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Introducción
Las malformaciones congénitas constituyen, sin lugar a dudas, un problema no solo para el que la porta, sino también para todos aquellos que se encuentran al cuidado de la persona en cuestión. Constituye un problema de salud pública por la magnitud en términos de mortalidad, discapacidad e impacto que provocan en las familias. Se estima que 10 % de las malformaciones son atribuibles a factores ambientales, el 25 % a factores genéticos y el 65 % a factores desconocidos probablemente de orden multifactorial.1,2,3
En cifras aproximadas, las malformaciones congénitas afectan a uno de cada 33 lactantes y causan 3,2 millones de discapacidades al año. Se calcula que en todo el mundo unos 276 000 bebés mueren dentro de las primeras cuatro semanas de vida cada año a causa de anomalías congénitas. En el mundo, las malformaciones congénitas como causa de muerte en los niños menores de cinco años ascendieron de 5 a 7 % del total, entre el 2000 y 2010.3,4
Dentro del amplísimo grupo de las malformaciones congénitas cobra importancia las malformaciones congénitas renales y de vías urinarias o como ampliamente se conoce en la literatura internacional: CAKUT por sus siglas en inglés (congenital anomalies of the kidney and urinary tract). Estas anomalías del desarrollo renal, constituyen una causa frecuente de enfermedad renal crónica en niños a nivel mundial.5,6
Aproximadamente 10 % de todos los fetos nacidos vivos presentan una malformación de este tipo. Muchas de ellas serán asintomáticas, pero otras pueden ser causa de muerte en el primer año de vida.5
Las CAKUT constituyen la causa más frecuente de la enfermedad renal crónica en niños menores de 5 años. Además, hasta en 30 % de los casos aparecen asociadas a otras anomalías congénitas.7,8 En los últimos años y con con la introducción rutinaria del estudio prenatal mediante la ultrasonografía, se ha logrado un diagnóstico precoz de estas malformaciones.9,10
La ultrasonografía renal, se contempla en la actualidad en el estudio inicial ante la sospecha de enfermedad o insuficiencia renal y malformaciones congénitas renales y de vías urinarias.4
La ecografía prenatal es un medio diagnóstico útil en el descubrimiento de las malformaciones nefrourológicas. Las especiales características anatómicas y estructurales del sistema urinario fetal, favorece ser bien estudiado mediante este procedimiento, en la detección de malformaciones obstructivas y quísticas renales, sin embargo, en muchas de ellas no es posible realizar este diagnóstico prenatal, y sí un diagnóstico tardío; incluso en etapas de daño irreversible de la función renal.7
En estudio descriptivo realizado en el Hospital Pediátrico Universitario “José Luis Miranda” de Santa Clara, enero de 2012 hasta diciembre de 2013, se diagnosticaron en la etapa prenatal con anomalías renales un total de 30 niños y 85 luego del nacimiento; entre estas últimas, el reflujo vesicoureteral y el compromiso pieloureteral fueron las principales malformaciones encontradas.7
El objetivo de este trabajo es identificar los hallazgos sonográficos sugestivos de anomalías renales en los primeros seis meses de vida.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo y transversal en niños nacidos entre julio de 2014 y junio de 2015 en el municipio de Santa Clara, provincia Villa Clara. La muestra de estudio quedó constituida por 672 niños nacidos con residencia en ese municipio, cuyos padres o tutores asistieron de forma voluntaria, a la consulta de pesquisa de malformaciones renales y de vías urinarias habilitada con este propósito de forma transitoria. A cada niño, incluido en el estudio, previo consentimiento informado, se les realizó un ultrasonido renal en algún momento dentro de los seis primeros meses de vida, lo que permitió identificar a aquellos con alteraciones sonográficas sugerentes de algún tipo de anomalías del desarrollo renal y luego se continuaron los estudios, según protocolos establecidos para definir el tipo de malformación congénita renal y de vías urinarias. Se excluyeron los lactantes cuyos padres no estuvieron de acuerdo en participar en el estudio o lo abandonaron.
En todos los pacientes se analizaron diferentes variables, entre ellas el resultado del ultrasonido, definido como alterado el que presentó alguna variación sonográfica sugestiva de malformación renal y no alterado, aquel que fue normal. Se definieron los hallazgos sonográficos en particular y su relación con el diagnóstico definitivo del tipo de CAKUT en cada paciente.
La información de los datos obtenidos se registró en un modelo creado para este fin (modelo de recogida de datos).
Para el análisis estadístico, la información se organizó en una hoja de cálculo del programa Microsoft Excel 2013; estos datos se exportaron al paquete estadístico Statistical Packed For Social Sience (SPSS) versión 20.0 para Windows.
La base de datos inicialmente se depuró con el fin de detectar observaciones aberrantes, y luego exploradas para identificar valores faltantes y extremos. Posteriormente se realizó el análisis descriptivo de la muestra. Para ello se organizó la información en tablas de frecuencias y de contingencia, donde se usaron frecuencias absolutas (número de casos) y relativas (porcentajes).
Resultados
Se muestra en tres figuras.
Del total de lactantes (672) a los que se les realizó ultrasonido renal en algún momento dentro de los primeros seis meses de vida, 40 presentaron ultrasonido alterado, lo que representó el 5,95 % (Fig. 1).
La hidronefrosis fue la alteración sonográfica más frecuente, se presentó en 11 pacientes (27,50 %) (Fig. 2).
La relación entre diagnóstico definitivo de malformación renal y la alteración sonográfica específica, se presenta en la figura 3. La malformación renal más frecuente fue el RVU, se diagnosticó en 16 pacientes (40,0 %). Estos niños presentaron algún tipo de alteración sonográfica; la hidronefrosis fue la más frecuente, detectada en 9 de los 16 niños con reflujo. Las alteraciones en tamaño, posición y forma se diagnosticaron en 9 pacientes (22,5 %), de los cuales, seis tenían una ectopia renal. Es importante señalar que cuatro de los 40 niños con alteración sonográfica inicial no tenían anomalías del desarrollo renal. Se corresponde con cuatro pacientes que en el ultrasonido renal realizado después del nacimiento, se detectó la presencia de una pielectasia ligera, cuyos estudios realizados según protocolos, fueron normales.
Discusión
La importancia de las anomalías congénitas del riñón y del tracto urinario radica en su prevalencia y en la responsabilidad que tienen en la morbilidad en los pacientes menores de cinco años. Constituyen cerca de 30 % de las anomalías detectadas, con una incidencia de 5 a 10 por cada 1000 nacidos vivos. Aunque muchas tienen un curso asintomático, constituye la principal causa de enfermedad renal crónica avanzada en la edad pediátrica. Se ha reportado, que están presentes hasta en el 55 % de la insuficiencia
renal en el niño y adolescente.6
No existe ninguna prueba que permita, por sí sola, diagnosticar inequívocamente la presencia o no de una anomalía del desarrollo renal. Por ello, es importante interpretar de forma conjunta los diferentes estudios y de forma secuencial.
La ecografía constituye la prueba de imagen de elección para el diagnóstico y seguimiento de las malformaciones renales y del tracto urinario en general y de aquellas que cursan con dilatación del tracto urinario en particular, por su accesibilidad, información y falta de radiación. No obstante, una ecografía normal, con imágenes renales y vesicales normales, no descarta un reflujo vesicoureteral. Su detección prenatal mediante ultrasonografía es variable, oscila entre 30 y 80 % en algunas regiones6
Resulta importante, que casi 6 % de las anomalías del desarrollo renal no son detectadas en el diagnóstico prenatal. Lo anterior, podría traer serias repercusiones sobre la función renal de los lactantes no diagnosticados, que pueden evolucionar de forma irreversible hacia la enfermedad renal crónica. Saura y otros, (7 en estudio realizado en el servicio de Nefrología del Hospital Pediátrico Universitario “José Luis Miranda”, constatan que, de 125 niños con malformaciones congénitas renales y de las vías urinarias, 54 tenían daño renal en el momento del diagnóstico.
En estudio realizado por Halty11) en Uruguay durante el 2013, se realizaron tres controles durante el embarazo en 41 casos, 36 ecografías prenatales, de ellas 18 fueron patológicas y 11 niños mantuvieron la alteración en le etapa posnatal. Karambelkar y otros,12 informa que el 35 % de los pacientes en su estudio con anomalías del desarrollo renal ,se diagnosticaron luego del nacimiento.
Por su parte Daricó13 en Santiago de Cuba durante el 2010, encuentra que entre las malformaciones renales y de vías urinarias diagnosticadas mediante ecografía abdominal, la ectopia renal, se presentó en 39 pacientes (26,0 %), seguida en menor cuantía por la hipoplasia renal (33, para 22,0 %) y la agenesia renal unilateral (22, para 14,0 %). En tanto, Silverwood14) notifica el reflujo vesicoureteral en 46 (44,7 %), seguido de las estenosis uretero pélvicas en 20 (19,4 %) y la ectopia renal 18 (17,5 %); resultados similares a los obtenidos por los autores de este trabajo.
Caiulo y otros,15 en su investigación determinó que el reflujo vesicoureteral fue la anomalía más frecuente, seguida de la obstrucción de la unión ureteropiélica como diagnóstico definitivo en los pacientes estudiados. Se debe aclarar, que esta última anomalía es causa frecuente de dilatación del tracto urinario y por tanto, se puede manifestar en el ultrasonido renal como una hidronefrosis.
Silva y otros,16) plantean, según los resultados de la ultrasonografía en su estudio, a la agenesia, como la malformación renal más frecuente, la que se presentó en 27,7 %.
La limitación de este estudio radica en que solo se incluyó en la muestra a los nacidos en un municipio de la provincia, en este caso Santa Clara, Cuba.
Se concluye que la hidronefrosis constituye una alteración sonográfica frecuente en pacientes con malformaciones congénitas renales, sobre todo del tipo del reflujo vesicoureteral. Dentro de las alteraciones de tamaño, posición y forma, la ectopia renal constituye la anomalía del desarrollo renal más frecuente.
Recomendamos a las autoridades correspondientes analizar los resultados de esta investigación como una estrategia a tener presente en el diagnóstico de la enfermedad renal crónica oculta en pediatría, secundaria a las malformaciones congénitas renales y de las vías urinarias.
