimar su riesgo, como un instrumento de estratificación del riesgo individual, según los factores de riesgo cardiovascular presentes en el individuo.7
La predicción del RCV, permite visualizar de forma individual y colectiva los principales factores de riesgo cardiovascular para su prevención y control de las enfermedades vasculares. Constituye una necesidad para enfocar el cuidado de estas enfermedades hacia los grupos vulnerables o de mayor riesgo. Se erige como la piedra angular en la prevención cardiovascular para establecer prioridades en la atención primaria.8)
Esta investigación tuvo el objetivo de determinar el riesgo cardiovascular en pacientes con esclerosis sistémica.
Métodos
Se realizó un estudio transversal y descriptivo en pacientes que se encuentran en el protocolo de atención de esclerosis sistémica, pertenecientes al Servicio de Reumatología, del Hospital Docente Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras” en el período comprendido entre enero de 2020 y enero de 2022.
El universo estuvo conformado por 189 pacientes con ES atendidos en consulta de protocolización, según criterios de ACR/EULAR.
En cuanto a los criterios de inclusión se tuvieron en cuenta a aquellos pacientes con 30 años o más que brindaron su consentimiento. Respecto a los criterios de exclusión se excluyeron los pacientes con datos incompletos y pacientes con antecedentes de cardiopatías congénitas.
La muestra quedó conformada por todos los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión atendidos en el centro en el período de estudio.
Variables clínicas y antropométricas:
Índice de masa corporal: Para medir la talla se colocó al paciente descalzo con ropa ligera, con la cabeza en el plano de Frankfort, en un equipo pesa-tallímetro. El resultado se obtuvo en centímetros. El peso se calculó en el mismo equipo y se valoró en kilogramos. Se calculó el índice de masa corporal según fórmula de Quetelet: peso en kg/talla (m)2.
Hipertensión arterial: Aquellos pacientes que llevaron seguimiento y tratamiento medicamentoso, no incluyó aquellos únicamente tratados con dieta. Se realizó la medición de la tensión arterial (TA) a cada sujeto con esfigmomanómetro con un manguito acorde al tamaño del brazo. El sujeto debió permanecer sentado, en reposo, durante los 10 min previos a la toma de TA. El proceder se realizó tres veces en el brazo derecho del sujeto, con un intervalo de 5 min. Se obtuvo el promedio de las tres TA obtenidas. Se clasificó a los pacientes en HTA esenciales según los criterios del VIII Informe del Comité Conjunto Norteamericano sobre detección, evaluación y tratamiento de la HTA (JNC’VIII).
La determinación de riesgo cardiovascular se calculó el RCV mediante el score Framingham 2008, el cual evalúa el riesgo que tiene una persona de padecer un evento cardiovascular en los próximos 10 años, teniendo como variables el género, edad entre 30 y 74 años, niveles de colesterol total, c-HDL, nivel de presión arterial sistólica, empleo de medicamentos antihipertensivos, tabaquismo, DM y presencia de enfermedad vascular conocida, considerando:
En la escala de gravedad según Medsger se califica la gravedad de la ES en 9 sistemas de órganos con los siguientes criterios: afectación cutánea, afectación vascular, afectación muscular, afectación de articulaciones, pérdida de peso, daño renal, daño cardiovascular, daño pulmonar y daño del tracto gastrointestinal.
En cuanto a las variables de laboratorio: en todos los participantes, la extracción (10 mL) se realizó por punción en la vena cubital y se depositó la sangre en un tubo con EDTA, un tubo con heparina y un tubo con gel seco para suero. Se incluyeron glucemia en ayunas, colesterol total y triglicéridos. Para la determinación de la glucemia, colesterol total y triglicéridos se emplearon los reactivos rapigluco-test, colestest y monotriglitest respectivamente, producidos en la empresa “Carlos J. Finlay” en La Habana, Cuba.
La glucemia fue procesada en un equipo Eppendorf mediante el método enzimático colorimétrico y el colesterol y los triglicéridos en un equipo Hitachi. La VSG se realizó mediante el método Westergren y la PCR por el método de Roche/HITACHI/MODULAR-P Japan.
Para las técnicas y procedimientos se le solicitó al paciente el consentimiento informado para participar en la investigación. Se recaudó la información de los pacientes que acudieron a la cita de seguimiento en una ficha prediseñada, al revisar su historia clínica y/o hoja de seguimiento del expediente de protocolo. Todos los pacientes tuvieron una historia clínica detallada, un examen físico completo y las investigaciones orientadas en el protocolo de actuación.
En el procesamiento estadístico los datos se almacenaron en una base de datos y fueron procesados en el paquete estadístico Statistical Package Social Science (SPSS) versión 21.0. Los datos continuos fueron expresados mediante la media y la desviación estándar (DE), y los dicotómicos en frecuencias absolutas y relativas. Para evaluar la asociación entre las variables de interés se emplearon pruebas estadísticas en dependencia de la clasificación de las variables incluidas. Se utilizó un nivel de significación del 5 %.
En cuanto a las consideraciones éticas el proyecto de esta investigación debió ser previamente aprobado por el Consejo Científico del Hospital en estudio. La investigación se realizó de acuerdo a los principios de la ética médica (beneficencia, nunca maleficencia, justicia y autonomía) y según los principios que declara la Declaración de Helsinki9 para el desarrollo de investigaciones en los seres humanos.
Bajo ningún concepto se reveló la identidad de los pacientes en foro científico o publicación. En todo momento se garantizó la confidencialidad de los enfermos, por lo que los datos se manejaron a través de las iniciales de estos.
Resultados
Características demográficas y clínicas del grupo estudiado
Se expone la distribución de pacientes según edad, sexo y color de la piel con un franco predominio de féminas sobre los masculinos, y del color de la piel blanca. En cuanto a la edad se observó una distribución bimodal de los pacientes, antes de los 40 años y después de los 49 (tabla 1).
Tabla 1 - Distribución de pacientes según edad, sexo y color de la piel
| Edad | Número (%) n = 105 |
|---|---|
| 30-39 | 30 (28,6) |
| 40-49 | 16 (15,2) |
| 50-59 | 37 (35,2) |
| ≥ 60 | 22 (21,0) |
| (Media edad ± DE, años) | 48,6 ± 15,3 años. |
| Sexo | |
| Masculino | 8 (7,6) |
| Femenino | 97 (92,4) |
| Color de la piel | |
| Blanca | 78 (74,3) |
| No blanca | 27 (25,7) |
Fuente: Planilla de recolección de datos.
La forma clínica difusa se observó en un 62,9 %. El promedio del tiempo de evolución fue de 10,5 ± 9,3 años, y el 66,7 % tenía cinco años o más de evolución. El valor promedio del MEDSGER fue de 5,1 ± 2,7 y el 72,4 % de los pacientes tenía una gravedad clasificada como leve. Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron el fenómeno de Raynaud y la fibrosis pulmonar con un 89,5 % y 55,2 % respectivamente. En cuanto al Rodnan, en promedio fue de 13,1 ± 8,0 y fueron más frecuentes los pacientes con la categoría leve (36,2 %) y moderado (34,3 %). La VSG en promedio fue de 20,0 ± 18,6 mm/h y el promedio del PCR de 5,9 ± 10,3 mg/dL (tabla 2).
Tabla 2 - Distribución de los pacientes según las variables clínicas y de laboratorio
| Forma clínica | Número (%) n = 105 |
|---|---|
| Limitada | 39 (37,1) |
| Difusa | 66 (62,9) |
| Manifestaciones clínicas | 94 (89,5) |
| Raynaud | 58 (55,2) |
| Fibrosis pulmonar | 0 (0,0) |
| Afectación renal | 10,5 ± 9,3 |
| Tiempo de evolución (Media ± DE, años) | 35 (33,3) |
| ( 5 | 70 (66,7) |
| ≥ 5 | 5,1 ± 2,7 |
| Gravedad MEDSGER (Media ± DE) | 1 (1,0) |
| Normal | 76 (72,4) |
| Leve | 23 (21,9) |
| Moderada | 5 (4,8) |
| Grave | 13,1 ± 8,0 |
| Rodnan (Media ± DE) | 2 (1,9) |
| Normal | 38 (36,2) |
| Leve | 36 (34,3) |
| Moderado | 29 (27,6) |
| Severo | 20,0 ± 18,6 |
| VSG (Media ± DE) | 5,9 ± 10,3 |
| PCR (Media ± DE) |
Fuente: Planilla de recolección de datos.
Frecuencia de los factores de riesgo cardiovascular en los pacientes con esclerosis sistémica
El factor de riesgo cardiovascular más frecuente fue la presencia de HTA con un 33,3 %, sigue en orden de frecuencia la dislipidemia con un 18,1 %. El 54,3 % de los pacientes tenían un índice de masa corporal normal y un 31,4 % estaba sobrepeso. El valor promedio del IMC fue de 25,1 ± 12,1 kg/m2) (tabla 3).
Tabla 3 - Pacientes según frecuencia de factores de riesgo cardiovascular
| Factores de riesgo cardiovascular | Número (%) n = 105 |
|---|---|
| Hipertensión arterial | 35 (33,3) |
| Diabetes mellitus | 8 (7,6) |
| Dislipidemia | 19 (18,1) |
| Tabaquismo | 6 (5,7) |
| Circunferencia abdominal aumentada | 38 (36,2) |
| IMC (Media ± DE, kg/m 2 ) | 25,1 ± 12,1 |
| Delgadez extrema | 1 (1,0) |
| Bajo peso | 4 (3,8) |
| Normopeso | 57 (54,3) |
| Sobrepeso | 33 (31,4) |
| Obesidad | 8 (9,6) |
Fuente: Planilla de recolección de datos.
El riesgo cardiovascular a los 10 años según la escala Framingham y su relación con las variables clínicas en pacientes con ES. El 84,8 % de los pacientes tuvo un riesgo bajo, en promedio el valor de Framingham fue de 6,1 ± 5,7 (tabla 4).
Tabla 4 - Distribución de pacientes según riesgo cardiovascular
| Riesgo | Número (%) n = 105 |
|---|---|
| Media ± DE | 6,1 ± 5,7 |
| Alto | 3 (2,9) |
| Intermedio | 13 (12,4) |
| Bajo | 89 (84,8) |
Según la escala Framingham.
Fuente: Planilla de recolección de datos.
Existieron diferencias significativas entre las medias del tiempo de evolución según las categorías del riesgo cardiovascular (10 ± 6,9 vs. 9,6 ± 8,8 vs. 16,9 ± 10,8; p = 0,032). Las diferencias fueron entre las diferentes categorías de bajo e intermedio riesgo
(p = 0,009) (tabla 5).
Discusión
Existen pocos estudios acerca del riesgo cardiovascular en los pacientes con ES. En nuestro estudio, tomamos en cuenta los elementos que conforman la calculadora para riesgo cardiovascular de Framingham, que es una de las herramientas más utilizadas a nivel mundial para este objetivo; además, relacionamos ese riesgo con variables clínicas.
Las características demográficas y clínicas del grupo estudiado son similares a los resultados reportados en la literatura universal. En Foocharoen y otros10 aparece un estudio de 566 casos, donde la mayor parte de los pacientes fueron mujeres con una media de edad de 50,0 ± 11,8 años. Otro estudio realizado por Jaramillo y otros11 encontraron una media de edad menor que en el presente estudio, pero de igual forma fue el sexo femenino el que predominó.
En el estudio de cohorte de 625 pacientes con ES, realizado por Kurman y otros,12 predominó también el sexo femenino con un 79 %, la media de la edad fue similar a la nuestra y el color de piel blanca. Mercurio y otros13 realizaron un estudio de 138 pacientes, la edad en años fue similar a nuestras cifras, el sexo femenino también fue mayor en 91,5 %, al igual que el color de piel caucásico con un 81,7 % de los casos.
En cuanto a las variables clínicas, en el estudio predominó la forma clínica difusa, el tiempo de evolución de los pacientes desde su diagnóstico fue de 10,5 ± 9,3 años y más de la mitad de los pacientes tenían cinco años o más de evolución de la enfermedad. Resultados similares fueron encontrados en el estudio de Remedios y otros14 del año 2018 donde predominó la forma difusa y una duración de la enfermedad de 8,7 ± 6,9 años; sin embargo, no coincidimos con lo encontrado por Silvariño y otros15 donde existió mayor compromiso de la forma limitada y el tiempo de evolución de 3 ± 3 años.
El fenómeno de Raynaud y la fibrosis pulmonar fueron las manifestaciones clínicas más frecuentes; en cuanto al índice de Rodnan, el promedio fue de 13,1 ± 8,0 puntos correspondientes a la afectación leve a moderada. En el estudio de Remedios y otros14 el 96,7 % de los pacientes se presentaron con el fenómenos de Raynaud, por lo que fue la manifestación más frecuente de la patología vascular subyacente. También es la manifestación clínica inicial más habitual y su presencia durante la evolución de la enfermedad se puede observar en casi todos los pacientes.
En un estudio de 38 pacientes realizado por Yinde y otros16 evidenciaron una mayor frecuencia la forma clínica difusa y con una duración de la enfermedad cercana a la que obtuvimos, que fue de 7,8 ± 7,08 años. Por el contrario, Dumitru y otros17 evaluaron un número menor al de nuestra muestra, reportaron la forma difusa en un porciento menor, con un tiempo de duración de la enfermedad mayor, reportado en el presente estudio.
Harel y otros18 realizaron un estudio con una muestra de pacientes mucho mayor, demostraron que la forma difusa no fue la que predominó, el tiempo de duración de la enfermedad fue mayor con respecto al nuestro, y la gravedad de la enfermedad se encontró similar al presente estudio.
En una investigación llevada a cabo por Becker y otros,19 donde se evaluaron 706 pacientes de la base de datos del grupo European Scleroderma Trials and Research (EUSTAR), el índice de Rodnan se presentó similar al de nuestros pacientes, la fibrosis pulmonar se presentó en menor frecuencia y se mostraron valores de reactantes de fase aguda más elevados que nuestros resultados.
Poormoghim y otros20 en un estudio de 58 pacientes, encontraron un Rodnan con afectación mayor que el que se encontró en nuestra investigación .
Achille y otros21 en una muestra mucho menor de pacientes ES mayores de 70 años, encontraron que el fenómeno de Raynaud se encontraba en cifras similares a las nuestras y la fibrosis pulmonar se encontró en un número mucho menor, por lo que no es una alteración frecuente en ese grupo de pacientes y la afectación renal fue de un 3,7 %, contrario a nuestro estudio, donde no se encontraron pacientes con esta afectación y el índice de Rodnan fue menor.
Amado Santos y otros22 demostró en 31 pacientes, también una alta frecuencia de fenómeno de Raynaud y fibrosis pulmonar en el grupo estudiado, coincidiendo con nuestros resultados.
En cuanto a los factores de riesgo cardiovascular, el más frecuente fue la HTA le siguió en orden de frecuencia las dislipidemias, con un colesterol LDL y un colesterol total elevados. El índice de masa corporal que predominó fue el correspondiente a un peso adecuado en un 54,3 % de los pacientes. En cuanto a los hábitos tóxicos, encontramos un número reducido de pacientes con tabaquismo.
Luo y otros23 evaluaron a un número mayor de pacientes, en donde la HTA fue más frecuente al igual que nosotros, pero en porcentaje mucho más elevado. Siguiéndole también en frecuencia la dislipidemia, y se encontró un índice de masa corporal mayor y el tabaquismo superiores a nuestros resultados.
Hsieh y otros24 en una cohorte de 1106 pacientes, tanto la HTA, las dislipidemias y el tabaquismo, mostraron datos similares a nuestros resultados. En un estudio Sanz25 demostró un número menor de pacientes, tanto la HTA, la dislipidemia y el hábito tabáquico, fueron mucho mayores a los que reportamos en el estudio.
Edigin y otros26 encontraron en 410 pacientes, un estudio de eventos cerebrovasculares tenían HTA en mayor frecuencia, el tabaquismo y la dislipidemia mucho mayores que las de nuestro estudio, y la mayoría al igual que nosotros, fue de peso adecuado. Gieszczykÿ y otros27 en un número menor de pacientes, la HTA, la dislipidemia fue mayores que los nuestros, el índice de masa corporal que reportaron fue más bajo.
Di Battista y otros28 realizaron en un estudio de comparación de algoritmos de cálculo de riesgo cardiovascular en una muestra de pacientes menor que la del presente estudio, encontró, además, una mediana de puntuación para Framingham superior a la nuestra, donde se clasificó a un número de pacientes con riesgo cardiovascular elevado, significativamente mayor que los encontrados en el presente estudio.
Kurmann y otros12) en un estudio comparativo, realizado en una muestra menor de pacientes, encontraron que el riesgo cardiovascular según Framingham fue muy similar al nuestro.
En cuanto al RCV y el tiempo de la evolución de la enfermedad, se encontró que quienes tenían más tiempo de evolución de la enfermedad, tenían menor riesgo cardiovascular, no se encontró en el estudio bibliografías que hicieran esta asociación. ¿Qué explicación consideran los autores que tienen esa asociación aparentemente incongruente?
Se concluye que el riesgo cardiovascular en los pacientes con esclerosis sistémica fue bajo, lo que permite realizar una evaluación a estos pacientes de manera anual.
