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Introducción
Han sido varios investigadores los que han aportado sus conocimientos al perfeccionamiento de la evaluación del neurodesarrollo, desde Tiede-mann, quien en 1787 inició sus estudios sobre el desarrollo infantil, hasta Amiel-Tisson entre otros, quienes fueron determinantes para la comprensión actual del mismo, ambos autores citado por Márquez y otros.1
Los primeros estudios de seguimiento se realizaron en neonatos pretérminos después de iniciada la era moderna de los cuidados intensivos neonatales en 1960, en ellos se mostró una disminución de las secuelas neurológicas al compararlos con los nacidos en épocas anteriores.2
Esta evaluación facilita la intervención oportuna porque detecta alteraciones neurosensoriales, cognitivas, motoras y del lenguaje.3) El neurodesarrollo se refiere a una serie de habilidades en el ámbito corporal, cognitivo y emocional cuya adquisición es de forma natural, secuencial y progresiva durante la infancia,4 sus alteraciones están determinados por un daño neurológico ocasionado por diferentes eventos, los cuales se presentarán en dependencia de la topografía de la agresión, de la causa que lo origina, el momento en que ocurre la agresión, el tiempo que dure, de la susceptibilidad de cada individuo y de la influencia del ambiente.5
La afectación varía entre un estudio y otro, según la muestra estudiada, por eso, Haller6) encuentra entre 4 y 14 % de secuelas neurológicas en pacientes con muy bajo peso al nacer con sepsis. Simon7 halla afectación de 16,5 % en pretérminos menores de 35 semanas, Vasco Morales8 1,2 % de los que asistieron a consulta de seguimiento de alto riesgo y Pei‑Chen T9 observa afectación en 9,9 % de los recién nacidos con ictericia.
En los pacientes con factores de riesgo de alteraciones del desarrollo psicomotor,10) es importante evaluar el estado del neurodesarrollo para determinar el impacto de las intervenciones realizadas en la etapa neonatal,11) por eso se afirma, que la tasa de supervivencia no es el mejor indicador de calidad de una unidad neonatal, sino también la tasa de supervivencia sin discapacidad.3
Por todo lo antes expuesto, se realizó este estudio para determinar los factores de riesgo perinatales y la evolución del neurodesarrollo en los niños hasta el primer año de edad.
Métodos
Se realizó un estudio observacional descriptivo, analítico, retrospectivo de corte longitudinal, en niños atendidos en la consulta de neurodesarrollo del Hospital Materno Infantil Ángel Arturo Aballí en el periodo de 2010-2018.
El universo estuvo constituido por niños de 1 año, del municipio de Arroyo Naranjo con riesgo al nacer, atendidos en la consulta de neurodesarrollo durante el periodo de estudio y la muestra se seleccionó mediante muestreo no probabilístico para un total de 438 pacientes que quedaron conformados en dos grupos, 266 con alteraciones del neurodesarrollo y 172 en los que no se detectó ninguna alteración, en los que se compararon las variables de estudio. Cada grupo se definió según examen físico neurológico realizado a la semana de vida o a las 39 semanas de edad gestacional corregida en caso de ser prematuros.
Como criterios de inclusión se consideró a los pacientes objeto de estudio que presentaron algún riesgo al nacer de presentar alteraciones del neurodesarrollo que motivó su seguimiento en consulta de neurodesarrollo y como criterios de exclusión se consideró a todos aquellos que faltaron datos en las historias clínicas.
Las variables estudiadas fueron el sexo, el peso al nacer, la edad gestacional, la forma de nacimiento y la puntuación de Apgar al 5to. minuto de vida. Se estudiaron las principales afecciones neonatales y además se compararon los resultados de estudios indicados en la consulta de neurodesarrollo como ultrasonido transfontanelar, fondo de ojo, potenciales evocados auditivos de tallo cerebral y electroencefalograma. Se realizó una evaluación clínica a los 6 meses y al año de edad que se consideró satisfactoria cuando no presentaron ninguna afectación en el momento de la evaluación y no satisfactoria cuando presentó alguna afectación. Se utilizó el paquete estadístico SPSS (statistical package for the social science, por sus siglas en inglés) versión 17 para determinar la frecuencia absoluta y relativa, Ji cuadrado (χ²) y Odds ratio (OR), con intervalo de confianza (IC95%) y p< 0,05. La investigación fue aprobada por el comité de ética médica de la institución, se cumplieron los principios éticos y se garantizó la confidencialidad de la información obtenida
Resultados
En la tabla 1 se muestra que el nacimiento por cesárea, la prematuridad y la evaluación de Apgar bajo al 5to. minuto fueron los que más probabilidades tuvieron de presentar alteraciones del neurodesarrollo con 20,44; 19,82 y 18,15 veces más respectivamente.
Tabla 1 Características generales y perinatales según evaluación del neurodesarrollo al año de edad
(OR: calculado a los bajos peso al nacer (menores de 2500 gramos) ;** OR: calculado a los pretérminos (menores de 37 semanas); ***OR: calculado a los nacidos por cesárea; ****OR: calculado a los que obtuvieron menos de 7 puntos; ND: neurodesarrollo.
En la tabla 2 se muestra que las convulsiones tuvieron 21,73 veces más probabilidades de presentar trastornos del neurodesarrollo.
Tabla 2 Afecciones neonatales según alteraciones del neurodesarrollo
EHI: encefalopatía hipóxico-isquémica; ND: neurodesarrollo.
En la tabla 3 se muestran los resultados de los estudios indicados en consulta de neurodesarrollo en los que se aprecia que el ultrasonido de cráneo tuvo 56,37 veces más y el electroencefalograma 43,13 veces más probabilidades de presentar anomalías.
Tabla 3 Distribución de los pacientes según resultados de los estudios indicados en consulta de seguimiento del neurodesarrollo
ND: neurodesarrollo; *el fondo de ojo no constituye un examen complementario, pero se incluyó en esta tabla por su importancia en el examen físico del segundo par craneal.
Se muestra que a los 6 meses 37,9 % de los que tenían alteraciones del neurodesarrollo, tuvieron una evaluación satisfactoria y al año representó 76,3 % (Tabla 4).
Discusión
Se observó un predominó del sexo masculino, similar a lo obtenido por otros autores12,13 que hallan este sexo como un factor de riesgo para los trastornos del neurodesarrollo.
Existen diferencias entre ambos sexos relacionadas con la función neuronal. Varios estudios han demostrado diferencias anatómicas y fisiológicas, estas últimas, comprenden mecanismos celulares y moleculares en cuanto a la apoptosis celular, al metabolismo a nivel mitocondrial, a los mediadores inflamatorios desencadenados durante el daño cerebral e incluso en la respuesta a las acciones terapéuticas de neuroprotección.14
El bajo peso al nacer y la prematuridad están vinculados al retraso del neurodesarrollo desde la etapa prenatal, por el síndrome de respuesta inflamatoria fetal y la mala perfusión placentaria que frecuentemente los acompañan y por las afecciones o intervenciones que dañan su cerebro inmaduro.15
Los neonatos pretérminos son más propensos a las alteraciones del neurodesarrollo,16) estos exhiben una inmadurez de la adaptación conductual que afecta el neurodesarrollo.17) Unos encuentran estas alteraciones en 11,1 % de los menores de 1 500 gramos con discapacidad,18 lo que es mayor a lo mostrado en este estudio debido a que esta muestra estudiada tiene pesos menores a la de esta investigación mientras otros 7 aprecian discapacidad en 16,5 % de los pretérminos, inferior a los resultados hallados en este estudio, pero esta muestra tenia diferentes factores de riesgo que pudieron favorecer esto.
La cesárea se ha relacionado con alteraciones del neurodesarrollo,19) varios investigadores tratan de establecer este vínculo y soportan la hipótesis del efecto adverso en el desarrollo cognitivo20 y otros aspectos del neurodesarrollo21 La cesárea está relacionada con otras afecciones en el periodo neonatal temprano que pudieran provocar los trastornos del neurodesarrollo.22 Los autores consideran que la cesárea es la vía más frecuente cuando existen eventos centinelas o factores de riesgo que conllevan a su indicación y por eso los resultados hallados.
La evaluación de Apgar es una valoración rutinaria para determinar el estado de salud neonatal,23) esta evaluación al 5to. y al 10mo. minuto tiene mejor valor predictivo de afectación neonatal, aunque solo con esta evaluación no se puede realizar una predicción de las complicaciones neurológicas24,25) aunque sigue siendo una variable evaluada en los estudios de neurodesarrollo. Vasco-Morales8 halló menor frecuencia de Apgar bajo, pero lo consideró como un factor de riesgo de alteraciones del neurodesarrollo y Odd26 observó una incidencia menor a lo hallado en este estudio lo que se debe se incluyeron a recién nacidos con 41 semanas o más de edad gestacional.
La sepsis neonatal y el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) están asociadas con discapacidad en pretérminos y neonatos muy bajo peso.6 El SRIS favorece la liberación de citocinas proinflamatorias que afectan la maduración de la sustancia blanca y favorecen la infiltración de leucocitos por aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica.15) Chien27 halló la sepsis en 18,8 % de neonatos estudiados, similar a este estudio, pero no lo consideró como un riesgo para la afectación del neurodesarrollo.
La hipocalcemia y la hipoglucemia fueron las alteraciones metabólicas más frecuentes, ellas afectan la estabilidad de la membrana neuronal.28) El calcio está involucrado en múltiples procesos bioquímicos del cerebro, por lo que su deficiencia se relaciona con daño neurológico.29
La glucosa es el sustrato energético de las neuronas, la hipoglucemia puede disminuir el flujo sanguíneo cerebral que conlleva a la producción de radicales libres y muerte celular,30) su efecto puede verse tanto en la hipoglucemia asintomática como sintomática,31 no obstante, a pesar de los mecanismos que lo vinculan con la afectación del neurodesarrollo, McKinlay,32 por ejemplo, no pudo demostrar esta relación.
La asfixia perinatal se considera una causa importante de daño neurológico33) que se caracteriza por periodos de hipoxia-isquemia el cual, dependiendo de su intensidad, pueden ocasionar la muerte o evolucionar a una encefalopatía hipóxico-isquémica.34Fineschi35) refiere una incidencia de asfixia perinatal entre 0,1 y 0,6 %, inferior a lo hallado en este estudio debido a que en esta investigación se incluyó a neonatos con otros factores de riesgo como el bajo peso y la prematuridad.
Las convulsiones neonatales son el síntoma neurológico más frecuente.36Gale y otros,37 hallaron solo 0,2 % de pacientes con convulsiones en aquellos con daño cerebral, menor a lo hallado en este estudio debido a los criterios de inclusión más estrictos utilizados por estos autores, entre los cuales la infección del sistema nervioso central, malformaciones congénitas cerebrales y otras condiciones previas al nacimiento, todo lo cual hace que los resultados sean menores y otros como Adhikari y Rao,38 muestran un resultado superior con 15,6 % ya que esta investigación se realizó en niños con asfixia perinatal y diagnóstico de EHI (encefalopatía hipóxico isquémica) grado II lo cual favorece mayor probabilidad de presentar convulsiones neonatales.
La encefalopatía hipóxico isquémica no se relacionó con las alteraciones del neurodesarrollo, al igual que lo observado en otras investigaciones.10) En el consenso de EHI, la forma leve presenta alteraciones del neurodesarrollo hasta 24 % y en la moderada hasta 45 %.25 Los autores consideran que estos resultados pudieron relacionarse con el predominio de los casos de EHI grado I y II, la atención clínica y terapéutica desde las primeras horas de vida y la intervención temprana conjuntamente con la plasticidad neuronal de los niños.
Predominaron en los estudios indicados en consulta de neurodesarrollo los resultados normales al igual que a otros autores.39) La ecografía transfontanelar tiene un gran valor pronóstico para las alteraciones del desarrollo motor,40) sin embargo, se ha encontrado más estudios imagenológicos normales que anormales, lo que coincide con los resultados de esta investigación.41
Las anomalías visuales en los niños con trastornos del neurodesarrollo tienen una prevalencia de 13 a 25 %,5 lo que es superior a nuestros resultados debido a la edad gestacional mayor en los niños. Otros investigadores41) hallan más trastornos visuales en el examen del fondo de ojo porque los recién nacidos estudiados eran solo pretérminos tardíos y por ende, de mayor riesgo.
La pesquisa universal auditiva con emisiones otoacústicas y potenciales evocados auditivos de tallo cerebral (PEATC) favorece la intervención temprana que permite la rehabilitación de hipoacusia.42Torres López41 halló mayor cantidad de pacientes con PEATC anormales que los mostrados en esta investigación debido a que su muestra incluyó pacientes de mayor riesgo y Poonual43 informa 4,3 % con hipoacusia, inferior a lo hallado en este estudio debido a los criterios de inclusión utilizados como menor índice de bajo peso al nacer y mayor evaluación de Apgar al 5to. minuto, dos aspectos a tener en cuenta en esta diferencia, además que fue un estudio realizado a los 3 meses de edad con herramienta no similar, basada en criterios diferentes.
La utilización del electroencefalograma (EEG) para el monitoreo neurofisiológico es un método muy útil.44Medina Bethencourt10 halló que el 40 % de los pacientes tuvieron un EEG anormal, similar a lo hallado en este estudio, mientras que para Torres López41) el resultado hallado fue mayor investigación debido a que su muestra incluyó pacientes de mayor riesgo.
Este periodo es el de mayor neuroplasticidad y receptividad de la estimulación del sistema nervioso45) por lo que la mejoría entre la evaluación realizada a los 6 meses y al año de vida puede ser secundaria a la intervención temprana orientada en las consultas multidisciplinarias de neurodesarrollo y de la atención primaria de salud.
Entre las limitaciones de este estudio se encuentra que podría haberse estudiado la valoración nutricional como variable para evaluar a los neonatos con restricción del crecimiento intrauterino, en cuanto al peso al nacer fue escasa la muestra de los que tuvieron peso al nacer menor de 1500 gramos o menos de 30 semanas por realizarse este estudio en un hospital que no es centro de referencia para esto.
Las alteraciones del neurodesarrollo se limitaron a la expresión de su alteración o no sin especificar si fueron neurosensoriales, cognitivas, motoras y del lenguaje, que además se evaluó al cumplir el primer año de edad y hubiese sido mejor a los dos o cinco años.
Podemos concluir que el sexo masculino, el bajo peso al nacer, la prematuridad, la puntuación de Apgar bajo al 5to. minuto, los recién nacidos que presentaron sepsis, trastornos metabólicos, asfixia perinatal y convulsiones tuvieron más probabilidades de presentar alteraciones del neurodesarrollo. Los niños con alteraciones del neurodesarrollo pueden tener una mejoría al año de vida debido a las intervenciones médicas y del medio ambiente, lo que demuestra la capacidad de plasticidad neuronal en este periodo.
Los autores recomiendan realizar un estudio prospectivo que permita determinar otros factores de riesgo de alteraciones del neurodesarrollo, incluir otras variables que definan las alteraciones específicas del neurodesarrollo, realizar un estudio de seguimiento hasta los 5 años de edad y aplicar otras técnicas estadísticas que permita una evaluación de otras variables como factores de riesgo.
