Ginecología

Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto". Ciudad Habana

Nuestra experiencia en el tratamiento por microcirugía del factor tubo-peritoneal en la infertilidad femenina

Dr. José Alberto Almaguer Almaguer,¹ Dra. Marta Lucía Cutié Bressler² y Dr. Constantino Lestayo Dorta³

1. Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia.
2. Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. Profesor Instructor.
3. Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Profesor Titular.

RESUMEN

Se estudian 120 pacientes con el diagnóstico de infertilidad, del Hospital "Dr. Luis Díaz Soto", y se encontró como causa de la infertilidad el factor tubo-peritoneal. Los antecedentes encontrados con mayor frecuencia son: aborto provocado, aborto espontáneo y la enfermedad inflamatoria pélvica aguda y crónica. Los estudios complementarios fueron: microlegrados, quimografía y la laparoscopia contrastada. Hemos obtenido hasta la fecha como resultados un total de 54 embarazos; de ellos, 34 partos, 14 cesáreas y 20 partos eutócicos, el resto ha evolucionado como aborto espontáneo y embarazo ectópico. Los resultados se consideran satisfactorios y se indica que existió un corto intervalo de tiempo entre el tratamiento quirúrgico y el embarazo, contrario a otros reportes, por lo que se plantea la microcirugía como un nuevo método, para el médico fertilista en nuestro medio.

Palabras clave: INFERTILIDAD FEMENINA/cirugía; MICROCIRUGIA; INFERTILIDAD FEMENINA/etiología.

INTRODUCCION

La microcirugía abrió un nuevo horizonte en los últimos años, a pesar de que su introducción se produjo relativamente tarde, sin negar otros procedimientos actuales como la fertilización in vitro, que ha tratado de dar una respuesta al tratamiento del factor tubo-peritoneal y que por su alto costo y complejidad, independientemente de su resultado, no es factible su aplicación de forma generalizada en nuestras instituciones básicas de salud. Se han empleado técnicas microquirúrgicas en investigación para restablecer la fisiología del hiato tubo-ovárico;^1,2 y se han desarrollado y descubierto técnicas aplicadas para el tratamiento de este factor, así como para reducir al mínimo sus secuelas.^3-5

Si consideramos los resultados desalentadores del pasado, la microcirugía ha ofrecido una nueva esperanza a la paciente afectada y al cirujano que trata esta afección.

Los últimos resultados obtenidos por diversos autores nacionales e internacionales abren una expectativa que motiva la realización de este trabajo.^6,7

METODO

Se estudian 120 pacientes procedentes de la Consulta de Infertilidad, con el diagnóstico de factor tuboperitoneal, así como otros factores asociados, desde 1989 hasta 1993. A estas pacientes se les realizó como requerimientos indispensables: pruebas de insuflación útero-tubáricas, histerosalpingografía y laparoscopia contrastada [Lestayo Dorta. Estudio comparativo de los medios diagnósticos para el estudio de la permeabilidad tubaria. Tesis de Grado. Ciudad de La Habana, 1974.]⁸ Para este último procedimiento se utilizó la clasificación laparoscópica de lesiones tubáricas y operación propuesta del doctor Nelson Rodríguez^8,9 y para la nomenclatura del tipo de intervención que se va a realizar se utilizó la clasificación propuesta en el Décimo Congreso Mundial de Fecundidad y Esterilidad en Madrid.

Los datos obtenidos se llevaron a tablas, que permitieron el análisis estadístico y una vez recogidos los datos primarios se procesaron en forma automatizada, obteniendo los valores absolutos y relativos (razones y porcentajes) necesarios, así como medida de tendencia central y de dispersión. Se aplicaron pruebas de significación estadística (prueba de Chi cuadrado y pruebas Q de porcentajes con el 95 % de confiabilidad con alfa= 0,05).

La preparación quirúrgica establecida para este tipo de intervención fue la siguiente:

1)Empleo profiláctico de antibioticoterapia.¹⁰

2)Utilización en el transoperatorio de 2 tipos de soluciones: la primera es solución salina fisiológica con heparina y otra con hidrocortisona, realizado el lavado final con una solución de hidrocortisona o con dextrán de alto peso molecular, el que también se dejó libre en cavidad.

3)En el posoperatorio se mantuvo la hidrocortisona por vía endovenosa en dosis de 100 mg cada 8 horas el primer día. Se fue disminuyendo las mismas progresivamente hasta cambiar al quinto día a cortideltón 5 mg, una tableta cada 8 horas. También se asoció la prometacina (25 mg) 1 ámpula intramuscular por 3 días.

4)A las pacientes a quienes se les realizó salpingoneostomía, salpingolisis o fimbrioplastia, se les completó el tratamiento con hidrotubaciones posoperatorias los días 3,7 y 14 con solución salina o hidrocortisona.

5)Como sistema óptico se utilizaron lupas binoculares.

6)Se emplearon indistintamente como material de sutura monofilamentos de polipropilén y astralén en diámetros de 5 a 7-0.

7)Se siguió el resto de los requerimientos establecidos en la microcirugía, incluyendo las medidas hemostáticas.

8)Se diseñó un formulario al cual se trasladaron los datos obtenidos para su posterior análisis estadístico.

DISCUSION

Según muestra la tabla 1, al analizar la incidencia de acuerdo con la edad de la paciente, los grupos mayores correspondieron a los de 30-34 años de edad, con el 42,5 % y los de 25-29 años con el 32,5 %, sin diferencia significativa entre ellas, pero sumado ofrecen el 85 % (p < 0,05) que está en correspondencia con la edad fértil de la mujer y un promedio de 29,9 años (S= 5,4). TABLA 1. Incidencia según edad de las pacientes

Edad (años)	No.	%
20-24	17	14,1
25-29	39	32,5
30-34	53	42,5
+ 35	13	10,9
Total	120	100

Nota: La edad promedio fue de 29,9 años (S= 5,4). Fuente: Consulta Infertilidad, ISMM "Dr. Luis Díaz Soto"

De acuerdo con la estadística internacional de los distintos autores es más frecuente la aparición del factor tubo-peritoneal como causa de infertilidad secundaria.¹¹ En nuestra casuística, la infertilidad secundaria se evidenció en 73 pacientes, 61 % del total (p < 0,05).

Generalmente, la paciente afectada de una infertilidad secundaria, por el hecho de haber logrado al menos un embarazo, o porque se estudian factores etiopatogénicos que son considerados ocasionales, concurren más tardíamente a la consulta.^12-13

Así vemos (tabla 2) como el 74 % de nuestras pacientes asistieron para su estudio después de los 5 años de infertilidad (p < 0,05), con un promedio de 6,7 años (S= 2,6).

TABLA 2. Clasificación de acuerdo con el tiempo de infertilidad

Tiempo (años)	No.	%
2-4	32	26,7
5-7	38	31,6
8-10	33	27,5
+10	17	14,2
Total	120	100

Nota: El tiempo promedio fue de 6,7 años (S= 2,6) Fuente: Consulta Infertilidad, ISSM "Dr. Luis Díaz Soto".

Es significativo que las pacientes presenten algún tipo de antecedente (74 %) (p < 0,05) presentándose estos en 3 de cada 4 pacientes estudiadas. La tabla 3 muestra los antecedentes más frecuentemente encontrados. Dentro de la etiopatogenia productora de dicho factor, juegan un papel importante como entidad la enfermedad inflamatoria pélvica y sus secuelas posaborto y legrado, así como aquellas derivadas de infecciones de transmisión sexual¹⁴ y otros antecedentes tumorales posquirúrgicos, endometriósicos.¹⁵

TABLA 3. Antecedentes más frecuentes encontrados

Antecedentes	No.	%
Aborto provocado	37	30,08
Aborto espontáneo	18	14,63
Inflamación pélvica	30	24,39
Embarazo ectópico	11	8,94
Esterilización quirúrgica	9	7,31
Cesárea	6	4,87
Quiste de ovario	5	4,06
Otros	6	4,87

P < 0,05. Fuente: Consulta Infertilidad ISMM "Dr. Luis Díaz Soto".

En la tabla 4, el factor tubo-peritoneal ocupó el primer lugar en su incidencia como diagnóstico preoperatorio, para un 56 % (p < 0,05) incluidos en este diagnóstico como hacíamos referencia todas las formas inflamatorias y sus secuelas.

TABLA 4. Diagnóstico preoperatorio

Diagnóstico	No.	%
Factor tubario	9	8
Factor peritoneal	13	11
Factor tuboperitoneal	67	56
Factores asociados	31	26
Total	120	100

P < 0,05. Fuente: Consulta Infertlidad, ISMM "Dr. Luis Díaz Soto".

Estas cifras concuerdan con la consideración de que la afectación de este factor se extiende a la pelvis y a sus órganos en sentido general.

Como se muestra en la tabla 5, nuestras pacientes fueron tributarias desde uno hasta varios procederes quirúrgicos simultáneamente, por lo analizado anteriormente de acuerdo con los factores asociados. La salpingo-ovariolisis ocupó en su realización la mayor frecuencia (p < 0,05).

TABLA 5. Técnicas quirúrgicas más frecuentes empleadas

Técnicas		No.
Salpingoovariolisis:
	Unilateral	82
	Bilateral	32
Salpingostomía:
	Salpingoneostomía	36
	Fimbrioplastia	29
Reanastomosis tubo-tubaria		9
Reimplantación tubo-uterina		4
Resección en cuña de ovario		25
Miomectomía		17
Anexectomía		4

Fuente: Consulta Infertilidad, ISMM "Dr. Luis Díaz Soto".

Nuestros resultados se muestran de forma global en la tabla 6. De las 120 pacientes en 111 (p < 0,05) se logró permeabilidad tubaria, de ellas, 54 (46,9 %) lograron embarazo; en una paciente se hizo fertilización in vitro y en 4 se desconoce la evolución por interrumpir el tratamiento. En tanto, el 6,08 % se encuentra actualmente en distintas etapas de su gestación. Al analizar los resultados de las pacientes embarazadas (tabla 7) notamos que el 43,3 % de las pacientes lograron el embarazo por debajo de los 2 años, entre los 18 y 24 meses (p < 0,05), con un promedio de 19,9 meses (S= 4,5), independientemente de las técnicas quirúrgicas empleadas. Así vemos que el mayor porcentaje logró embarazo entre los 6 y 18 meses después de la intervención.

TABLA 6. Evolución de las pacientes

Evolución	No.		%
Permeabilidad
tubaria	57		49,56
Aborto	10		8,69
Embarazo ectópico	3	54	2,60	46,9 %
Parto	34		29,56
Embarazo actual	7		6,08
Obstrucción tubaria	4		3,47
Total	115		100

Fuente: Consulta Infertilidad, ISMM "Dr. Luis Díaz Soto". TABLA 7. Período entre la intervención y el embarazo

Tiempo (meses)	No.	%
2- 6	8	6,7
7-16	12	10,0
18-24	32	26,6
+24	2	1,7
Total	54	46,9

P < 0,05. Nota: El tiempo promedio fue de 19,9 meses ( =4,5). Fuente: Consulta Infertilidad, ISMM "Dr. Luis Díaz Soto".

La tabla 8, muestra las intervenciones más frecuentemente realizadas en las pacientes embarazadas, donde se aprecia más de un tipo de éstas; en primer lugar está la salpingoovariolisis más fimbrioplastia.

TABLA 8. Tipo de intervenciones más frecuentes en las pacientes que embarazaron (n=54)

Salpingoneostomía + Salpingoovariolisis	3
Salpingoneostomía + resección en cuña	1
Reanastomosis tubo-tubaria	5
Salpingoovariolisis bilateral	16
Salpingoovariolisis bilateral + cistectomía + resección en cuña	5
Salpingoovariolisis + miomectomía	2
Salpingoovariolisis + miomectomía + resección en cuña	2
Salpingoovariolisis + fimbrioplastia	10
Salpingoovariolisis + salpingectomía	1
Salpingoovariolisis + anexectomía	2
Salpingoovariolisis + ooforectomía derecha	1
Salpingostomía con fimbrioplastia	1
Salpingectomía derecha	1
Resección en cuña de ovario	3
Salpingoovariolisis izquierda	1

Fuente: Consulta Infertilidad, ISMM "Dr. Luis Díaz Soto".

De nuestra experiencia, consideramos que la salpingoovariolisis, por sus resultados, de forma única o asociada a otras técnicas quirúrgicas, mejora el pronóstico y los resultados¹⁶ y que la salpingostomía, tanto en su variante de salpingoneostomía como fimbrioplastia, también ofrecen resultados similares,¹⁷ así como la reanastomosis tubo-tubaria.¹⁸ La reimplantación tubo-uterina en nuestra experiencia ofreció resultados desalentadores. La reanastomosis tubo-tubaria en el caso de esterilizaciones anteriores (quirúrgicas) ofrecieron buenos resultados.¹⁹

Finalmente, en las que lograron el embarazo fue significativo que el parto fuese a término (p < 0,05), siendo indistintamente eutócico o por cesárea (tabla 9).

TABLA 9. Características del parto (34 pacientes)  

Tipo de parto	A término		Pretérmino		Total
Eutócico	18	(52,9 %)	2	(5,9 %)	20	(58,9 %)
Cesárea	14	(41,2 %)			14	(41,1 %)
Total	32	(94,1 %)	2	(5,9 %)	34	(100 %)

P < 0,05. Nota: De los nacimientos hubo un óbito fetal pretérmino asociado con CIUR e hipertensión arterial. Fuente: Consulta Infertilidad, ISMM "Dr. Luis Díaz Soto".

En conclusión, consideramos que la microcirugía y su desarrollo creciente, ofrecen nuevas esperanzas a las pacientes con esta afección y una alternativa a la generalidad de las instituciones de salud, requiriendo un desarrollo constante de nuevas técnicas y dominio por el cirujano, así como un mejor conocimiento anatomofuncional de los órganos afectados por esta entidad.

SUMMARY

120 patients with the diagnosis of infertility were studied at the "Dr. Luis Díaz Soto" Hospital. It was found that the tuboperitoneal factor was the cause of this infertility. The antecedents most frequently found were: abortion, miscarriage, and acute and chronic inflamatory disease. The complementary studies were: microcurettage, chemography, and contrast laparoscopy. Up to now we have obtained a total of 54 pregnancies; of them 34 deliveries, 14 cesarian sections and 20 eutocic deliveries. Among the rest we found miscarriage and ectopic pregnancy. The results were considered as satisfactory and there was a short time interval between surgical treatment and pregnancy, contrary to other reports. Therefore, microsurgery is considered as a new method for the fertility specialist.

Key Words: INFERTILITY, FEMALE/surgery; MICROSURGERY; INFERTILITY, FEMALE/etiology.

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Dr. José Alberto Almaguer Almaguer. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este. CP 11700.