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Introducción
El recién nacido tiene características propias de inmunidad que le permiten vivir como huésped dentro del útero materno, pero tiene una deficiente defensa general contra las infecciones.1
En las unidades de cuidados intensivos neonatales se registran altas tasas de infecciones y la resistencia de los microorganismos ante la terapia antimicrobiana ha ido aumentando en las últimas décadas, lo que ha favorecido un aumento en la tasa de mortalidad hospitalaria.2,3
Las infecciones de inicio tardío en la etapa neonatal, por lo general se desvinculan de los factores perinatales y están relacionadas con factores ambientales, se adquieren días después del nacimiento, casi siempre aparecen después de las 72 horas de vida e incluyen las adquiridas en la comunidad y las asociadas a los cuidados médicos; en orden de frecuencia, las más observadas son: las infecciones respiratorias agudas, las de la piel y tejidos blandos, las del tracto urinario, las meningitis y las sepsis generalizadas.4,5
Las infecciones adquiridas en la comunidad generalmente ocurren por contagio a partir de un miembro de la familia o la comunidad. Los microorganismos más comúnmente implicados son el Staphylococcus aureus, Streptococcus beta hemolítico del grupo A, Listeria monocytogenes, Escherichia coli, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae.4
Dentro de los factores de riesgo de las infecciones asociadas a los cuidados médicos se encuentran los procedimientos como la colocación de catéteres intravasculares, la intubación endotraqueal prolongada, nutrición parenteral, drenajes pleurales; la hospitalización prolongada y el hacinamiento hospitalario.6
La unidad de cuidados intensivos neonatales del Hospital Pediatrico Universitario “William Soler Ledea” es el centro de referencia para la cirugía neonatal del occidente de Cuba y un servicio neonatal abierto. Es importante, por tanto, determinar las características clínicas y epidemiológicas de la infección neonatal tardia, objetivo previsto en este trabajo.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo transversal y retrospectivo, en el Servicio de Neonatología del Hospital Pediátrico Universitario “William Soler Ledea”, desde el 1 de enero de 2017 a 31 de diciembre de 2019. La población de estudio quedó conformada por 1078 registros de pacientes que ingresaron con diagnóstico de infección neonatal cuyas historias clinicas tenían los datos de interés para la investigación. Se excluyeron los registros de neonatos infectados intervenidos quirúrgicamente. La información se obtuvo del libro de ingresos del servicio, asi como de las historias clínicas de los pacientes localizados en el Departamento de Registros Médicos del hospital (archivo). Las variables epidemiológicas fueron las siguientes: edad al ingreso, momento de aparición de la infección, condición al egreso (fallecido), factores de riesgo(prenatales, connatales y posnatales); las clínicas: localización de la infección y microorganismos causales y las paraclínicas: perfil hematológico (valor normal de recuento de leucocitos 9-30 000/mm3; neutrofilos 6-26 000/mm3 ;linfocitos 2-12 000/mm3) y reactantes de fase aguda(valor normal de eritrosedimentación < 20 mm/L y proteína C reactiva < 10 mm/L). Se creó una base de datos en el programa Excel donde se procesaron los datos. Se emplearon técnicas de estadísticas descriptivas para el resumen de los datos como porcentajes, razón (expuestos/no expuestos), valores promedio; se calcularon indicadores: tasa de infección, de letalidad y mortalidad por infeccion. Los directivos de la institución fueron informados y se obtuvo su aprobación para la investigacion.
Resultados
En el periodo 2017 - 2019, en el servicio de Neonatología del Hospital Pediátrico Universitario "William Soler Ledea", ingresaron 2039 neonatos, y de ellos, con diagnóstico de infección 1078, un promedio de 359 neonatos por año, que determinó una tasa de infección de 52,9 × 100 ingresos. De 2017 a 2019 se incrementó la tasa hasta alcanzar 59,4 × 100 ingresos en 2019 (Tabla 1).
En la tabla 2 se observa que todas las categorías de riesgo prenatal en los infectados obtuvieron razón de prevalencia (RP) < 1, mucho menor en el control prenatal deficiente (RP= 0,02). En los factores de riesgo connatales, los expuestos a parto distócico y Apgar bajo en infectados alcanzaron 24,9 % y 13,3 %, respectivamente, por lo que RP< 1.
Tabla 2 Factores de riesgo prenatales y connatales de infección neonatal
n=1078; RP: razón de prevalencia.
La tabla 3 refleja que el sexo masculino (57,6 %) superó al sexo femenino (RP= 1,36) y dentro de los procedimientos invasivos, el cateterismo venoso (53,6 %) también con RP= 1,16.
De acuerdo con los exámenes de laboratorio clínico realizados, entre 83 y 88 % de los neonatos infectados presentaron en primer lugar, leucocitosis, seguido de proteína C reactiva alterado y neutrofilia.
En la tabla 4 se observa que las infecciones respiratorias, y de piel y partes blandas se manifestaron aproximadamente en 36 % de los neonatos, identificadas ambas localizaciones con más de 300 infectados por microorganismos grampositivos.
Tabla 4 Infección neonatal según localización con y sin identificación microbiana
*Tasa 6,5 × 100 infectados.
No identif.: IPPB: Infección de piel y partes blandas; infecc.: infecciones; SNC: sistema nervioso central (meningoencefalitis bacteriana)
Los microorganismos gramnegativos se detectaron más en infecciones respiratorias (n= 40) y del tracto urinario (n= 34); mientras que la Cándida sp. se identificó en infecciones digestivas (n= 19), sepsis sistémica (n= 8) y respiratorias (n= 5).
Los neonatos donde se determinó el microorganismo causal de la infección (n= 1008), los grampositivos (n= 8 68; 86,1 %), 39,2 % correspondieron a estafilococo coagulasa negativo y en 34,6 % estafilococo aureus. De las infecciones por gramnegativos (n= 108; 10,7 %), 8,6 % fueron por Escherichia coli; y por Cándida sp 3,2 %.
Los neonatos fallecidos con sepsis sumaron 11, lo que determinó una letalidad d1,0 × 100 infectados, tasa bruta de 5,4 × 1000 ingresos en UCIN y 22,9 % de todos los neonatos fallecidos. Todos los indicadores mostraron un incremento en 2019 (Tabla 5).
Tabla 5 Indicadores generales de mortalidad de infección neonatal
*Causa básica de muerte (certificado médico de defunción).
Tasa de letalidad (× 100 infectados); Tasa bruta de mortalidad (× 1000 ingresos); UCIN: unidad de cuidados intensivos neonatales
Los factores de riesgo prenatales, connatales y posnatales estuvieron representados en la mortalidad de los fallecidos, 63,6 % fueron el sexo masculino, 27,3 % presentó rotura prematura de membrana y 18,2 % nacieron pretérmino y con bajo peso, respectivamente.
Las infecciones involucradas en la mortalidad fueron meningoencefalitis bacteriana (n= 4), infección respiratoria (n= 3), sepsis sistémica (n= 2) y enteritis (n= 2), asociadas con microrganismos grampositivos (estreptococo y enterococo) y negativos (serratia y enterobacter).
Discusión
La infección neonatal aún permanece como una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en recién nacidos a pesar de que en los últimos años se han mejorado los cuidados neonatales y ha mejorado la sobrevida de este grupo de pacientes.7,8,9
Aun cuando la tasa de letalidad ha disminuido debido al uso de antimicrobianos, se estima que de 2 a 3 % de los neonatos a término y del 20 a 30 % de los neonatos pretérmino morirán a causa de infección de inicio tardío, debido a que prácticamente todos los neonatos de muy bajo peso (< 1000 g) y aproximadamente la mitad de los nacidos a término, requerirán de una unidad de terapia intensiva para el manejo de dificultad respiratoria y el soporte hemodinámico.10
Contradictoriamente a los resultados de esta investigación, en un estudio sobre infección en recién nacidos ingresados en una unidad de cuidados intensivos neonatales se detectó que la infección de inicio precoz fue la más frecuente.11) Se consideró que la baja incidencia de infección precoz en esta serie obedece al contexto donde se realizó la investigación que es una unidad de referencia de cirugía neonatal y servicio neonatal ubicado en un hospital pediatrico.
Los antecedentes maternos como el bajo nivel socioeconómico, la mala nutrición durante la gestación, la ausencia de controles prenatales, se asocian como factores de riesgo para desarrollar un cuadro de sepsis neonatal.12
Uno de los factores de riesgo predictivo para desarrollar infección neonatal es la baja edad gestacional. Una revisión del año 2005 al 2008 registra una incidencia global de 0,77 por cada 1000 nacidos vivos. Aunque una baja edad gestacional está relacionada e interactúa con el bajo peso, se concluye que el aumento en el riesgo está más relacionado con la baja edad gestacional que con el peso al nacer.10,13
En la prematuridad, como principal factor de riesgo, se encuentra asociada la inmadurez del sistema inmune, esto incluye: 1) bajas concentraciones de inmunoglobulina relacionados con la disminución de la transferencia transplacentaria de IgG materna; 2) disminución de la función de los neutrófilos y monocitos que se manifiesta con la alteración de la función de quimiotaxis, opsonización y fagocitosis bacteriana; y 3) una función de barrera de la piel y las membranas mucosas disminuida.12
La morbilidad como la mortalidad por infección durante el primer año de vida son 14 veces mayor en los niños bajo peso al tener habitualmente múltiples problemas ulteriores.11,14) Algunos autores confirman que la prematuridad y el bajo peso son factores de riesgo de infección neonatal15,16,17) aspecto que fue demostrado en este estudio.
Se consideró que la baja prematuridad observada en este grupo de estudio refleja el éxito de la vigilancia y control del programa materno infantil en Cuba dado el impacto en los índices de mortalidad infantil que genera este problema de salud.18,19,20
Los procedimientos invasivos, como los catéteres venosos y el soporte ventilatorio, favorecen el desarrollo de infecciones principalmente asociados a los cuidados médicos.10,21,22
El empleo de catéteres intravasculares es una práctica común en el cuidado de los recién nacidos hospitalizados en neonatología; sobre todo, los pacientes graves que requieren la administración de soluciones intravenosas, medicamentos y nutrición parenteral. Pero su uso predispone a complicaciones como su colonización y la consecuente invasión al torrente sanguíneo, debido a que los microorganismos traspasan la barrera de la piel con riesgo de infección a través de la superficie externa del catéter o del lumen.23
Las infecciones de piel y partes blandas constituyen las más comunes en esta etapa, engloban todas aquellas infecciones que afectan a la piel, anejos cutáneos, tejido celular subcutáneo, fascias y músculos esqueléticos,24,25 lo cual quedó corroborado en el presente estudio.
Las infecciones de piel y partes blandas adquiridas en la comunidad en el recién nacido van en ascenso cada día, con localizaciones, extensiones y evoluciones atípicas que requieren hospitalización para tratamiento parenteral, y politerapia en muchas ocasiones según la localización y evolución. Después del diagnóstico clínico, se debe iniciar tratamiento empírico inmediato y tener en cuenta la edad del recién nacido, la localización de la infección, la extensión y las horas de evolución, además de la repercusión sistémica.24
En las neumonías de presentación tardía, la clínica se caracteriza por deterioro de la condición de base del recién nacido, lo que incluye signos inespecíficos como apnea, taquipnea, inapetencia, distensión abdominal, ictericia, vómitos, dificultad respiratoria y signos de shock. Los pacientes que se encuentran ventilados, presentan un deterioro en su condición respiratoria con aumento de requerimientos de oxígeno y de parámetros ventilatorios y ocasionalmente secreciones mucopurulentas a la aspiración bronquial.26
El diagnóstico de infección neonatal se basa en una combinación de la presentación clínica y el uso de marcadores no específicos, incluye: el hemograma, la PCR y hemocultivos. El diagnóstico de sepsis neonatal basado solo en criterios clínicos es difícil de establecer.10,11
La variabilidad de los valores de neutrófilos normales relacionados con la edad ha hecho que estas pruebas no sean útiles por sí solas en la identificación de la mayoría de los recién nacidos sépticos. La neutropenia tiene una mayor especificidad para el diagnóstico de sepsis neonatal,12 en contraste, en este estudio la leucocitosis con neutrofilia fue lo más observado.
Es importante conocer la epidemiología de la infección neonatal, el microorganismo, la especie bacteriana, la cepa y la carga microbiológica han demostrado que tienen influencia en la gravedad, el curso de la infección y la invasividad.23
Los resultados de este estudio no son congruentes con lo publicado por algunos autores, en cuanto al aislamiento microbiológico que apunta a los microrganismos gramnegativos como los prevalecientes, sobre todo después de la introducción de los antibióticos en el arsenal farmacológico.10,27,28
Las infecciones virales están implicadas en sepsis neonatal y se debe pensar siempre como diagnóstico diferencial de la sepsis de origen bacteriano.12 Su aislamiento en ocasiones resulta difícil por la disponibilidad de técnicas especiales en los laboratorios de microbiología de lo cual no está exenta la unidad de estudio.
Las mediciones de gravedad en las unidades de cuidados intensivos neonatales, tradicionalmente consideradas como pronóstico, son: el peso al nacimiento, la edad gestacional y la puntuación Apgar; sin embargo, la correlación entre la mortalidad y estos indicadores no es lo suficientemente significativa cuando se contemplan de forma aislada.29
Un estudio realizado en hospitales del Instituto Nacional de Desarrollo Humano de EE. UU. en el período 2000 al 2011, presentó 6075 muertes de 22 248 nacidos vivos, con edad gestacional de entre 22 a 28 semanas; concluyen que la causa más frecuente de mortalidad es la inmadurez, la asfixia neonatal y la infección. En México, según un informe de casos de recién nacidos por parto fortuito que se hospitalizaron en un hospital público de segundo nivel, del 2001 al 2010, la morbilidad y la mortalidad fueron mayores a las de los nacidos en el hospital, sobre todo en casos de parto prematuro y con ruptura prematura de membranas en 9 %.30,31
El presente estudio tuvo como limitación la no disponibilidad en el laboratorio de microbiología de la unidad de técnicas para el aislamiento virológico.
Los resultados de esta investigación sugieren que la morbilidad por infección tardía es notable, predominan los factores de riesgo posnatales y el sexo masculino, la prematuridad y el bajo peso tuvieron la mayor representación en los fallecidos.
