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Introducción
La córnea constituye la principal estructura refractiva del globo ocular, es una lente convergente con un poder refractivo promedio que oscila entre 42,95-44,7 dioptrías (D)1,2 y su radio de curvatura anterior contribuye en dos tercios al poder refractivo ocular.3
Existe una gran posibilidad de que Broekema en 1909, describiera el primer caso de córnea plana aunque es en realidad Rübel, quien detalla la enfermedad en tres de nueve hermanos de una familia de padres sanos y propone el término de “aplanamiento congénito familiar de la córnea”.4
Esta rara anomalía hereditaria de la córnea se describe fundamentalmente en familias finlandesas5,6) y puede presentar ambos patrones de herencia autosómica, dominante (CNA1, MIM 121400) y recesiva (CNA2, MIM 217300).7
En la provincia de Ciego de Ávila, durante la primera mitad de la década de los años 90, siglo xx, se diagnostica el primer grupo familiar afectado de córnea plana congénita (CPC) autosómica dominante publicado en Cuba.6 Posteriormente, se examinaron 36 miembros de tres generaciones y se corroboró el diagnóstico de CPC en 14 de ellos (3 masculinos y 11 femeninos). La enfermedad en estos pacientes se caracterizó mediante un detallado examen oftalmológico.4,8
Los errores innatos del metabolismo (EIM) son defectos monogénicos que por lo general tienen un patrón de herencia autosómica recesiva y un grupo muy pequeño tienen una herencia recesiva ligada al cromosoma X,9) muestran con frecuencia manifestaciones neurológicas, presentes en aproximadamente 80 % de los individuos.10,11
Los defectos del ciclo de la urea son EIM y corresponden a la deficiencia congénita, completa o parcial, de alguna de las enzimas del ciclo de la urea, vía metabólica por la cual el amonio proveniente de la degradación de las proteínas se transforma en urea para su eliminación del organismo,12) tienen una frecuencia global de 1 en 25 000-50 000 recién nacidos vivos.13) Belmont y otros, notifican una tasa de hospitalización de urgencia de 1,7 en pacientes con defectos del ciclo de la urea luego de analizar las causas de hospitalización de pacientes con EIM en un hospital pediátrico en México.14
El objetivo del estudio fue describir las características clínicas de un paciente con diagnóstico de córnea plana congénita y error innato del metabolismo.
Presentación del caso
Paciente masculino de siete años de edad, diagnosticado de córnea plana congénita dos años antes. Es el segundo miembro de la cuarta generación en su árbol genealógico (IV-2), perteneciente a un grupo familiar diagnosticado de CPC desde la primera mitad de la década de los años 90 (Fig. 1).
Este grupo representa el mayor número de casos descritos de esta enfermedad hasta el momento en un grupo familiar. El caso propósito (caso que se presenta) es el primer caso diagnosticado.5,6
En la biomicroscopía anterior con lámpara de hendidura se constató esclerización superior del limbo con invasión de la córnea 3 mm en forma de semiluna, aplanamiento corneal generalizado, microcórnea con un diámetro horizontal blanco a blanco de 9,7 mm y cámaras anteriores estrechas (Fig. 2).
La topografía corneal mostró patrones esféricos y aplanamiento corneal más prominente en la media y extrema periferia con queratometrías promedios bajas: ojo derecho (OD): 39,77 D y ojo izquierdo (OS): 40,45 D (Fig. 3).
Se efectuaron investigaciones de genética molecular (universidad de Helsinki, de Finlandia y de Ohio, Estados Unidos) en la familia del caso en estudio, cuyos resultados infieren que el gen para la forma autosómica dominante de córnea plana en este grupo familiar se localiza en el brazo largo del cromosoma 12 en 12q 21. Se mapeó este fenotipo en la vecindad de los marcadores D12S82 y D12S351 y se estima que la distancia existente entre el marcador D12S351 y la región a la cual se había asignado previamente la CNA2 puede ser de alrededor de 0,5-0,7cM. No se encontraron mutaciones en los genes DCN (decorin), LUM (lumican), KERA (keratocano) ni DSPG3 en los pacientes afectados de esta familia.4,15
El paciente a los 5 años de edad comenzó a presentar episodios de ataxia recurrente, crisis epilépticas focales motoras clónicas en el hemicuerpo derecho y vómitos; ingresa en dos ocasiones en estado de coma en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCI-Pediátria) del Hospital “William Soler” de La Habana.
Al examen físico general se constató hipotonía generalizada, regresión intelectual, irritabilidad variable, hiperreflexia osteotendinosa generalizada y signo de Babinski derecho.
Se realizaron exámenes complementarios que mostraron los siguientes resultados.
Electroencefalograma de sueño espontáneo: lento generalizado. Presencia de ondas lentas delta 2-2,5 Hz las que presentan mayor amplitud en ambas regiones occipitales.
Gasometría e ionograma normal.
Amoníaco en sangre:130,9 micromol/L.
Al paciente se le diagnosticó córnea plana congénita autosómica dominante y encefalopatía progresiva (error congénito del metabolismo), Se planteó un trastorno en el ciclo de la urea porque se detectó hiperamonemia sin acidosis metabólica por lo que se excluyeron las acidemias orgánicas.
Discusión
La CPC es un trastorno bilateral extremadamente raro en el que la córnea es más plana de lo normal con un mayor radio de curvatura. Existe una disminución pareja de la potencia refractiva que da lugar a hipermetropía alta.5,6
La forma dominante muestra por lo general valores queratométricos entre 38-42 D16 y se presenta con córnea transparente. En la forma recesiva es típico observar queratometrías por debajo de 36 D,17 y se caracteriza además por una córnea plana y pequeña, opacidad corneal variable, arco lipoide, limbo borroso, hipermetropia y esotropia.16
En ambas formas están implicados los genes localizados en el brazo largo del cromosoma 12.18 El gen afectado en CNA1 no se ha identificado,19 por su parte la CNA2 es producida por diferentes mutaciones en el gen keratocan (KERA), lo cual se informa en varias investigaciones, sin que estas variaciones modifiquen significativamente la expresión fenotípica de la enfermedad.19,20
Son frecuentes otras anomalías oculares asociadas como la esclerocórnea, microcórnea, y defectos refractivos importantes, con un riesgo elevado de presentar ambliopía.21,22,23
La microcórnea es una anomalía congénita caracterizada por valores del diámetro horizontal iguales o menores a 10 mm. Puede ser unilateral o bilateral, presentar un patrón de herencia autosómico dominante o recesivo21,24) y está frecuentemente asociada a otras malformaciones oculares o sistémicas.24
La cámara anterior poco profunda en pacientes con córnea plana es un factor de riesgo para el desarrollo de glaucoma de ángulo estrecho, pues tienen un pequeño segmento anterior que predispone al bloqueo pupilar relativo como mecanismo adicional y se incrementa este riesgo al aumentar la edad y crecer el lente; en algunos casos es necesaria la realización de iridotomías periféricas con láser las cuales proveen un resultado muy satisfactorio,7 o bien se puede realizar la extracción del cristalino para disminuir la presión intraocular, procedimiento que se ha realizado con éxito en pacientes con glaucoma por cierre angular primario.25 También se describe en varios pacientes la asociación de glaucoma de ángulo abierto con esta anomalía corneal.16,26
A las pacientes I-9, II-9 y III-9, de la familia a la cual pertenece el caso en estudio, en el año 1996 se les constató en el examen gonioscópico un ángulo grado II, según la clasificación de Scheie, se realizó entonces como profilaxis de un cierre angular crónico iridotomías con láser, para mejorar la amplitud del ángulo. A pesar de esto, ante el inminente cierre angular en las pacientes I-9 y II-9, se realizó la extracción del cristalino transparente de ambos ojos satisfactoriamente durante los años 2015-2016. Ambas alcanzaron una agudeza visual mejor corregida de 1.0 en ambos ojos. Se les indicó tratamiento con timolol (colirio) dos veces al día de forma profiláctica para evitar posibles hipertensiones oculares.7
Al paciente del presente caso, a pesar de confirmar cámaras anteriores estrechas y por ser un paciente pediátrico con una encefalopatía progresiva, no fue posible realizarle la gonioscopía para constatar la gradación angular por no cooperar en el examen.
El amonio es un producto metabólico muy tóxico y cuando se encuentra en concentraciones elevadas puede causar síntomas. El ciclo de la urea es el principal mecanismo de detoxificación del amonio proveniente de la degradación de las proteínas, se realiza en el hígado y da lugar a la transformación de urea que se excreta con facilidad.13,27
Si se presenta hiperamonemia dentro de las primeras 24 h de vida en un recién nacido prematuro, pudiera tratarse de una hiperamonemia transitoria, de presentarse después de las 24 h existe una elevada probabilidad de que sea un EIM.9
Existen factores precipitantes de hiperamonemia en pacientes con EIM que deben prevenirse siempre que sea posible, dentro de ellos se señalan el ayuno prolongado, la ingestión excesiva de proteínas, las infecciones, el estreñimiento, la fiebre, la anestesia, los procedimientos quirúrgicos, el catabolismo proteico o cualquier otra situación de estrés metabólico.27
Las manifestaciones clínicas de los defectos del ciclo de la urea habitualmente son similares en las formas clásicas de la enfermedad y se manifiestan por lo general pocas horas después del nacimiento. Las manifestaciones clínicas incluyen: vómito, hipotonía generalizada, crisis epilépticas, alteraciones de la conciencia que pueden llegar al coma, alcalosis respiratoria y retraso mental.12,13) El diagnóstico clínico se dificulta en ausencia de antecedentes de algún defecto del ciclo de la urea en otros miembros familiares porque puede confundirse con cuadros de hemorragia intraventricular cerebral, septicemia neonatal y parálisis cerebral infantil, si sobreviven.13
En lactantes y preescolares, la hiperamonemia aguda puede manifestarse por irritabilidad, rechazo del alimento, somnolencia, encefalopatía aguda, alteraciones de la conciencia, letargo, ataxia y crisis epilépticas. Las manifestaciones clínicas de hiperamonemia se observan también en adolescentes y adultos.28) En el paciente que se presenta las manifestaciones clínicas se iniciaron a los 5 años.
El diagnóstico de estas enfermedades precisa de una completa y minuciosa historia clínica, que permita sospecharlas, hallazgos de laboratorio como la hiperamonemia, elevación de transaminasas y disminución del nitrógeno ureico, análisis de aminoácidos en sangre y orina, además de exámenes confirmatorios como el análisis enzimático o genético. Es imprescindible un equipo multidisciplinario con experiencia en estos diagnósticos.9,11,12
Los estudios electroencefalográficos en pacientes con hiperamonemia muestran actividad de base lenta con la presencia de ondas delta. Estos hallazgos son característicos de una encefalopatía metabólica.28 Estas anomalías electroencefalográficas se observaron en el paciente que se presenta.
La base de la terapia consiste en mantener el amonio dentro de sus concentraciones normales y para ello la restricción dietética de proteínas es el pilar del tratamiento, también se administran compuestos quelantes como el benzoato de sodio, suplementos nutricionales y otros medicamentos según las complicaciones que presente cada paciente y en caso de tener el amonio demasiado alto puede ser necesaria la hemodiálisis o hemofiltración.13,27
Se concluye que la córnea plana congénita es una enfermedad caracterizada por aplanamiento corneal generalizado con repercusión en la calidad visual y que los errores innatos del metabolismo debidos a trastornos en el ciclo de la urea se caracterizan por manifestaciones neurológicas graves con peligro potencial para la vida. Resulta novedosa la presentación de estas dos enfermedades infrecuentes en un mismo paciente, asociación que no se ha publicado con anterioridad.
