Facultad "Miguel Enríquez" Hospital Docente Ginecoobstétrico de Guanabacoa. Ciudad de la Habana

Niveles bajos de alfafetoproteína en suero materno como indicador de riesgo perinatal

Dr. Luis Humberto Hernández Rojas,¹ Dr. Alfredo Rodríguez Pérez,² Dr. Jorge Hernández Ramos³ y Lic. Lidia Rodríguez Nande⁴

1. Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia.
2. Profesor auxiliar del ISCMH. Especialista de II Grado en Ginecología y Obstetricia.
3. Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia.
4. Investigador Agregado.

RESUMEN

Se realizó el estudio prospectivo (cohortes) de 127 pacientes pertenecientes a los municipios de Regla y Guanabacoa que durante el período comprendido entre julio de 1993 y junio de 1994 se encontraban entre las 16 y 19 semanas de gestación y presentaron niveles bajos de AFP-SM (de I), con el objetivo fundamental de relacionar dichos niveles bajos con los resultados perinatales, y conocer si esto constituiría un indicador de riesgo perinatal importante. Se utilizó como grupo control a 127 pacientes con AFP-SM (I o más). Encontramos que en las pacientes con cifras bajas de AFP-SM fue mayor el porcentaje de complicaciones durante su embarazo, y fueron las más frecuentes la hipertensión arterial, la amenaza de parto pretermino y la anemia. Las complicaciones durante el parto fueron también más frecuentes en las pacientes con AFP-SM con niveles bajos, y los eventos adversos más frecuentes fueron el sufrimiento fetal, la RPM y la enfermedad funicular. El riesgo relativo de bajo peso al nacer, parto pretérmino y mortalidad perinatal fue estadísticamente significativo para valores bajos de AFP-SM.

Descriptores DeCS: ALFAFETOPROTEINAS/análisis; COMPLICACIONES DE EMBARAZO; COMPLICACIONES DEL TRABAJO DE PARTO; SEGUNDO TRIMESTRE DEL EMBARAZO; GRUPOS VULNERABLES.

La alfafetoproteína es una substancia oncogenética descubierta por Bestrard y Czar en 1956, que puede ser detectada en el embrión humano a partir de la cuarta semana de la concepción. El rango normal de los valores de la alfafetoproteína en suero materno (AFP-SM) se determina utilizando la mediana de los valores de la población a investigar; esta proteína no puede ser evaluada independientemente de la edad gestacional.¹ (Rodríguez L, Heredero L, Oliva J. Detección masiva de malformaciones congénitas. 10 años de experiencia. Trabajo al IX Congreso Nacional de Obstetricia y Ginecología, 1993).

Diversas han sido las investigaciones que demuestran la importancia de los niveles elevados de AFP-SM. En contraste, los niveles bajos de esta variable han sido poco estudiados y los reportes a escala mundial acerca de su valor como indicador de riesgo obstétrico son pocos.^2-4

En un inicio se planteó la cifra de 0,5 mm como valor límite, por debajo del cuál se consideraban bajas las cifras de AFP-SM y se publicaron trabajos sobre su asociación significativa con las anomalías cromosómicas, particularmente las trisomías 13, 18 y 21.^2-6 (Hernández J. Rodríguez L. Correlación de los valores bajos de AFP-SM y el síndrome de Down. Jornada científica estudiantil, 1985).

Posteriormente otros investigadores comenzaron a relacionarla con la edad y el peso materno, y aumentaba su valor de predicción en la detección de alteraciones cromosómicas fetales.^2,5 A partir de los años 80 se han reportado trabajos relacionándola con el incremento relativo de la culminación adversa del embarazo; óbito fetal, abortos espontáneos, mola hidatiforme,³ embarazos no viables,⁵ partos pretérminos,⁷ retardo en el crecimiento fetal^3,5,7,8 y coricarcinoma.

A partir de la bibliografía consultada y como en Cuba está establecido la determinación de AFP-SM a todas las embarazadas, hemos decidido llevar a cabo este trabajo con el propósito de relacionar y valorar los niveles bajos de esta proteína como indicador de bienestar fetal.

MÉTODOS

Se citaron a la consulta de riesgo genético del Hospital materno de Guanabacoa a todas las pacientes de los municipios Regla y Guanabacoa que durante el período comprendido entre julio de 1993 y Junio de 1994, se encontraron entre las 16 y las 19 semanas de gestación y tenían niveles bajos (entre 0 y 0.99 mm) en las determinaciones de AFP-SM.

A partir de ellas se conformó el grupo estudio, con 127 mujeres que tenían antecedentes de salud y llevaron su embarazo hasta el parto.

Paralelamente se estableció un grupo control formado por 127 mujeres escogidas al azar que durante este mismo período se encontraron en edad gestacional similar, y también presentaran antecedentes de salud, pero cuyos nive-les de AFP-SM fueron normales (entre 1-1,9 mm).

Se estableció una consulta de seguimiento obstétrico, donde inicialmente se determinó la edad gestacional a través de la fecha de la última menstruación y se comprobó tomando en cuenta la biometría fetal, diámetro biparietal y longitud del fémur por ultrasonido (equipo COMBISON-310). También se descartaron la presencia de alteraciones fetales que concomitan con la gestación y son causa de niveles bajos de AFP-SM, como son abortos diferidos, muerte fetal, mola hidatiforme, error en la edad gestacional y en el diagnóstico clínico del embarazo.

Posteriormente se realizó el seguimiento clínico establecido dentro del Programa Nacional de Atención Materno-Infantil, con ultrasonografía a las 28 y 34 semanas de gestación para valorar el crecimiento y desarrollo fetal.

Se recogieron datos generales, antecedentes patológicos, resultados de análisis y ultrasonidos, complicaciones y parámetros sobre el recién nacido a través de un modelo de recogida confeccionado para el trabajo (tabla). Estos fueron procesados por el sistema de gestión FOXBASE Plus.

Para el análisis estadístico se aplicaron las pruebas de Chi-Cuadrado para las variables cualitativas y la t-student para las cuantitativas.

Se calculó el riesgo relativo estimado para algunos resultados perinatales desfavorables a través de un programa de regresión logística según el método de máxima verosimilitud.

Se consideró significativo p < 0,05.

RESULTADOS

Las embarazadas con cifras bajas de AFP-SM presentaron un mayor porcentaje de complicaciones durante la gestación (48,8 %) que las que tenían valores normales (figura 1). FIGURA 1. Complicaciones durante el embarazo.

En la figura 2 se relacionan las complicaciones más importantes durante el embarazo. La hipertensión arterial, la amenaza de parto prematuro y la anemia fueron las más frecuentes para ambos grupos y las 2 últimas significativamente mayores en el grupo estudio (p < 0,01).

FIGURA 2. Tipo de complicación durante el embarazo.

La figura 3 refleja la presencia de complicaciones durante el parto. Un porcentaje elevado de las pacientes no las presentaron. Sin embargo, el mayor número de complicaciones se concentró en el grupo estudio con un total de 43 casos con respecto al control que solamente tuvieron 25 (p < 0,05).

FIGURA 3. Complicaciones en el trabajo de parto.

Los eventos adversos más frecuentes fueron el sufrimiento fetal agudo, la rotura prematura de las membranas ovulares y la enfermedad funicular, dada fundamentalmente por la circular del cordón al cuello, entidad presente en 4 casos del grupo estudiado en contraste con su ausencia en el grupo de las embarazadas con niveles correctos de AFP-SM (figura 4).

FIGURA 4. Tipos de complicaciones en el trabajo de parto.En la tabla 1 se reflejan los riesgos relativos estimados e intervalos de confianza de los valores bajos de AFP-SM con respecto a los principales eventos perinatales desfavorables, y todos son de gran significación estadística, a pesar que en el caso del apgar menor de 1 en el primer minuto de vida, el valor del riesgo es muy elevado, posiblemente debido al tamaño de la muestra.

DISCUSIÓN

El posible mecanismo por el que aparecen disminuidos los niveles de AFP-SM es complejo y no bien esclarecido. Se indican varios factores: a) la disminución de la producción de AFP por encontrarse alterada la síntesis placentaria, b) la producción que merma en un feto afectado y, por consiguiente, en el líquido amniótico y c) la perfusión comprometida por las membranas amnióticas y a través de las paredes de un útero meioprágico.

La afectación de la transferencia placentaria en un útero dañado por abortos de implantaciones anteriores puede traducirse en valores bajos de AFP-SM, hecho que explicaría su relación con el recién nacido de bajo peso, resultado de nuestro trabajo que coincide con lo planteado por diversos autores.^10,11

Durante el embarazo las entidades más frecuentes fueron la hipertensión arterial, amenaza de parto pretérmino y la anemia. En la literatura consultada, la exposición sobre complicaciones del embarazo no son amplias. Morin et al (Morín B et al. Valores bajos de AFP-SM. Evaluación perinatal TTR, 1987.) estudiaron 121 pacientes con valores bajos de AFP-SM y encontraron un 5,7 % de toxemia de la gestante. Brock¹⁰ plantea mayor riesgo de prematuridad para estas pacientes.

La toxemia gravídica estuvo presente en el 15 % de las pacientes del grupo estudio, aunque se plantea la posibilidad de encontrar niveles elevados en ocasiones, sobre todo precediendo al óbito fetal.¹¹

La mayoría de las complicaciones en el trabajo de parto estuvieron presentes en el grupo estudio y dentro de ellas el sufrimiento fetal agudo, la rotura prematura de las membranas y la enfermedad funicular, resultados que reafirman los planteamientos de Seppala y Rouslahti¹² de que los niveles de AFP-SM proveen una información adicional al bienestar fetal y como tal debe ser interpretado en ausencia de otras causas primarias.

Wald et al¹³ reportan una estrecha relación entre valores bajos de AFP-SM y bajo peso al nacer al igual que Jaraí en su estudio.¹⁴

En nuestra serie se encontró significación estadística respecto al bajo peso al nacer al comparar los 2 grupos estudiados, lo cual coincidió con estudios realizados por Milunski et al.¹⁵

Utilizando los cálculos de riesgo relativo se pudo concluir de la interpretación de los resultados que a medida que los valores de AFP-SM sean menores, el riesgo de prematuridad es mayor; esta relación es similar a la encontrada por Milunski et al.¹⁵ en estudios realizados con anterioridad (tabla).

TABLA. Riesgos relativos estimados de valores de AFP-SM menores de 1 para eventos perinatales desfavorables

Eventos perinatales	Valor RRE	IC	Significación
Mortalidad perinatal	4,76	(1,01-22,5)	P < 0,05
Parto pretérmino	4,43	(1,44-13,6)	P < 0,05
Bajo peso del producto	3,56	(1,37-9,21)	P < 0,05

Fuente: Datos de la historia clínica.

Las complicaciones durante el embarazo fueron más frecuentes en el grupo estudio, principalmente la amenaza de parto pretérmino, la anemia y la hipertensión arterial.

Las complicaciones durante el trabajo de parto fueron mayores en el grupo con niveles bajos de AFP-SM, fundamentalmente la enfermedad funicular, el sufrimiento fetal agudo y la ruptura prematura de membranas.

El riesgo relativo de parto pretérmino, bajo peso al nacer y mortalidad perinatal fueron estadísticamente significativos para los niveles bajos de AFP-SM.

SUMMARY

A prospective study (cohort study) on 127 patients from Regla an Guanabacoa municipalities was carried out during July, 1993 and June, 1994. Patients enrolled in the study were between the 16^th and the 19^th weeks of gestation and presented with low levels of AFP-SM (I). The main objective of the study was to relate such low levels of AFP-SM to perinatal results and to know whether it constitutes an important indicator of perinatal risk. A control group including 127 patients with normal levels of AFP-SM (I or more), was used for the study. It was found that in patients presenting with low levels of AFP-SM the percentage of complications was higher during pregnancy and of those complications the most frequent were found to be arterial hypertension, the risk for preterm delivery, and anemia. Complications during delivery were also more frequent in patients with low levels of AFP-SM, and the most frequent adverse events were fetal distress, RPM, and funicular disease. The relative risk of low birth weight, preterm delivery, and perinatal mortality was statistically significant for low values of AFP-SM.

Subject headings: ALPHA FETOPROTEINS/analysis; PREGNANCY COMPLICATIONS; LABOR COMPLICATIONS; PREGNANCY TRIMESTER, SECOND; RISK GROUP.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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15. Milunsky et al. Maternal serum AFP screening. Clin Obstet Gynecol Vol 55. No. 1, 1980;55(1):Recibido: 19 de marzo de 1997. Aprobado: 27 de marzo de 1997.

Dr. Luis Humberto Hernández Rojas. Facultad "Miguel Enríquez". Hospital Ginecoobstétrico de Guanabacoa, Ciudad de La Habana, Cuba.