Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto"

Actualización de la antibioticoprofilaxis en Cirugía y Ortopedia

Dr. Vladimir Calzadilla Moreira,1 Dr. Ibrilio Castillo García,1 Dr. Ernesto González Martínez,1 Dr. Rafael Nodarse Hernández,2 Dr. Remberto Martínez Crespo3 y Dra. Midsay B. López Leyte4

Resumen

Se hizo una revisión bibliográfica de la profilaxis antibiótica en Cirugía y Ortopedia, sus bases fisiológicas, los principios en que se basan sus indicaciones, ventajas, errores más comunes, modo de utilización y selección del fármaco a utilizar en el momento actual. Se hacen recomendaciones para su utilización correcta de acuerdo con los gérmenes más frecuentes con el objetivo de minimizar los efectos adversos y costos de tratamiento. Se evidencia el hecho de que disminuir o evitar la infección de las heridas quirúrgicas, le confieren al método singular importancia en la cirugía moderna, por lo que es imprescindible su empleo sistemático.

DeCS: PROFILAXIS ANTIBIOTICA/utilización; INFECCION DE HERIDA OPERATORIA/quimioterapia; ORTOPEDIA/cirugía; ORTOPEDIA/quimioterapia

Los antimicrobianos son costosos y no deben utilizarse innecesariamente. En el mundo una de las principales causas del consumo exagerado de antibióticos, es su utilización profiláctica, y de estos, un alto porcentaje son usados de manera incorrecta. Por consiguiente, si el uso excesivo e innecesario, resulta peligroso por los problemas de creación de resistencia, toxicidad, sobreinfecciones y el incremento del costo del tratamiento, se considera coherente analizar si la profilaxis es real y útil.1,2
Constituye un capítulo polémico. No existe ningún antibiótico, ni ninguna combinación que sea efectiva contra todos los microorganismos.3 Se ha aplicado profilaxis en las situaciones siguientes:2-4

• Para evitar la adquisición de microorganismos a los que el individuo ha estado expuesto con seguridad, ejemplo, Plasmodium.
• Para impedir el acceso a áreas estériles, de gérmenes de la flora normal en otras zonas, ejemplo urosepsis por bacterias vaginales.
• Para disminuir la gravedad de procesos agudos en pacientes crónicos, ejemplo, agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva.
• Para evitar las infecciones en pacientes de alto riesgo.
• Para impedir recaídas de infecciones graves que el paciente ha tenido, ejemplo, endocarditis bacteriana.
• Para impedir la aparición de infecciones posquirúrgicas
  

Esto no significa que esté indicado en cualquiera de las situaciones que se aproximen a las señaladas. El uso de antibióticos debe reservarse para las infecciones específicas. En la práctica hay eventos clínicos o quirúrgicos que requieren profilaxis.2,5 Motivados por lo controvertido del tema, la desmedida utilización de antimicrobianos, sin tener en cuenta sus efectos adversos y el mapa microbiológico de cada área, así como la necesidad de minimizar los costos de tratamiento, se revisó la opinión especializada sobre el tema en Cirugía y Ortopedia.

Profilaxis antibiótica en procederes quirúrgicos

Es una costumbre extendida la administración de antibióticos alrededor de una cirugía, a veces durante varios días, con vistas a prevenir la infección de la herida quirúrgica. Este evento como se conoce depende de 2 factores fundamentales, uno endógeno, dado por las características particulares del órgano blanco, las enfermedades previas del paciente y las peculiaridades propias del proceder, y el factor exógeno, que incluye aquellos elementos externos que se relacionan con la operación, como son la asepsia ambiental, corporal e instrumental.2,6,7 La baja temperatura durante la cirugía, aparece como un factor importante en la prevención de la infección.5 En cirugía, diversos estudios han mostrado la efectividad de la profilaxis antibiótica.1-10 Su uso tiene el objetivo de impedir que la flora bacteriana endógena y exógena provoquen infección al multiplicarse los microorganismos en el área quirúrgica.

Momento de comienzo

Antes se hablaba de profilaxis cuando se aplicaban antibióticos durante o inmediatamente después del acto quirúrgico. Hoy día se conoce que el período de riesgo, o tiempo de mayor vulnerabilidad para la adquisición de una infección, es alrededor de 4 h, lo que puede variar por la influencia del proceder realizado y los factores de riesgo.7 Durante las 2 primeras horas, los mecanismos de defensa tratan de disminuir la cantidad de gérmenes, en las siguientes 4 h el número de bacterias es inconstante. Estas primeras 6 h se conocen como el período dorado, después de las cuales las bacterias se multiplican exponencialmente. La profilaxis preoperatoria aumenta dicho período dorado.6,8,11,12

Es necesario conseguir niveles hísticos, apropiados en el momento en que ocurre la contaminación microbiana, lo que sucede desde el momento de la incisión, aquí comienza el período crítico, es decir, la fase de respuesta inflamatoria.13 Es ideal la administración entre 15 y 60 min antes de la operación y en caso de urgencia inmediata puede realizarse durante la inducción anestésica;7,11 no el día antes, que significa pérdida de tiempo y dinero, añade riesgo de sensibilidad, resistencia y disminuye la eficacia; no luego de la operación, pues ya ocurrió contaminación y colonización.13

En 1961, Burke demostró que la administración de antibióticos antes de la inoculación, era efectiva y que los retrasos en la administración se asocian con un aumento significativo de la infección.13 Esto ha sido corroborado más tarde por diferentes autores. Classen y otros demostraron en un estudio de 28 472 pacientes, que la administración 2 h o más antes del proceder o poco después de la incisión no reduce el riesgo de infección.14

Duración del tratamiento profiláctico

Es aún polémico el tiempo de administración del antibiótico. Se han utilizado múltiples esquemas:

- Muy corto: dosis única antes de comenzar la operación.
- Corto: se extiende por 24 h.
- Largo: hasta 72 h.

Existe el consenso de que la profilaxis debe ser utilizada por el tiempo más corto posible.7 Poco se gana prolongando el tratamiento por más de 24 h luego de la intervención, lo cual es el error más común, pueden producirse efectos adversos o sobreinfecciones por gérmenes resistentes, al alterar la flora normal. La única excepción es cuando se dejan cuerpos extraños, como son los catéteres torácicos, donde se continúa hasta que son retirados.2,8,14,15 Muchas veces la superinfección es el resultado de que el paciente llegó a la cirugía con tratamiento antimicrobiano por alguna lesión infecciosa.

Bergamini y Polk16 consideran que una concentración del antibiótico por debajo de la concentración inhibitoria mínima tiene un efecto beneficioso. No está definido o se desconoce el número de dosis para lograr una cobertura óptima, probablemente la dosis única es tan efectiva como las dosis múltiples y en la práctica es lo más común.5,7,15

El análisis de algunas series publicadas indica que la duración de la profilaxis depende del riesgo de contaminación operatoria, según la clasificación de las operaciones del National Research Council, EE.UU., mundialmente aceptada.17

• Limpias: cuando el tejido no está inflamado. Correcta técnica de asepsia y antisepsia. No hay trauma previo. La operación no es traumática. No hay afectación del tracto respiratorio, digestivo ni genitourinario. La operación dura menos de 3 h.
• Limpia contaminada: se abre una cavidad que contiene microorganismos, pero no hay vertido significativo. Intervenciones traumáticas. Hay afectación del tracto respiratorio, genitourinario o digestivo (excepto intestino grueso). La operación dura más de 3 h).
• Contaminada: inflamación aguda sin pus. Cuando al abrir una víscera se derrama su contenido. Herida traumática de menos de 4 h de evolución. Groseras violaciones de la asepsia y la antisepsia. Cirugía anorrectal.
• Sucia: cuando hay pus. Está perforada una víscera. Herida traumática de más de 4 h de evolución.
  
  

Se considera que el porcentaje de sepsis es menor del 5 % para las operaciones consideradas limpias, alrededor del 10 % en las limpias contaminadas, cerca del 20 % en las contaminadas y del 30 al 70 % en las sucias. Por ello se justifica la profilaxis perioperatoria en aquellos procederes en los que el riesgo de infección sea superior al 5 %.5,7,18 En cirugía limpia no está justificada, salvo excepciones como la cirugía vascular y ortopédica, pacientes inmunosuprimidos (SIDA), con afecciones endocrinas (diabetes), desnutridos, anémicos, enfermedades autoinmunes (artritis reumatoidea), politraumatizados o que presenten infecciones a distancia. En las operaciones ortopédicas y vasculares se justifica, ya que por un lado se elevan las posibilidades de sepsis por la instrumentación y por otro la infección tiene consecuencias desastrosas.7,11 Cuando se utiliza la profilaxis en estos casos, y en todas las limpias contaminadas y contaminadas, se suministra una dosis en el preoperatorio inmediato, puede repetirse, si la operación se prolonga con un intervalo de 3 h o si duplica la vida media del antibiótico utilizado, así como si hay pérdidas sanguíneas importantes (más de 1 000 mL), se pueda aplicar otra dosis en el momento del cierre de la piel. La aplicación del fármaco debe circunscribirse al período perioperatorio, y no prolongarse más allá de 24-48 h.10 Por ello es preferible hablar de dosis y no de tiempo de tratamiento. La cobertura debe durar desde el momento de la incisión y hasta las 3 ó 4 h siguientes.1,18

En las sucias, los gérmenes ya se encuentran en el campo operatorio al intervenir, y por ende no puede hablarse estrictamente de profilaxis, sino de tratamiento empírico, el que habitualmente se extiende entre 5 y 10 días.2,8,10 Para la fundación AO/Asif no se admite la profilaxis en forma generalizada, deben existir razones especiales (reoperaciones en zonas de dudosa asepsia, poco tiempo después de la primera, osteosíntesis difíciles o de larga duración), generalmente comienzan el tratamiento 24 a 48 h antes, cuando ha existido o es activa una infección en la extremidad.19

Para las lesiones traumáticas abiertas está bien establecido que la administración de antibióticos debe comenzar lo más pronto posible en la sala de recepción, estas lesiones se consideran contaminadas o sucias y por tanto no se incluyen en la profilaxis, pero requieren de un tratamiento agresivo por su potencial devastador.20

Vía de administración

Se prefiere la vía endovenosa pues alcanza más rápido una concentración elevada en sangre y tejidos. Se emplea la vía intramuscular en algunos casos y con algunos antibióticos. La oral se utiliza en el caso de la preparación del colon. La vía local de administración se emplea en heridas muy contaminadas o directamente en cavidades sépticas, aunque su eficacia es aún polémica.7,21

Selección del fármaco

Es otro aspecto debatido. Es necesario conocer los microorganismos causales más frecuentes, tomando en cuenta los estudios bacterianos previos.1 Deben considerarse varias características del fármaco, como son su espectro antimicrobiano, absorción, concentración, su vida media, la que debe ser prolongada para dosis única o utilizar varias dosis si es corta; baja toxicidad y costo. Debe tener probada eficacia clínica y acción bactericida y no ser inductora de resistencia, así como alta capacidad de penetración.11 La vida media y la accesibilidad hística son las características farmacocinéticas más interesantes a la hora de elegir, lo que condiciona también su pauta de administración.15 No es necesario que sea eficaz contra todos los posibles gérmenes, ya que el objetivo no es eliminar a todas las bacterias, sino reducirlas a un nivel en que los mecanismos de defensa puedan destruirlas sin producir supuración. En la mayoría de la situaciones quirúrgicas estos patógenos están bien establecidos.4

Generalmetne proceden de la flora endógena.1 El estafilococo coagulasa positiva (Staphylococcus aureus) y los estafilococos coagulasa negativa (80 % de los cuales pertenecen a la especie Staphylococcus epidermidis) son responsables de la mayoría de las infecciones operatorias.21,22 Muchas de estas cepas presentaban elevada resistencia a los antibióticos comúnmente usados.23

Las cefalosporinas constituyen hoy las drogas de elección, por sus carácterísticas.24-26 Las de primera generación son preferidas por la mayoría de los cirujanos. La cefazolina con una vida media larga, permite una mayor flexibilidad a la hora de la administración, puede hacerse hasta una hora y media antes de la incisión o en el momento de la inducción anestésica.15 Comparadas con los resultados obtenidos con las de segunda generación, no hay pruebas de que produzcan índices mayores de infección.27 Hay reportes de buenos resultados utilizando las de tercera generación, sobre todo ceftriaxona (Rocephin) con dosis única de 2 g. 5,18,28 No obstante, no ofrecen mejores resultados, a pesar de su gran difusión y prolongado período de acción.25 También se han utilizado penicilina resistentes a las penicilinasas, gentamicina y la vancomicina, fundamentalmente en pacientes alérgicos a los betalactámicos.5

Se ha visto que con el uso de cefalosporinas, que previenen básicamente las infecciones por aeróbios, tampoco ocurren infecciones por anaeróbios. La explicación es que normalmente los anaerobios coexisten con los aerobios, porque estos últimos consumen el oxígeno, si un antibiótico destruye los aerobios, el oxígeno no es consumido y elimina también a los anerobios.

El costo también limita el uso de antibióticos, aproximadamente la mitad del gasto total se deriva la profilaxis quirúrgica; sin embargo, en pacientes con evidente riesgo de infección de la herida quirúrgica, su administración puede disminuir los índices de infección.

El costo en estos casos es mínimo, en comparación con el costo de una infección posoperatoria con prolongado internamiento y riesgo de adquirir una infección intrahospitalaria.15,27,29,30

En cirugía ortopédica se recomienda la profilaxis perioperatoria, cuando se coloque una prótesis articular, se efectúe una osteosíntesis, en tumores o se utilice cemento óseo y en toda cirugía con gran exposición, como la espinal. La sepsis posoperatoria puede poner en peligro la unión de las fracturas, la estabilidad articular, incrementa el dolor o lo cronifica y eventualmente es causa de amputaciones; la profilaxis ha demostrado reducir estos riesgos. Luego se acepta en la mayoría de las operaciones ortopédicas por ser laboriosas, prolongadas o impliquen movilización o destrucción hística.12,17,30,31

También se reportan beneficios en cirugía reconstructiva, la transplantología y la cirugía pediátrica.12,31 Sobre su uso en neurocirugía existen pocas referencias, pero su indicación es posible y teóricamente favorable. En la cirugía torácica no cardíaca, se ha referido su beneficio por diferentes autores.11,15 En la cirugía cardiovascular, se ha hecho común su empleo, sobre todo en la de válvulas e implantes de prótesis, así como para todo procedimiento vascular periférico.5 En la cirugía abdominal se ha demostrado la utilidad del proceder, fundamentalmente en aquellos pacientes con mayor riesgo, como son intervenciones por sangramiento, perforaciones, obstrucciones, úlceras o tumores. En las resecciones electivas del colon y recto es muy necesario y se justifica, por la enorme concentración bacteriana. Hoy el modo de realizar la limpieza mecánica del intestino varía de un hospital a otro. En la apendicectomía, se debe indicar en todos los casos y como en el colon, la mayoría de los autores recomiendan antibióticos contra bacilos gramnegativos aerobios y anaerobios.1,12,17,21,31 En ginecoobstetricia un antimicrobiano apropiado para la esfera genital femenina disminuye la morbilidad posoperatoria.5,21

Normas para el éxito de la profilaxis antibiótica

• Se utiliza cuando hay riesgo importante de infección.
• Debe ser segura (baja toxicidad), bactericida, económica y efectiva contra los organismos más comunes.
• Las bacterias introducidas durante la operación, deben encontrar una concentración adecuada del fármaco utilizado.
• Debe extenderse por el menor tiempo posible y más inmediato al comienzo de la intervención.
• No debe desarrollar en los cirujanos un falso sentido de seguridad, no sustituye las medidas de asepsia y antisepsia, así como una preparación correcta del quirófano y una técnica quirúrgica meticulosa, además de los cuidados preoperatorios y posoperatorios,
• Cada área del hospital tendrá su protocolo propio, de acuerdo con el mapa microbiológico.
• El no uso de la profilaxis los antimicrobianos más potentes, útiles en una infección; son de elección a razón de la relación costo/beneficio, las cefalosporinas de primera generación.
• El antibiótico utilizado no debe emplearse en el tratamiento de infecciones establecidas.
• Los médicos anestesiólogos deberán incluir en su medicación habitual la antibióticoprofilaxis.
• Obviar la profilaxis perioperatoria debe agregarse a la lista de factores de riesgo que facilitan la infección, por lo tanto, está indicado en aquellos casos que por su porcentaje elevado de sepsis o las condiciones particulares de la técnica o del enfermo lo requieran. Su empleo adecuado contribuye a la disminución de los gastos de los procederes quirúrgicos y los costos hospitalarios. Se recomienda establecer protocolos de investigaciones prospectivas con variables independientes controladas, sobre el uso profiláctico de antibióticos en las intervenciones quirúrgicas.

Abstract

A bibliographic review of the antibiotic prophylaxis in Surgery and Orthopedics was made. Its physiological basis, the principles on which its indications are based, advantages, most common errors, mode of use and selection of the drug to be administered at present were also included. Recommendations were made for its correct utilization according to the most frequent germs aimed at minimizing the adverse effects and treatment costs. It is proved that reducing or preventing the infection of the surgical wounds gives a peculiar importance to the method in modern surgery and that's why its systematic use is indispensable.

Subject headings: ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS/utilization; SURGICAL WOUND INFECTION/drug therapy; ORTHOPEDICS/surgery, ORTHOPEDICS/drug therapy

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Recibido: 5 de junio del 2002. Aprobado: 15 de julio del 2002.

Dr. Vladimir Calzadilla Moreira. Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP11700, Ciudad de La Habana. Cuba.

1 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
2 Especialista de II Grado en Microbiología. Profesor Asistente. Investigador Auxiliar.
3 Master en Infectología. Especialista de I Grado en Medicina Interna.
4 Residente de 4to. Año en Farmacología Clínica.