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INTRODUCCIÓN
La autopsia es un procedimiento muy valioso en la enseñanza de la medicina en general y en particular de la anatomía patológica, pues garantiza el estudio más completo del enfermo y la enfermedad y permite evaluar la calidad del trabajo médico y brindar información útil. A través de este estudio, se logra la confirmación de los diagnósticos, el descubrimiento de aspectos insospechados en un caso dado o la total refutación del diagnóstico clínico fundamental. Sin embargo, en las últimas décadas y muy probablemente en relación con el advenimiento de nuevas técnicas y procedimientos de diagnóstico, ha habido una disminución mundialmente importante en el número de autopsias. En los países pobres donde la autopsia convencional a menudo no se realiza, utilizan la autopsia verbal para obtener información sobre la mortalidad.1,2) En Cuba, aunque la situación no es crítica, sin lugar a duda, hay influencias negativas que nos han afectado. Los índices de autopsia en algunos hospitales han disminuido y la calidad, a pesar del avance en algunos sentidos, también se ha afectado; los hospitales pediátricos no son ajenos a esta crisis, y se encuentran pocas publicaciones de autopsias pediátricas.3,4,5) El Hospital Pediátrico Universitario “Juan Manuel Márquez”. desde que se fundó a finales de 1989, cuenta con un Sistema Automatizado de Registro y Control de Anatomía Patológica, (SARCAP),6,7) el cual brinda la posibilidad de crear una base de datos de autopsias y por lo tanto facilita la información retrospectiva y prospectiva, con el auxilio de este método de registro computarizado se realiza una apreciación de los diagnósticos clínicos y anatomopatológicos, así como de las causas más frecuentes de muerte y de los principales datos demográficos y administrativos en las autopsias.
Mostrar los principales datos demográficos y administrativos, las causas más frecuentes de muerte y la evaluación de los diagnósticos clínicos en fallecidos en un hospital pediátrico, es el objetivo de esta publicación.
MÉTODOS
En el Hospital Pediátrico “Juan Manuel Márquez”, de 1990-2015, de un total de 1 830 fallecidos, 1392 fueron por muerte natural y se realizaron 994 autopsias clínicas con el previo consentimiento de los padres de cada fallecido. En el trabajo se incluyen los fallecidos menores de un año hasta 18 años. No se incluyeron las autopsias médicas legales, que se realizaron en el Instituto de Medicina Legal, de ahí que la muestra de estudio quedó conformada con un índice de autopsias clínicas pediátricas de 71,0 %.
Se revisaron los datos de las autopsias codificadas según la Clasificación de Enfermedades de la OMS, novena edición8 y procesadas según el SARCAP6,7 y se estudiaron las siguientes variables: sexo y grupos de edades, procedencia (especialidad),estadía hospitalaria, causas de muerte, enfermedades más frecuentemente diagnosticadas entre ellas,[el daño multiorgánico, (DMO), expresión morfológica del síndrome de disfunción multiorgánico (SDMO)] y evaluación de los diagnósticos clínicos obtenidos de las historias clínicas.
Las coincidencias se analizaron por separado para las causas básicas de muerte (CBM) y las causas directas de muerte (CDM), incluyendo la causa intermedia de muerte (CIM). Se clasificaron como total (T), parcial (P), no coincidente (discrepancia diagnóstica) (N) o insuficiente el dato (I). Las coincidencias T se obtuvieron en la mayoría de los casos automáticamente al concordar los códigos de los diagnósticos clínicos y de autopsia; los I se obtuvieron cuando aparecieron los códigos 7999C o 7999M que equivalen a “Diagnóstico no precisado clínicamente” y “Diagnóstico no precisado morfológicamente”, en todos estos casos se consideró el dato como I y por tanto también la evaluación. Se consideró P cuando el diagnóstico coincidió en lo general y discrepaba en lo particular y se evaluó de N cuando no hubo coincidencia diagnóstica. Tanto las evaluaciones P o N las realizó el autor principal. El SARCAP facilitó y se utilizó para el registro y procesamiento de la información.
RESULTADOS
La primera autopsia realizada y registrada en el hospital data del año 1990, desde entonces, hasta diciembre del 2015 se realizaron 994 autopsias clínicas pediátricas (71 %). La razón sexo masculino/femenino fue de 1,33. El rango de edades varió entre 0 día y 18 años. Los resultados se obtuvieron en todos los casos con el SARCAP (tabla 1).
Más de las dos terceras partes de los casos procedieron de las unidades de cuidados intensivos (625 pacientes-63,0 %). Los restantes provenían de neonatología (128 pacientes-13,0 %), oncohematología (127 pacientes-13,0 %), neurocirugía (61 pacientes-6,0 %), pediatría (30 pacientes - 3,0 %) y de otras especialidades (23 pacientes- 2,0 %).
En la tabla 2 se muestran las causas básicas de muerte, donde los tumores malignos de encéfalo alcanzaron cerca de la sexta parte de las CBM.
Tabla 2 Principales causas básicas de muerte
| Enfermedades | Total | % |
|---|---|---|
| Tumor maligno encéfalo | 149 | 14,99 |
| Leucemia linfoide | 73 | 7,34 |
| Sepsis respiratoria | 41 | 4,12 |
| Hidrocefalia | 42 | 4,22 |
| Linfoma no Hodgkin | 31 | 3,12 |
| Pretérmino | 21 | 2,11 |
| Malformación vascular | 16 | 1,61 |
| Gastroenterocolitis no infecciosa | 14 | 1,41 |
| Cardiopatía congénita | 13 | 1,31 |
| Tumor maligno del riñón | 12 | 1,21 |
Las diez principales causas directas e intermedias de la muerte se reflejan en la tabla 3 donde las cuatro primeras alcanzaron prácticamente la mitad del total.
Tabla 3 Principales causas directas e intermedias de muerte
| Enfermedad | Total | % |
|---|---|---|
| Edema cerebral | 168 | 16,90 |
| Choque | 132 | 13,28 |
| Estadio terminal enfermedad cancerosa | 93 | 9,36 |
| Septicemia | 86 | 8,65 |
| SDMO/DMO | 64 | 6,44 |
| Edema pulmonar de permeabilidad | 63 | 6,34 |
| Bronconeumonía | 56 | 5,63 |
| Tromboembolismo pulmonar | 25 | 2,52 |
| Meningitis bacteriana | 21 | 2,11 |
| Encefalomalacia por anoxia | 16 | 1,61 |
En la figura se muestra la frecuencia diagnóstica de la infección, tumores malignos y daño multiorgánico (D.M.O.).
La calidad de la evaluación de las causas de muerte (básica y directa) al hacer el análisis individual en cada caso se muestra en la tabla 4. Los datos que se obtuvieron de las historias clínicas fueron insuficientes para precisar los diagnósticos clínicos de CDM en 186 casos y de CBM en 127, lo que no permitió la evaluación de estos casos.
Tabla 4 Porcentajes de coincidencias diagnósticas
| Causa de muerte | Total (%) | Parcial (%) | No coinciden (%) |
|---|---|---|---|
| Básica | 72,0 | 8,9 | 19,1 |
| Directa (incluye CIM) | 60,6 | 9,8 | 29,6 |
En cuanto a la estadía hospitalaria hay que destacar que más de la tercera parte de los pacientes fallecieron durante las primeras 72 horas. La estadía hasta 48 horas fue 28,0 %.
DISCUSIÓN
La autopsia es considerada una herramienta clínica importante que garantiza el estudio más completo del enfermo y la enfermedad, su utilidad ha sido reconocida desde la perspectiva de la salud pública, ya que brinda estadísticas vitales y permite el control de calidad de la atención. La tendencia mundial de las últimas décadas muestra, sin embargo, una notoria disminución en la tasa de autopsias, tanto en pacientes adultos como niños, en los países en vías de desarrollo es aún menor, se hace mención a diferentes razones para explicar su disminución, como los avances tecnológicos en el diagnóstico premortem, pero también hay una aparente falta de convencimiento por parte de los médicos sobre su utilidad. Cuba, a pesar de las dificultades de recursos humanos y materiales, es reconocida internacionalmente por los avances logrados en su sistema de salud, sin embargo, es poco reconocido el significado de ser el país con el más elevado índice de autopsias en el mundo.3,6,9,10
En el Hospital Pediátrico Universitario “Juan Manuel Márquez” en el periodo 1990-2015(25 años) se realizó autopsias al 71 % de los fallecidos, con un ligero ascenso comparada con los resultados reflejados en trabajos anteriores, 69,3 %,en el 20053 y 70,8 %en 2008.4).En otros trabajos revisados, no se señalan los índices de autopsias o son más bajos;11) algunos registran14,9 % de 154 fallecidos en una unidad de cuidados intensivos; 8 % de 1 491 fallecidos y en otro 2,44 %.12,13,14 El índice en nuestro hospital fue alto, y eso demuestra el interés médico.
En cuanto a la edad y sexo en nuestra serie, la frecuencia de autopsias fue mayor en el grupo menor de un año y el sexo masculino, lo coincidió con el trabajo realizado en el 20053 y con otros estudios.11
Las especialidades de procedencia de los fallecidos estudiadas fueron variadas pero el porcentaje más elevado correspondió a la unidad de cuidados intensivos, con un índice de 63 %, aspecto notable que demuestra que estos pacientes al fallecer, además de recibir una atención esmerada, cuentan con la tecnología más avanzada; otro trabajo en un hospital de adulto en la provincia de Villa Clara refleja en sus dos unidades de cuidados intensivos casi 61,3 %,cifras muy similares y que se acercan al propósito establecido por el Ministerio de Salud Pública en Cuba, que plantea que más del 70 % de los fallecidos debe proceder de las salas de atención al grave.15
En cuanto a las causas de muerte, debemos decir que el Hospital Pediátrico Universitario “Juan Manual Márquez”, es Centro de Referencia de Oncohematología y Neurocirugía, lo que explica que tengamos como CBM una incidencia mayor de tumores del sistema nervioso central, así como de enfermedades malignas del tejido hemolinfopoyético.
Las infecciones cuando se analizan en estudios multicausales siguen siendo CIM y CDM altamente frecuentes,3 hay trabajos revisados16 que hacen referencia de la sepsis como CDM, otros plantean la sepsis como factor contribuyente de la muerte (6,0 %).17 Los principales diagnósticos finales de CDM y CIM se corresponden en general con las complicaciones propias de la CBM. Los trabajos revisados aportan poca información sobre este aspecto, pues se trata de estudios monocausales.
La evaluación del diagnóstico clínico también se hace de forma multicausal. No puede ser mecánicamente comparado, sino que se analiza la coincidencia o discrepancia en CBM y CDM. El método más generalizado en los trabajos que aparecen en la literatura es el de Goldman,18modificado por Battle19) que establece cinco grados (I-V) y en cada caso hay o no coincidencia total. Los grados I y II se relacionan con las causas de muerte, lo que sería más comparable con los resultados que se presentan, aunque la clasificación utilizada establece la coincidencia total, parcial, insuficiente y no coincidencia. El grado de discrepancia diagnóstica en la literatura es muy amplio y es modificado por varios factores: tipo de enfermedad, edad, sexo, especialidad, tipo de hospital. Las discrepancias entre los diagnósticos clínicos y anatomopatológicos se estima que oscilan del 10 al 40 % y el promedio más aceptado de discordancia es entre el 20 y 30 %.20) Resulta interesante comparar el grado de discrepancia de los trabajos previos publicados: (18,3 % en CBM y 30,1 % en CDM),3 (CBM 14.8 % y CDM 24.8 %.),4) con el actual: 19,1% y 29,6 % (tabla 4). Se aprecia con poca variación en los valores. Otros autores tienen mayores discrepancias, 37%21) y 47,4 %.15) En una unidad de cuidados intensivos pediátricos la discrepancia reflejada es de 19,6 % a expensas de las infecciones.22En un trabajo reciente se plantea una discrepancia diagnóstica de 20 %.23
Las infecciones y los cánceres fueron analizados cuando se analizó CBM y CDM. y en nuestro estudio el índice es ligeramente inferior a los publicados por Fernández,11Montero24 y otros.
La evaluación de la calidad del trabajo de un hospital depende fundamentalmente de la calidad en la recogida de la información, de modo tal que los diagnósticos clínicos se recojan señalando lo más fidedignamente posible el real pensamiento médico y los diagnósticos posmortem sean lo más precisos posible.
Coincidimos con otros autores25 en que la autopsia en pediatría y perinatología es un arma fundamental para la valoración cualificada y exhaustiva de la atención médica, se adquiere experiencias que repercuten en mejores resultados asistenciales, y se exhibirán mejores indicadores en la tasa de mortalidad infantil.
Se concluye que con los resultados obtenidos en este estudio queda demostrada la importancia de la autopsia para confirmar diagnósticos, para entender mejor las causas de muerte y entre otras cosas debe existir una buena comunicación entre médico y patólogo. Una vez más se demuestra la utilidad del SARCAP, el cual permite obtener toda la información computarizada y analizar así las discrepancias diagnósticas.
