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INTRODUCCIÓN
La primera descripción de un embarazo ectópico cervical se hizo por Schneider y se remonta a 1817; sin embargo, fue hasta 1860 cuando Rokitansky acuñó el término. En 1911 Rubin publicó los criterios histológicos para el diagnóstico y en 1959 Paalman y McElin describieron los criterios clínicos de diagnóstico. Los criterios ultrasonográficos fueron propuestos por Hoffmann y su grupo en 1970.1,2,3
El embarazo ectópico cervical es sumamente infrecuente y raro, se plantea que ocupa menos de uno por ciento de todos los embarazos ectópicos, sucede en uno de cada 2 500 a 18 000 embarazos. Se asemeja al aborto en evolución por la magnitud del sangrado, y por los cólicos en hipogastrio. Se asocia con una morbilidad y mortalidad materna con porcentajes disminuidos por el diagnóstico oportuno y temprano de la ultrasonografía.1,2 En el pasado la única opción descrita de tratamiento era la histerectomía, en la actualidad el tratamiento conservador es la opción más abordada en la literatura.2,3,4,5)
El objetivo de esta presentación de caso es abordar un tipo de embarazo ectópico infrecuente y muy raro, pero que no deja de ser interesante por lo difícil y complejo del diagnóstico clínico, porque aún un avezado especialista en ginecología y obstetricia, puede hacer una interpretación diagnóstica errónea ante una mujer con un cuadro clínico de aborto en curso cuando en realidad se trate de un embarazo ectópico cervical.
Para su presentación se obtuvo el consentimiento informado y se cumplieron las normas bioéticas para la publicación.
PRESENTACIÓN DE CASO
Historia de la paciente: Paciente de 26 años de edad, de color de la piel blanca, procedencia urbana, peso 69 Kg, talla 153 cm, Historia obstétrica: embarazos 3, partos 0, cesárea primitiva 1 hace 8 meses por posición oblicua fetal. Abortos provocados 1.
Antecedentes patológicos personales: No refiere. Solo la operación: cesárea primitiva referida.
Menarquia: A los 10 años, fórmula menstrual: duración 4-5 días cada 28 días.
Primeras relaciones sexuales: 14 años.
Transfusiones, alergia a medicamentos y hábitos tóxicos: No.
Historia de la enfermedad o afección actual de la paciente: Cesárea primitiva realizada el 22 de octubre de 2015, primera menstruación post-cesárea ocurre el 15 de abril de 2016.
En mayo comienza con molestias leves que no reconoce como dolor en la región del hipogastrio, que perdura todo ese mes. En junio continúa igual y aparecen manchas de sangre roja muy oscura expulsadas por sus genitales, acompañadas de expulsión indolora de coágulos muy pequeños.
Debe aclararse que la paciente no solicitó atención médica, hasta que acudió a finales de junio al cuerpo de urgencias de ginecología y obstetricia del Hospital General Docente "Héroes del Baire" en el municipio especial Isla de la Juventud, Cuba por el persistente sangrado genital y la sospecha de un aborto que refieren sus familiares allegados.
Datos positivos encontrados en cuerpo de guardia. Examen físico: tacto vaginal que muestra útero aumentado de tamaño, de aproximadamente 6 semanas de gestación, cuello de útero reblandecido y engrosado, orificio cervical externo parcialmente abierto, anejos no dolorosos, abdomen: negativo. Prueba de embarazo realizada en orina: positiva. Ultrasonido ginecológico abdominal y transvaginal de urgencia: útero con reacción endometrial 24 mm, ausencia de embarazo intrauterino, el saco gestacional localizado a nivel de la pared del cuello uterino (próximo al canal endocervical), crecimiento del cérvix, anejos normales, el ultrasonido Doppler confirma vitalidad embrionaria.
Datos del manejo terapéutico empleado en la paciente y su evolución en sala: se evacúa embarazo mediante legrado terapéutico instrumentado, favorecido por la proximidad del embarazo ectópico cervical al canal endocervical y consigue resolver solo con el legrado, la estadía en sala tres días, dándose alta hospitalaria con evolución satisfactoria. Se continúa brindando seguimiento clínico a la paciente por el médico de familia y el especialista de ginecología y obstetricia de su grupo básico de trabajo durante tres meses. Evolución final satisfactoria.
Diagnóstico emitido por el departamento de anatomía patológica del Hospital General Docente “Héroes del Baire”. Nueva Gerona, Isla de la Juventud:
Descripción macroscópica: Material de legrado hemorrágico, donde se observan algunos elementos tisulares de coloración blanco-grisácea.
Descripción microscópica: Se observan vellosidades coriales, revestidas de células trofoblásticas, que incluyen citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto, acompañado de endometrio con cambios deciduales que alternan con hiperplasia de Arias Stella.
DISCUSIÓN
Existen criterios clínicos, ultrasonográficos e histopatológicos para confirmar el diagnóstico de embarazo ectópico cervical.
Criterios clínicos
Orificio cervical interno cerrado, orificio cervical externo parcialmente abierto, producto de la concepción confinado al cérvix y fuertemente unidos a éste, sangrado posterior a amenorrea, reblandecimiento y agrandamiento del cérvix con una dimensión igual o mayor que el fondo uterino (útero en reloj de arena).
Criterios ultrasonográficos
Ecogenicidad intrauterina difusa y amorfa, ausencia de embarazo intrauterino, crecimiento del cérvix.
Criterios histopatológicos
Presencia de glándulas cervicales en el sitio de implantación de la placenta, el sitio de implantación de la placenta al cérvix debe estar por debajo de los vasos uterinos o debajo del repliegue peritoneal de la superficie anterior y posterior del útero, ausencia de elementos fetales en el cuerpo uterino, unión estrecha de la placenta al cérvix.2,3,5,6,7
El hecho que se asemeje al aborto la evolución clínica del embarazo ectópico cervical, fue lo que hizo acudir a la paciente al cuerpo de guardia de Ginecología y Obstetricia del hospital. Los avances en las técnicas ultrasonográficas permiten el diagnóstico oportuno de una gestación incipiente y favorecen un tratamiento conservador.1,2,8,9,10 (Fig.1)
Fig.1 Imagen de los ultrasonidos ginecológico abdominal y transvaginal que confirman el diagnóstico de embarazo ectópico cervical.
La etiología es desconocida, tiene como factores de riesgo o predisponentes: miomatosis uterina, multiparidad, anomalías anatómicas uterinas, sinequias uterinas o síndrome de Asherman, antecedente de raspados o legrados uterinos, dispositivos intrauterinos, abortos inducidos, uso de técnicas de reproducción asistida (fertilización in vitro y transferencia de embriones), exposición previa in útero al dietilestilbestrol, y otros procedimientos que dañan el tejido endometrial, como la incisión de cesárea.1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11
La duración del embarazo depende del sitio de implantación del embrión: cuanto más alto se implante en el canal cervical más capacidad tendrá para crecer y producir hemorragia, agregado a esto también la falta de respuesta del cérvix a los uterotónicos por la existencia de solo entre 10 % y 15 % de fibras musculares lisas a ese nivel.
La hemorragia transvaginal se manifiesta de leve a grave.1,3,4,8,9,10,11) En la literatura se reporta un caso resuelto mediante legrado terapéutico instrumentado y sin presentar complicaciones.8 También se abordan otros tipos de tratamientos conservadores como: cerclaje cervical posterior a la realización del curetaje para el control de la hemorragia, methotrexate por vía sistémica, intraamniótica o intrasacular, aplicación de prostaglandinas, resección histeroscópica, ligadura de la arterias uterinas o hipogástricas, embolizaciones uterinas y taponamiento intracervical con una sonda Foley después del legrado intracervical.7,8,9,10,11)
No obstante, se plantea en la literatura, que es una decisión difícil para el ginecobstetra determinar cuándo intentar un abordaje conservador.1,2,3,4 Con este argumento, algunos autores han propuesto que los casos de embarazo ectópico cervical con concentraciones de gonadotropina coriónica mayor de 10 000 mUI/mL, edad gestacional mayor a 9 semanas, actividad cardíaca embrionaria y longitud céfalo-caudal mayor a 10 mm, tienen mayor riesgo de falla al tratamiento conservador.1,4,5,6,7
Como conclusión es válido comentar que, en la paciente reportada, se constata la existencia de los criterios clínicos y ultrasonográficos para confirmar el diagnóstico de embarazo ectópico cervical. Referente al criterio histopatológico debe aclararse que corresponden cuando en el pasado la única opción descrita de tratamiento era la histerectomía. La paciente presentada tenía una edad gestacional de 6 semanas, que favoreció el tratamiento conservador diagnosticado tempranamente por técnicas ultrasonográficas.
