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Introducción
Los traumatismos en general, y los abdominales en particular, han aumentado en la vida civil de manera importante. Esto se debe al incremento de los accidentes de tránsito, laborales y domésticos, así como al aumento de la violencia en la sociedad actual que provoca lesiones por armas blancas y proyectiles de armas de fuego que anteriormente solo se veían en conflictos bélicos.1
Las lesiones traumáticas del diafragma son consecuencia de un severo trauma, generalmente de tipo contuso por aumento brusco de la presión intrabdominal o torácica.
El aumento de los accidentes de tránsito debido a los nuevos estilos de vida de la era moderna, han provocado un ascenso en la incidencia de esta entidad que varía de 0,8 a 5,8 %, con un promedio del 3 a 5 % en todas las lesiones traumáticas toraco-abdominales. Su mortalidad alcanza el 13,7 %, y es más frecuente la lesión del hemidiafragma izquierdo pues el hígado parece proteger el diafragma derecho.2,3
Es una entidad clínica que potencialmente puede atentar contra la vida y está asociado a menudo con trauma abdominal penetrante o contuso.
Los estudios imagenológicos iniciales pueden ser de gran ayuda; con la radiografía simple de tórax es posible establecer un diagnóstico fácil, pero en las etapas iniciales puede ser negativa o puede haber enmascaramiento por lesiones torácicas como hemotórax, neumotórax o pulmón húmedo traumático.
La tomografía axial computarizada abdominal y torácica más la ecografía pueden aportar información adicional sobre lesiones asociadas y la planificación quirúrgico.4,5
El objetivo de este trabajo es informar los elementos diagnósticos y terapéuticos seguidos ante ruptura diafragmática y esplénica de origen traumático.
Presentación del caso
Se trata de un adolescente masculino de 14 años de edad con antecedentes de buena salud, que acude al cuerpo de guardia del Hospital Infantil Sur de Santiago de Cuba trasladado en transporte sanitario del Sistema de Urgencias Médicas desde el municipio San Luis en la provincia Santiago de Cuba, víctima de una herida por arma blanca.
Llega al centro hospitalario consciente, con dolor abdominal y disnea, ambos síntomas de moderada intensidad. Es atendido por cirujanos de guardia quienes deciden su ingreso inmediato en terapia intensiva para definir su diagnóstico a la vez que tratan elementos clínicos de urgencia.
Al examen físico se constató:
Palidez cutaneomucosa
Frecuencia respiratoria (Fr): 28 por minutos y murmullo vesicular abolido en hemotórax izquierdo.
Frecuencia cardiaca (Fc): 120 latidos/minutos.
Tensión arterial (TA): 105/70 mm de Hg.
Abdomen: herida de unos 3 cm localizada en flanco izquierdo, dolor a la palpación superficial y profunda, ligeramente contracturado
Se continúa con las medidas iniciadas desde su traslado para el tratamiento de la anemia aguda y prevención del shock hipovolémico a la vez que se realizan complementarios de urgencia tales como hemograma completo con cifras de hemoglobina (Hb) en 86 g/L y hematocrito en 27 %, coagulograma mínimo con resultado normal y clasificación de grupo y Rh.
Los estudios imagenológicos iniciales fueron la radiografía de abdomen simple y de tórax donde se encontró imagen radiopaca en hemitórax izquierdo compatible con un hemotórax, así como neumoperitoneo y desplazamiento de las estructuras del mediastino hacia el hemitórax derecho (Fig. 1).
Fig. 1 Muestra desplazamiento de estructuras hacia el hemitórax derecho. Hemotórax y neumoperitoneo en hemitórax izquierdo.
La ecografía toraco-abdominal informó hemotórax izquierdo de unos 1000 mL y escaso líquido libre en cavidad abdominal con posible herniación diafragmática y ruptura visceral, lo que sugirió realizar estudio contrastado de esófago, estómago y duodeno o tomografía axial computarizada de urgencia.
Ya con la sospecha de lesión diafragmática, se procedió a realizar estudio contrastado de esófago, estómago y duodeno; que confirmó herniación del estómago hacia la cavidad torácica (Fig. 2).
Por el estado clínico y hemodinámico del paciente y la presencia del hemotórax se consideró intransportable para trasladar a otra institución a realizarle la tomografía de urgencia por lo que se procedió a transfundir con glóbulos rojos y a realizar pleurostomía izquierda a través de la cual se evacuaron 800 mililitros de sangre dejando sonda de pleurostomía unida a equipo de overholt.
Lograda la estabilidad clínica y hemodinámica; y cifras de Hb en 105 g/L se anuncia de urgencia. Durante el acto quirúrgico se pudo comprobar la ruptura del diafragma, la hernia diafragmática, además de ruptura esplénica con salida de sangre hacia la cavidad abdominal.
Se realizó reducción de la hernia, sutura del diafragma y esplenectomía; con respecto a esta última no se pudo mantener una conducta conservadora por el estado del órgano en el momento de la cirugía (Figs. 3 A y B).
Fig. 3 A: herida diafragmática señalada por la pinza, después de la reducción del contenido herniado. B: bazo extirpado con múltiples rupturas.
El postoperatorio los primeros cinco días transcurrieron en el servicio de cuidados intensivos pediátricos donde se administró oxigenoterapia con equipo de alto flujo, ceftriaxona como antimicrobiano, analgesia y cuidados propios del paciente grave. La sonda de pleural pudo ser retirada al tercer día, su evolución fue favorable y fue egresado del servicio de cirugía luego de 10 días de hospitalización.
Discusión
La ruptura diafragmática puede ser secundaria a traumas torácicos o abdominales, tanto abiertos como cerrados. En los individuos que reciben un trauma penetrante en la transición toraco-abdominal, la afección está presente en 10 a 15 % de los casos.
La dificultad diagnóstica es mayor en la población pediátrica donde la lesión es menos frecuente y puede producir inmediata o tardíamente una hernia diafragmática con sus complicaciones.6
Estas complicaciones asociadas pueden ser múltiples, dentro de ellas encontramos, la oclusión intestinal, perforación de vísceras y la herniación de órganos hacia el tórax con consecuencias significativas en la evolución del paciente y alta tasa de mortalidad. El tratamiento es quirúrgico siempre.7
Los signos físicos clásicos de herniación diafragmática incluyen ruidos respiratorios unilaterales, abdomen excavado, ruidos intestinales oídos encima de los campos pulmonares, sin embargo, estas pistas no están consistentemente presentes.
La radiografía de tórax es un estudio importante para el descubrimiento de la ruptura del diafragma y herniación. Esta, sin embargo, hace el diagnóstico solo en 25 a 50 % de los casos.8
Otros autores dan mayor valor a otros estudios de imagen como la tomografía axial computarizada y la resonancia magnética por su alta sensibilidad que llega hasta el 63 %, la ecografía en manos expertas también es útil, aunque está técnicamente limitada por el aire en el estómago y el espacio pleural.
La toracostomía, laparotomía y videolaparoscopia tienen valor diagnóstico y muchas veces terapéutico al ser tratadas con ellas diversas lesiones traumáticas.1,8,9,10
El paciente presentó una herida punzante con disnea, algia abdominal, síntomas y signos de anemia aguda. Radiografía de tórax, examen contrastado de esófago, estómago y duodeno, junto con la ecografía y la sospecha clínica, permitieron llegar al diagnóstico.
Se concluye que la ruptura diafragmática postraumática es una entidad que cada vez se observa con mayor frecuencia en pacientes pediátricos. El examen clínico auxiliado por estudios imagenológicos resulta vital para su diagnóstico, tratamiento precoz y evitar complicaciones.
