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Introducción
La anemia se define como la condición de tener un número bajo de glóbulos rojos o una cantidad baja de hemoglobina. 1) La anemia es una de las complicaciones más frecuentes del embarazo y un problema de salud pública mundial, afecta la salud y el bienestar de la madre, aumenta el riesgo de resultados maternos y neonatales adversos e incrementa la morbilidad y mortalidad materna y la mortalidad fetal; su causa principal es la deficiencia de hierro durante el embarazo, debido a ello una hemoglobina por debajo de 11g/dL es considerada como anemia en la gestante adolescente de 15 a 19 años y el embarazo en la adolescente es otro factor de riesgo para la anemia.1,2,3
América Latina y el Caribe tiene 165 millones de adolescentes y jóvenes, 4) en las Américas la prevalencia de anemia en mujeres de 15 a 49 años es de 17,3 % (2012), es mayor en Haití 46,1 %; 33,3 % en el Caribe Latino; 30,1 % en Bolivia (Estado Plurinacional).5 El Perú tiene 7,5 millones de adolescentes y jóvenes entre 10 y 24 años, que representan aproximadamente la cuarta parte de su población, 4) 12,7 % de adolescentes en el 2016 ya eran madres o estaban embarazadas por primera vez. 3) Se registra un ligero descenso en el número de adolescentes con hijos, según el Censo Nacional de Población y Vivienda de 2017, con excepción de las mujeres con 15 años, en las que se ha incrementado ligeramente de 2,0 % en 2007 a 2,1 % en 2017.4
La adolescencia es la etapa que transcurre entre los 10 y 19 años, se divide en dos fases de acuerdo a la edad, de 10 a 14 años adolescencia temprana y adolescencia tardía de 15 a 19 años.
En las adolescentes embarazadas, el riesgo de anemia es aún mayor, porque es necesario un mayor nivel de hierro en la ingesta para satisfacer el rápido crecimiento de las adolescentes, que implica intensas modificaciones biológicas. 6) Estas dos situaciones emparejadas pueden conducir a una considerable deficiencia, que puede resultar en daño físico y cognitivo tanto para la adolescente como para el feto.7
El origen multifactorial de la anemia es ampliamente conocido, además de lo nutricional, se han identifican causales sociodemográficas, elementos pregestacionales y factores gestacionales.
Entre los factores asociados a la anemia está la ausencia de seguimiento de atención prenatal, el intervalo corto entre embarazos, gestantes que no presentaron controles prenatales, multiparidad, entre otros.2,7,8
El embarazo en la adolescente contribuyen a la transmisión intergeneracional de la pobreza, la vulnerabilidad, la exclusión, la discriminación, y la desigualdad de género; 4) es uno de los principales factores que contribuyen a la mortalidad materna e infantil, al círculo de enfermedad y pobreza, además, unos 16 millones de adolescentes de 15 a19 años dan a luz cada año, la mayoría en países de ingresos bajos y medianos, debido a ello se recomienda a las gestantes tener su primer control prenatal a las 12 semanas de gestación, y los contactos posteriores a las 20, 26, 30, 34, 36, 38 y 40 semanas de gestación, ya que tener como mínimo 8 controles prenatales puede reducir las muertes perinatales hasta en 8 de cada 1000 nacimientos, en comparación con un mínimo de 4 controles prenatales.9,10
Los controles prenatales permiten a los profesionales de la salud brindar actividades y procedimientos de tamizaje, diagnóstico y tratamiento de anemia a las gestantes adolescente, entre otros, pero no existen estudios que acrediten tal problemática, según bibliografía revisada en Lima-Perú y en especial en el Instituto Nacional Materno Perinatal. Por ello con el presente estudio tuvo el objetivo de determinar la asociación entre el control prenatal y la anemia en las gestantes adolescentes en etapa tardía
Métodos
El Instituto Nacional Materno Perinatal es un establecimiento de salud de referencia en el Perú en el que se realizó el estudio de tipo analítico, retrospectivo con diseño de casos y controles. Se estudiaron a las adolescentes embarazadas en el período comprendido entre el 1ro. de enero de 2015 y el 31 de diciembre de 2019.
Se utilizó la base de datos institucional de adolescentes embarazadas de 15 a 19 años con un universo de 5408 distribuidos en 1490 adolescentes embarazadas con anemia (casos) y 3918 adolescentes embarazadas sin anemia (controles).
Se incluyeron para los casos y los controles, las adolescentes embarazadas de 15 a 19 años con y sin anemia antes de las 20 semanas de gestación, y se excluyeron para los casos y controles, las adolescentes de 15 a 19 años que tuvieron aborto; y datos incompletos para cada variable. Por lo anterior, en la variable: primer control prenatal, ingresaron 1310 de 1490 adolescentes embarazadas con anemia y 3345 de 3918 adolescentes embarazadas sin anemia, y para la vaiable: número de control prenatal, 1456 de 1490 adolescentes embarazadas con anemia y 3835 de 3918 adolescentes embarazadas sin anemia.
Se revisaron los datos proporcionados por el Instituto Nacional Materno Perinatal para conformar una nueva base de datos y distribuir los casos con Hb menor a 11,0 g/dL, se consideró anemia: severa con Hb< 7,0 g/dL, moderada con Hb 7,0-9,9 g/dL y leve con Hb 10,0-10,9 g/dL, y los controles sin anemia mayor e igual a 11,0 g/dL, de acuerdo a la ficha de recolección de datos de atención prenatal, de primer control prenatal≤ 12 semanas de gestación y los controles prenatales periódicos durante gestación con las variables siguientes: primer control prenatal y número de controles prenatales, según la Norma Técnica de Salud para la atención terapéutica y preventiva de la anemia en niños, adolescentes, mujeres gestantes y puérperas.3,11
El análisis estadístico se realizó con el programa Stata v17,0 para Windows, se utilizó como medida de resumen la mediana, desviación intercuartilar, frecuencia, porcentaje y se compararon las variables con la prueba de chi-cuadrado (χ²) 12 y el test de Wilcoxon. 13)
Se realizó un análisis multivariado para evaluar la asociación entre los controles prenatales y la presencia de anemia y regresiones logísticas crudas y ajustadas para el cálculo de los odds ratio (OR) con un intervalo de confianza de 95 %.
Las consideraciones éticas estuvieron dadas para la confidencialidad de los datos proporcionados por el Instituto Nacional Materno Perinatal, ya que la información entregada no incluyo los nombres, apellidos u otro dato que permita la identificación de las adolescentes embarazadas ni el número de su historia clínica, debido a ello se solicitó la exoneración de revisión adicional por parte del comité de ética e investigación de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos y del Instituto Nacional Materno Perinatal.
Resultados
Se incluyeron 5408 adolescentes embarazadas atendidas en el Instituto Nacional Materno Perinatal entre 2015 y 2019.
Entre las características de las gestantes adolescentes, es importante destacar la mediana de edad de 18 años (DIC: 2); además, para la variable: primer control prenatal 1174 (25,2 %) tenían una edad gestacional≤ 12 semanas.
En relación con la variable de interés, 1083 (20,0 %) tenían anemia y 9 (0,2 %) anemia severa (Tabla 1).
El resultado del análisis bivariado en las gestantes adolescentes evaluadas presentó una diferencia significativa para las variables de estudio: primer control prenatal y número de controles prenatales, entre las que tuvieron anemia y las que no tenían anemia (p< 0,05), (Tabla 2).
Tabla 2 Características de adolescentes según presencia de anemia en gestantes
*DIC: desviación intercuartilar; **Test de Wilcoxon
El resultado del análisis multivariado en las gestantes adolescentes evaluadas presentó asociación significativa entre la realización del primer control prenatal luego de las 12 semanas de gestación y la presencia de anemia (OR ajustado: 3,48; IC 95%: 2,87-4,22) (Tabla 3).
Discusión
La anemia es un problema de salud pública mundial que afecta a 33 % de las adolescentes, entre los años 2012 y 2016 mostraron aumentos en la prevalencia de anemia en todas las regiones con 3,9 % África; 45,0 % Asia sudoriental este; 40,0 % Mediterráneo; 25,0 % Pacifico oeste; 21,0 % Europa y 19 % América. 14) La anemia por deficiencia de hierro afecta a 430,7 millones (24 %) de adolescentes, y 77 % de los adolescentes viven con anemia en países en desarrollo.15
Dentro de los determinantes intermedios, que contribuyen a la anemia se encuentra el acceso limitado a servicios de salud, 16) en el entendido de acceso a los servicios de salud por parte de la adolescente embarazada para recibir sus controles prenatales en forma adecuada, oportuna y periódica, además, el Ministerio de Salud del Perú recomienda la 1era. medición de hemoglobina en gestantes durante el primer control prenatal. 11)
En una revisión sistemática de datos cualitativos17 de determinantes sociales de la suplementación con hierro entre mujeres en edad reproductiva, en un marco conceptual de los determinantes sociales de la salud, destaca entre los problemas más importantes, que los responsables de la formulación de políticas en la adaptación de las recomendaciones globales de suplementación de hierro al contexto local, deben considerar el acceso a la atención médica (controles prenatales) y suministro de suplementos, entre otros, a las mujeres con la condición mencionada.
El análisis multivariado realizado en este estudio demostró que tener un primer control prenatal luego de las 12 semanas de gestación es factor de riesgo de anemia, similar al análisis de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar de Perú del año 2017 en el que el inicio tardío del control prenatal se asocia con la presencia de anemia en las gestantes de 15 a 49 años, 18) y al estudio comparativo de resultados materno perinatales de gestantes peruanas en Chile, en el cual las peruanas de 21 a 35 años de edad tienen más probabilidad de ingreso tardío al control prenatal y de tener anemia. 19) Asimismo, tener controles prenatales durante el embarazo en las mujeres en edad reproductiva de los países de ingresos bajos y medianos, es un fuerte impulsor de la reducción de la anemia.20
En una revisión sistemática de provisión y aceptación de servicios prenatales de rutina, 21) encuentran que las gestantes que acuden a su control prenatal por primera vez, continúan acudiendo con sus controles prenatales, independientemente de su experiencia con el diseño de los servicios de salud y su provisión.
En un estudio de acceso y utilización de los servicios prenatales, 33,4 % de los casos y 66,6 % de los controles tienen su primer control prenatal después de las 12 semanas de gestación y en 25 % de embarazadas de Río de Janeiro,22) es similar por una falta de diagnóstico de embarazo y dificultades de acceso a los servicios de salud. En ambos casos, el control prenatal es tardío. En adolescentes gestantes uruguayas se produce la misma situación, 38,24 % realiza su primer control prenatal después de las 12 semanas principalmente por dificultades en conseguir una citas.23
El factor más asociado al número inadecuado de controles prenatales es su inicio tardío. 22)
En este estudio el número de controles prenatales no fue estadísticamente significativo en concordancia a lo encontrados por otros autores,24 también en el ensayo multinacional en Norteamérica, se demuestra que la disminución en el número de controles prenatales a un mínimo de 4 no aumenta los resultados adversos en las mujeres estadounidenses.
En países en desarrollo, la literatura disponible sugiere que las condiciones sociodemográficas desfavorable podrían incidir de manera negativa sobre el control prenatal. 25) Dicho de otro modo, las adolescentes embarazadas con oportunidades de recibir su primer control dentro del primer trimestre de embarazo tendrían un diagnóstico y tratamiento temprano de anemia.
Se tuvo como limitaciones de esta investigación, datos incompletos en las variables de estudio, pero solo 39 de 1135 con semanas de gestación ≤ 12 y 150 de 3331 con semanas de gestación> 12, no fueron incluidas, y a pesar de ello se encontró asociación entre el primer control prenatal y la anemia.
Se concluye que el control prenatal luego de 12 semanas de gestación incide de forma significativa en la aparición de la anemia en las gestantes adolescentes en etapa tardía.
Se recomienda realizar otros estudios con fuentes primarias y relaciónado con los motivos del inicio tardío del control prenatal en las adolescentes.
