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Introducción
El virus SARS-CoV-2, es el agente causal de la pandemia actual COVID-19 declarada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el mes de marzo 2020, este nuevo virus puede producir enfermedades respiratorias agudas, desde presentaciones leves hasta fulminantes especialmente en los adultos.1
Los niños y adolescentes constituyen una pequeña proporción de casos de COVID-19 y muestran manifestaciones leves y asintomáticas. Según las estadísticas internacionales los casos pediátricos representan entre 2,1 a 7,8 % de los casos confirmados de COVID-19.2
En los últimos meses de esta pandemia, se han descrito casos en los niños y adolescentes con afectaciones multisistémicas asociados a COVID-19, que se desarrollan en el periodo posinfeccioso en lugar de presentarse en la etapa aguda de la enfermedad.2
Las manifestaciones clínicas de estos casos en los niños y adolescentes son muy distintas a otros síndromes inflamatorios conocidos hasta el momento como la enfermedad de Kawasaki, el síndrome de choque por enfermedad de Kawasaki y el síndrome de choque tóxico.3
El síndrome inflamatorio multisistémico asociado a COVID-19 (MIS-C) en niños y adolescentes puede provocar un shock y una falla orgánica múltiple que requiera el ingreso a la unidad de cuidados intensivos con atención multidisciplinaria.4
El objetivo de este trabajo es Informar dos casos con síndrome inflamatorio multisistémico en niños asociado a COVID - 19, en la Ciudad de Huancayo - Perú.
Presentación de los casos clínicos
Caso 1. Paciente varón de 3 años de edad, procedente de la zona urbana, sin afecciones previas , ingresa al servicio de emergencia con un tiempo de enfermedad de 12 días que inició con síntomas de vías respiratorias superiores como congestión nasal y tos, también fiebre por 3 días luego persiste con malestar general y 4 días antes del ingreso presenta fiebre (38,5 ℃) en forma persistente, dolor abdominal tipo cólico asociado a vómitos, también inicia con exantema purpúrico en miembros inferiores y artralgias en tobillos y rodillas. Cuenta como antecedente, el padre con prueba de PCR-RT para COVID-19 positivo 3 semanas antes del ingreso del menor.
Al examen físico, paciente lúcido, taquicárdico, presión arterial media dentro de límites normales, cavidad oral con presencia de petequias en paladar blando, lengua sin alteraciones, ojos sin inyección conjuntival; a nivel cardiaco ruidos cardiacos con buen tono sin soplo cardiaco; abdomen blando depresible, con dolor difuso sin reacción peritoneal, en miembros inferiores presenta exantema purpúrico que se extiende desde los pies hasta los muslos, aumento de volumen de ambos pies y tobillos. Las imágenes se tomaron con la correspondiente autorización de la madre del menor (Fig. 1A y B).
Los datos de laboratorio al ingreso informan: leucocitosis 17 870 × mm3, plaquetas 832 000 × mm3, proteína C reactiva 300 mg/L, procalcitonina 0,16 ng/ml, Dimero D 7723,40 ng/ml, ferritina 57,32 ng/ml, IgM no reactivo para COVID 19 y IgG reactivo para COVID-19, resto de exámenes dentro de límites de normalidad, hemocultivos negativos.
Por la alta sospecha de síndrome inflamatorio multisistémico asociado a COVID-19 (MIS-C) se solicita ecocardiografía con el hallazgo de arteria coronaria derecha de 5 mm y arteria coronaria izquierda 4 mm, incrementados para su edad y consideradas como aneurisma de ambas arterias coronarias y también derrame pericárdico laminar, resto de hallazgo dentro de límites normales.
Se inicia tratamiento con inmunoglobulina 2 g/kg, es su segundo día de internación además recibió aspirina 50 mg/kg/día por 3 días luego 5 mg/kg/día por 7 días y a la vez recibió enoxaparina a dosis profiláctica por 7 días. Control de proteína C reactiva de 24 mg/L al tercer día de tratamiento por lo cual continúa con el método establecido y monitoreo en unidad de cuidados intensivos pediátricos.
Después de 10 días de tratamiento se realiza control de ecocardiografía con el hallazgo de arteria coronaria derecha de 3 mm y arteria coronaria izquierda 3 mm, sin derrame pericárdico y ultimo control de proteína C reactiva de 7 mg/L. Paciente dado de alta con controles posteriores.
Caso 2. Paciente varón de 10 años de edad, procedente de zona urbana, con antecedente de neumonía por COVID-19 con IgM reactiva 15 días antes del ingreso. Requirió hospitalización por 7 días, ingreso en el servicio de emergencia con un tiempo de enfermedad de 3 días caracterizado por fiebre (38° C), fatiga y palpitaciones que se exacerban con la actividad física.
Al examen físico, paciente lúcido, taquicárdico por momentos, presión arterial media dentro de límites normales, cavidad oral sin alteraciones, ojos con inyección conjuntival bilateral no purulento, a nivel cardiaco ruidos cardiacos con buen tono sin soplo cardiaco, resto de órganos y sistemas sin alteraciones. Las imágenes se tomaron con la correspondiente autorización de la madre del menor (Fig. 2).
Los datos de laboratorio al ingreso con leucocitosis 4970 × mm3, plaquetas 383 000 × mm3, proteína C reactiva 48 mg/L, procalcitonina 0,26 ng/ml, ferritina 176,7 ng/ml, IgM no reactivo para COVID-19 y IgG reactiva para COVID-19, resto de exámenes dentro de límites de normalidad, hemocultivos negativos.
Por la alta sospecha de síndrome inflamatorio multisistémico asociado a COVID-19 (MIS-C) se solicita ecocardiografía con el hallazgo de arteria coronaria derecha de 7 mm y arteria coronaria izquierda 5 mm, incrementados para su edad considerando como aneurisma de ambas arterias coronarias, resto de hallazgo dentro de límites normales.
Se inicia tratamiento con inmunoglobulina 2 g/kg, es su primer día de internación además recibió aspirina 50 mg/kg/día por 3 días luego 5 mg/kg/día por 7 días. Control de proteína C Reactiva 41 mg/L al tercer día de tratamiento por lo cual continua con el método establecido y monitoreo en unidad de cuidados intensivos pediátricos.
Después de 10 días de tratamiento se realiza control de ecocardiografía con el hallazgo de arteria coronaria derecha de 4 mm y arteria coronaria izquierda 4 mm y último control de proteína C reactiva de 1,12 mg/L. Paciente dado de alta con controles posteriores.
Discusión
Se reporta los 2 primeros casos de síndrome inflamatorio multisistémico asociado a COVID-19 (MIS-C) en niños y adolescentes en la Ciudad de Huancayo ubicado sobre los 3200 msnm, con buenos resultados tras su atención médica.
Se utilizan diferentes definiciones de casos para este fenotipo inflamatorio multisistémico asociado a COVID-19 en niños y adolescentes según el país.
El Reino Unido ha utilizado el término síndrome multisistémico inflamatorio pediátrico asociado temporalmente con el SARS-CoV-2 (PIMS-TS) con criterios que incluyen manifestaciones clínicas, disfunción orgánica, pruebas de PCR para COVID-19, que puedan ser positivas o negativas y exclusión de cualquier otra causa microbiana.5
La definición de síndrome inflamatorio multisistémico en niños asociado a COVID-19 (MIS-C) es utilizado por la CDC de EE. UU., que se basa en la presentación clínica, evidencia de enfermedad grave y afectación de órganos múltiples (dos o más), sin diagnósticos alternativos plausibles y una prueba positiva para infección actual o reciente de COVID-19 o exposición a COVID-19 dentro de las últimas 4 semanas antes del inicio de las manifestaciones clínicas.6
La OMS también utiliza una definición similar de caso para MIS-C que incluye presentación clínica, marcadores elevados de inflamación, evidencia de infección o contacto con pacientes que tienen COVD-19 y exclusión de otras causas microbianas.4 En la siguiente tabla se describen las definiciones preliminares para MIS-C y el diagnóstico diferencial con la enfermedad de Kawasaqui.2)
Tabla Definiciones preliminares para síndrome inflamatorio multisistémico en niños asociado al COVID-19
MIS-C: síndrome inflamatorio multisistémico en niños; PIMS-TS: síndrome multisistémico inflamatorio pediátrico asociado temporalmente con el SARS-CoV-2; SARS-CoV-2: síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2.
* En presencia de cuatro o más características clínicas principales, particularmente cuando hay enrojecimiento e hinchazón de las manos y los pies, el diagnóstico de la enfermedad de Kawasaki se puede hacer con solo 4 días de fiebre.
Fuente: Adaptado de: Li Jiang, et al. COVID-19 and multisystem inflammatory syndrome in children and adolescents.
En el caso 1, se cumplen los criterios de la OMS como la fiebre y reactantes de fase aguda elevado por más de 3 días, también presenta signos de inflamación mucocutáneo (oral y pies), anomalías coronarias con estudio ecocardiográfico, evidencia de coagulopatía con dímero D elevado y finalmente manifestaciones gastrointestinales agudos, finalmente con prueba serológica positiva para COVID-19.
En el caso 2, se cumplen los criterios de la OMS como la fiebre y reactantes de fase aguda elevados por 3 días, también presenta conjuntivitis no purulenta y anomalías coronarias con estudio ecocardiográfico y serología positiva para COVID-19.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes según estudio con mayor población, con 570 casos notificados entre marzo y julio de 2020, son las manifestaciones gastrointestinales en el 90,9 % como dolor abdominal, vómitos y diarrea, cardiovasculares en 86,5 % de ellos la dilatación de la arteria coronaria en solo el 18,6 %, derrame pericárdico en 23,9 %, y es la hipotensión en 49,5 % como la manifestación cardiaca más frecuente.7
Las manifestaciones dermatológicas y mucocutáneas como el rash, lesiones mucocutáneas y la inyección conjuntival se presenta en 70,9 %, las alteraciones hematológicas en 73,9 % especialmente la elevación del dimero-D en 60,9 %, seguidos por la trombocitopenia y linfopenia, compromiso respiratorio en 63,0 %, neurológico en 38,2 % y falla renal aguda en 18,4 %.7
Nuestros pacientes cumplen varios de las manifestaciones clínicas mencionadas, lo que llama la atención es la presencia de dilatación de ambas arterias coronarias en los dos casos, sin descompensación hemodinámica.
El 83 % son admitidos en la unidad de cuidados intensivos pediátricos y tienen como principal motivo de ingreso el shock cardiogénico en 80 %,8 razones por la cual nuestros pacientes estuvieron en la UCIP para un monitoreo continuo.
Si bien en la actualidad no se cuenta con guías estandarizadas de tratamiento para el síndrome inflamatorio multisistémico de los niños, como tratamiento propuesto para lograr un efecto antiinflamatorio, es la administración de inmunoglobulina intravenosa a una dosis 2 g/kg la cual se debe infundir en un rango entre 8 a 12 horas, se puede considerar una segunda dosis a las 36 horas de la finalización de la primera ante la persistencia de fiebre.9,10).
Los corticoides sistémicos se recomiendan en aquellos pacientes que no responden a una primera dosis de inmunoglobulina intravenoso, su uso pude ser considerado precoz ante la presencia de aneurismas coronarios, a una dosis de 1 a 2 mg/kg/día durante 3 a 5 días.11,12
Como tratamiento antitrombótico se utiliza especialmente el dímero-D si su concentración es igual o superior a 6 veces su valor normal y se recomienda enoxaparina subcutánea 1 mg/kg/día11 y se asociada a aspirina 30-50 mg/kg/día cada 6 horas vía oral, luego de 48 horas afebril, se disminuye la dosis a 3-5 mg/kg/día en una dosis oral.11,12
Nuestros pacientes presentaron una respuesta adecuada a la primera dosis de inmunoglobulina intravenosa con caída de la fiebre y disminución de los reactantes de fase aguda (proteína C reactiva) a las 72 horas, finalmente evolucionaron sin complicaciones y dados de alta.
