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Introducción
La infección del tracto urinario (ITU) se caracteriza por afectar entre 8 y 10 % de las niñas y entre 2 y 3 % de los niños que presentan un episodio de ITU antes de los 7 años de edad.1 También esta infección tiene una alta tasa de recurrencia en más de 30 %, especialmente en el primer año tras el episodio inicial.1,2
La infección del tracto urinario se define como el crecimiento de microorganismos en orina recogida de forma estéril, en un paciente con síntomas clínicos compatibles, si no hay síntomas el aislamiento de bacterias en el urocultivo se denomina bacteriuria asintomática y no precisa tratamiento.3,4 Según la sintomatología y los resultados de laboratorio se pueden diferenciar en alta o pielonefritis aguda y baja o cistitis.4
Las manifestaciones clínicas de la ITU en los niños son inespecíficas como la fiebre, vómitos y la hiporexia, especialmente en los niños preverbales, siendo de ayuda diagnóstica el uroanálisis con la presencia de nitritos y la esterasa leucocitaria en la tira reactiva de orina, y la piuria y bacteriuria en la microscopia.4 También existe un riesgo alto de desarrollar cicatrices renales secundario a una pielonefritis aguda, especialmente cuando se inicia la cobertura antibiótica empírica en forma tardía, lo cual ha cambiado mucho en la última década debido a los patrones de resistencia bacteriana en los diferentes países y regiones.4,5
La resistencia bacteriana ha generado un gran impacto en la salud pública a nivel mundial y nacional, con mayor morbilidad y mortalidad y altos costos.6 El principal mecanismo de resistencia de los microrganismos causante de ITU es la producción de betalactamasas de espectro extendido (BLEE), que les confiere resistencia ante los antibióticos betalactámicos de mayor uso en la práctica clínica como la cefotaxima, ceftriaxona y cefepime.6,7
Los principales factores de riesgo para las ITU causadas por microrganismos productores de BLEE son el uso previo de antibióticos y hospitalización reciente en los últimos tres meses, la presencia de ITU recurrente, complicada y algunas anomalías del tracto urinario.7,8
En EE. UU. en el año 2019, en un estudio de seguimiento por 5 años, se notifica una frecuencia para ITU adquirido en la comunidad causada por microorganismos productores de BLEE de 7 a 15 % y durante el análisis multivariado se identifica el uso previo de antibióticos como factor de riesgo muy significativo.9
En Corea del Sur en el año 2017, se detectan las anomalías del tracto urinario como factor de riesgo significativo.10 En España en el mismo año, las infecciones de tracto urinario recurrente se presentan con mayor frecuencia en los niños con ITU BLEE positivo.11
En Colombia en el año 2016, se identifica durante el análisis multivariado a la ITU complicada como factor de riesgo para este tipo de infección.12 Finalmente, en México en el año 2015 se registra una frecuencia de 31 % para ITU BLEE positivo y los principales factores de riesgo son el uso previo de antibióticos, la ITU recurrente y la hospitalización reciente.13
En Perú, en el año 2017, se reporta una frecuencia de niños con ITU BLEE positivo de 16,3 % y como principal etiología la Escherichia coli en 72,4 % seguidos por la Klebsiella sp en 20 % y factores de riesgo similares a otros países.14,15
El objetivo de este estudio fue determinar los factores de riesgo para infección del tracto urinario adquirida en la comunidad por microorganismos productores de betalactamasas de espectro extendido en niños.
Métodos
Diseño y área de estudio
Estudio de tipo analítico, retrospectivo y con diseño de casos y controles. Se estudiaron a los niños entre un mes de nacido y 13 años de edad, ingresados con el diagnóstico de ITU durante el año 2019 en el hospital nacional “Ramiro Prialé Prialé” localizado en la ciudad de Huancayo, Perú.
Población y muestra
La población estuvo conformada por los pacientes hospitalizados con el diagnóstico de ITU (N= 220), para la hospitalización se utilizaron los siguientes criterios: menores de 3 meses, aspecto séptico, vómitos, deshidratación, intolerancia oral, fracaso de tratamiento oral con persistencia de fiebre o afectación del estado general tras 48 horas de tratamiento correcto e imposibilidad de asegurar un seguimiento correcto.4 Para la selección de muestras se consideró como casos a los pacientes que presentaron el diagnóstico de ITU causada por microorganismos productores de BLEE confirmados mediante un urocultivo y manifestaciones clínicas (N= 40) y como controles a los pacientes que presentaron el diagnóstico de ITU causada por microorganismos no productores de BLEE confirmados mediante un urocultivo y manifestaciones clínicas (N= 80) para una relación de casos/controles de 1/2. Se excluyeron las bacteriurias asintomáticas (N= 10).
Variables e instrumentos
Las variables principales fueron la ITU causada por microorganismos productores de BLEE en niños hospitalizados, definida por la presencia de manifestaciones clínicas más un urocultivo positivo.
La segunda variable es la presencia de los siguientes factores de riesgo: uso previo de antibióticos y hospitalización reciente en los últimos 3 meses, la ITU recurrente definida como la presencia de más de un episodio de ITU alta, o un episodio de ITU alta más un episodio de ITU baja, o 3 episodios de ITU baja en un año.16,17 La ITU complicada engloba a las infecciones en pacientes con alguna alteración funcional o anatómica del tracto urinario, con inmunodepresión o con una enfermedad predisponente y aquellas infecciones causadas por microorganismos atípicos18 y finalmente la presencia de alguna anomalía del tracto urinario, factores que el paciente presenta durante su hospitalización.
El instrumento de recolección de datos fue validado por juicio de expertos y con una confiablidad calculada por alfa de Crombach de 0,76 siendo considerada como muy confiable.
Procedimientos
Los datos se recolectaron mediante la revisión de las historias clínicas en forma retrospectiva de los niños hospitalizados y se recolectaron los siguientes datos: edad, sexo, etiología y los factores de riesgo para ITU por microorganismos productores de betalactamasas de espectro extendido positivo.
Análisis estadístico
Se utilizó el programa estadístico SPS Versión 24. Se realizó la estadística descriptiva mediante frecuencia y porcentajes para las variables categóricas.
Se utilizó la prueba de chi cuadrado para la comparación de proporciones en variables cualitativas y luego el análisis bivariado para el cálculo de OR con un IC al 95 % y finalmente un análisis multivariado considerando significativo un valor de p< 0,05.
Resultados
La frecuencia de ITU causada por microorganismos productores de BLEE confirmados mediante un urocultivo fue de 18,18 % (40 casos de un total de 220).
En la tabla 1, se describe las características de los pacientes con ITU adquirida en la comunidad causada por microorganismos productores de BLEE en niños hospitalizados. En los casos la edad predominante se encuentra entre 1 a 3 años en 42,5 %, sexo femenino en 62,5 %, la bacteria que predominó fue Escherichia coli en 85 %. En los controles la edad predominante se encuentra en menores de un año en 26,35 %, seguidos por los pacientes entre 1 y 3 años en 23,75 %, sexo femenino en 82,5 %, la bacteria predominante fue la Escherichia coli en 93,75 %.
Tabla 1 Características de los pacientes con infección del tracto urinario adquirida en la comunidad por microorganismos productores de betalactamasas de espectro extendido en niños
En la tabla 2, durante el análisis bivariado, se observa que los factores de riesgo que presentaron mayor asociación a ITU BLEE positivo en niños fueron: presencia de ITU complicada con p< 0,001 y un valor de OR de 2 (IC95 % de 1,40 a 2,83), ITU recurrente con p< 0,002 y un valor de OR de 1,5 (IC95 % de 1,11 a 2,16), hospitalización reciente en los últimos 3 meses con p< 0,004 y un valor de OR de 1,5 (IC95 % de 1,09 a 2,12), que son estadísticamente significativas. La presencia de uso previo de antibióticos en los últimos 3 meses y la presencia de anomalía del tracto urinario no fueron estadísticamente significativas.
Tabla 2 Análisis bivariante de los factores de riesgo para infección del tracto urinario adquirida en la comunidad por microorganismos productores de betalactamasas de espectro extendido en niños
En la figura, se detalla los antibióticos previamente utilizados, con mayor frecuencia fueron las cefalosporinas como: ceftriaxona en 26,31 %, cefexime en 26,31 % y cefuroxima en 15,78 %.
En la tabla 3, se observa el desarrollo del análisis multivariado, donde se evaluó el impacto de un número de factores en la probabilidad de los pacientes para tener una ITU BLEE positivo adquirida en la comunidad.
El modelo contiene cinco variables independientes: uso previo de antibióticos, hospitalización reciente, infección complicada, infección recurrente y anomalías del tracto urinario. El modelo que contiene todos los predictores fue estadísticamente significativo con un valor de Ji-cuadrada con 5 grados de libertad y un nivel de significancia de 0,05 [χ² (5_α= 0,05)= 42,806] y un valor p< 0,001, indicando que fue capaz de distinguir entre pacientes que presentaron o no una ITU BLEE positivo. El modelo como un conjunto explica entre 30 % (R cuadrado de Cox y Snell) y 41,7 % (Nagelkerke R 2 ) de la varianza en la presencia de una ITU BLEE positivo y clasificó correctamente 80 % de los casos. Solamente dos de las variables independientes hicieron una contribución estadísticamente significativa al modelo: la presencia de ITU complicada y recurrente.
Los mayores factores de riesgo para presentar una infección del tracto urinario causada por microorganismos productores de BLEE adquiridos en la comunidad en niños fue la presencia de ITU complicada con OR 18,62 y p= 0,000 y la recurrente con OR 12,98 y p= 0,004.
Discusión
La infección del tracto urinario (ITU) es una enfermedad muy frecuente en niños, siendo la causa más frecuente a nivel internacional la Escherichia coli en 85 %, seguidos por Klebsiella, Enterobacter y otras. En el Perú, el Hospital Cayetano Heredia en Lima informa como causa etiológica de infección de tracto urinario en niño a la Escherichia coli en 80,3 %, luego la Klebsiella sp en 16,4 % y Proteus mirabilis en 3,3 %, similar a muchos países de América Latina.19) En este estudio en los casos de ITU BLEE positivo predominó la Escherichia coli en 85 %, seguido por el Enterobacter cloacae en 5 %, y en los controles fue la Escherichia coli en 93,75 %.
En la última década los microorganismos causantes de la ITU en niños han presentado diversos patrones de resistencia bacteriana que varían según los diferentes países y hospitales.6,7 Ecuador presenta una frecuencia de 16,95 %, en Paraguay 14,60 % (20,21). Yabar en el Perú publica una frecuencia de 16,30 % y finalmente, en la ciudad de Huancayo se encuentra una resistencia dl 14,5 % a las cefalosporinas de tercera generación.14,22
En este estudio la frecuencia de ITU en niños causada por microorganismos productores de BLEE es de 18,18 %, superior a los estudios previamente mencionados pero inferior a lo notificado en los adultos que es del 29,40 % según Tejada,15) pero existen datos donde estos microorganismos pueden causar hasta 41 % de las infecciones en los adultos.23
Los factores de riesgo para estas infecciones causadas por estos microorganismos productores de BLEE son: uso previo de antibióticos y hospitalización reciente en los últimos 3 meses, la presencia de ITU recurrente, ITU complicada y las anomalías del tracto urinario.8,24
En este estudio la ITU causada por un microrganismo productor de BLEE fue con mayor frecuencia en las niñas con predominio en a las menores de 3 años en 62,50 %, que constituye el grupo con mayor riesgo de cicatrices renales.6)
La etiología de los casos de ITU BLEE positivo, en este estudio, fue la Escherichia coli en 85 %, seguidos por Enterobacteria cloacae y Klebsiella pneumoniae, similar a lo publicado en otra invstigación donde la Escherichia coli predominó en 80,60 % seguido por la Klebsiella spp.9
En el análisis bivariado realizado en este estudio, se observó que la presencia de ITU complicada es el principal factor de riesgo, seguido por la recurrente y la hospitalización reciente en los últimos 3 meses, que fueron estadísticamente significativas, similar a lo informado en EE. UU., que durante el análisis bivariado encontró como estadísticamente significativos a la ITU recurrente y a la hospitalización reciente.9 En Colombia se notifica la ITU complicada como factor de riesgo durante el análisis bivariado para ITU BLEE positivo en niños.12
En este estudio los antecedentes de uso previo de antibióticos y de alguna anomalía del tracto urinario no fueron estadísticamente significativos, contrario a lo publicado en otros artículos.13,25 En Corea del Sur se identificó a las anomalías del tracto urinario como un factor de riesgo importante en lactantes.10
En este estudio durante el análisis multivariado los factores de riesgo más importantes para presentar ITU causada por microorganismos productores de BLEE fueron: la presencia de ITU complicada y la recurrente. En análisis multivariado realizado en Colombia,12 emerge con significancia estadística la ITU complicada mientras que en El Perú26 se identifica a la ITU recurrente como factor de riesgo más importante.
Finalmente, y específicamente en Huancayo, Perú se identificaron en una tesis como factores de riesgo significativos en el análisis multivariado a la ITU recurrente y a la presencia de antecedentes patológicos como el mielomeningocele.27
Se tuvo como limitación de esta investigación, la duración de este estudio que fue de un año, por lo cual se dispuso de una muestra pequeña. Esta investigación puede servir de base para futuro trabajos sobre esta infección muy frecuente en los niños.
Se concluye que los principales factores de riesgo para infección del tracto urinario adquirida en la comunidad por microorganismos productores de BLEE en niños hospitalizados son: ITU complicada y recurrente en la ciudad de Huancayo - Perú.
Se recomienda realizar un estudio con un mayor periodo de seguimiento.
